课件：妊娠合并心脏疾病.ppt

妊娠合并心脏疾病 妊娠期糖尿病,复旦大学附属妇产科医院 陈 行,妊娠合并心脏疾病,妊娠期心血管系统变化,血容量 血流动力学 仰卧位低血压综合征,心脏负担加重的关键时期,孕3234周 分娩期 产褥期（产后3日内）,妊娠合并心脏病的种类,先天性心脏病 风湿性心脏病 妊娠期高血压疾病性心脏病 围生期心脏病 贫血性心脏病 心肌炎,对胎儿影响,遗传 不良妊娠结局，围产儿死亡率增加 药物潜在影响,诊断,心脏病的症状、体征 心悸、气短；胸闷、胸痛、咯血；端坐呼吸，劳力性呼吸困难；发绀，颈静脉怒张；心脏（舒张期）杂音；心电图异常；胸片、心超。 心功能分级,并发症,心力衰竭 轻微活动后出现胸闷、心悸、气短 休息时心率超过110次/分，呼吸超过20次/分 夜间胸闷坐起呼吸 肺底部少量持续性湿啰音,并发症,亚急性感染性心内膜炎 缺氧和发绀 静脉栓塞和肺栓塞,防治,孕前咨询 可以妊娠：心脏病变较轻，心功能级，无心衰或其它并发症 不宜妊娠：心脏病变较重，心功能级，有心衰或并发症，年龄35岁以上病程长者,防治妊娠期,能否继续妊娠 产前检查 休息，饮食，体重控制，诱因预防，心脏功能检查 治疗心衰：药物；终止妊娠,防治分娩期,经阴道分娩 剖宫产,防治产褥期,24小时72小时内密切监护 哺乳 预防并发症,妊娠期糖尿病 gestational diabetes mellitus, GDM,Diabetes Mellitus,Type 1 Diabetes - cells that produce insulin are destroyed - results in insulin dependence - commonly detected before 30,Type 2 Diabetes - blood glucose levels rise due to 1) Lack of insulin production 2) Insufficient insulin action (resistant cells) - commonly detected after 40 - effects 90% - eventually leads to -cell failure (resulting in insulin dependence),Gestational Diabetes 3-5% of pregnant women in the US develop gestational diabetes,妊娠期糖代谢的特点,空腹血糖降低，易发生低血糖及酮症酸中毒 原因： 胎儿获取葡萄糖能力 肾血流及肾小球滤过率增加，肾小管的糖再吸收率有限 糖利用增加 对抗胰岛素的因素增加：雌激素、胎盘生乳素、孕酮、皮质醇、胎盘胰岛素酶 胰岛素敏感性下降,妊娠对糖尿病的影响,原有糖尿病加重，隐形转为显性 胰岛素调整,糖尿病对妊娠的影响：孕妇,胚胎发育异常，流产 妊娠期高血压疾病 感染 羊水过多 巨大儿 酮症酸中毒 再次妊娠复发，远期发生2型糖尿病，心血管系统疾病,糖尿病对妊娠的影响：胎儿,巨大儿 胎儿生长受限 流产、早产 胎儿畸形,2019/8/20,23,可编辑,糖尿病对妊娠的影响：新生儿,新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿低血糖,诊断,病史 临床表现 实验室检查 尿糖 空腹血糖 糖筛查 OGTT 糖尿病分期,妊娠期糖尿病的诊断,血糖测定： 妊娠期两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者可诊断为糖尿病 糖筛选： 糖筛选试验宜在妊娠2428周进行，有症状可在孕早期进行。50g葡萄糖溶于200ml水中，5 分钟服完，1 小时后抽静脉血测血糖值，若7.8mmol/L为50糖筛查阳性，应进一步行葡萄糖耐量试验(OGTT) OGTT： 指空腹12小时后，测空腹血糖后，口服葡萄糖75g ,测1小时、2小时、3小时共4个点的血糖，正常值为5.6、10.3、8.6、6.7mmol/L。有两项或两项以上超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅一项异常，诊断为糖耐量试验异常,妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准,空腹血糖控制在3.35.6mmol/L 餐前30min：3.35.8mmol/L 餐后2h：4.46.7mmol/L 夜间：4.46.7 mmol/L 尿酮体（）,处理：可否妊娠？,糖尿病严重程度（分级） 器质性病变轻，血糖控制良好 严格控制血糖,处理：糖代谢,血糖标准 饮食控制 胰岛素治疗,处理：糖尿病孕妇的管理,产前检查 孕期母儿监护 分娩时机的选择 分娩方式的选择,处理：分娩期,适当饮食，监测血糖，调整胰岛素 阴道分娩 剖宫产 产后处理 新生儿处理,妊娠期糖尿病的进展,诊断标准 孕期营养门诊 理想血糖控制目标 母体、新生儿远期影响：肥胖，糖耐量异常，代谢性疾病，CVD,HAPO研究,Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study NIH支持，2000.72006.4 目的：探讨孕妇不同血糖水平对妊娠结局的影响,HAPO的结论,母体75gOGTT（空腹、1小时、2小时）血糖水平与出生体重、脐血C肽水平及不良妊娠结局持续线性相关，且无明确拐点。 证实了Pedersen假说：母体高血糖影响胎儿的生长模式（高胰岛素血症）,关于妊娠期高血糖诊断与分型的指导意见 （2010年3月）,国际糖尿病与妊娠研究组 The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups，IADPSG,Diabetes Care. 2010;33:676-682,IADPSG妊娠高血糖的相关建议,基于HAPO研究的结果 国际糖尿病与妊娠研究组（IADPSG） 建议75gOGTT的阈值为5.1，10.0，8.5,75g OGTT的新标准,孕期高血糖的分类与诊断（2011版）,强调在妊娠期间尽早确诊显性糖尿病： 所有妇女初次产检查空腹血糖FPG（妊娠前确诊为糖尿病者除外） 高危孕妇： FPG7.0mmol/L 显性糖尿病：治疗与随访同孕前糖尿病 5.1mmol/LFPG7.0mmol/L 妊娠期糖尿病 FPG5.1mmol/ L 正常，孕24-28周口服75g糖耐量试验 低危孕妇：24-28周 50g糖筛查 =7.8mmol/L 75g糖耐量试验 IADPSG（The International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups ) 75g OGTT诊断标准（孕24-32周） 空腹血糖（FPG） 5.1mmol/L （空腹血糖诊断界值同初次产检） 1小时血糖（1hPG） 10.0mmol/L 2小时血糖（2hPG） 8.5mmol/L,孕期高血糖的分类与诊断（2011）,1）三点中任意一点血糖值达到或超过以上界值即诊断为妊娠糖尿病，服糖后3h血糖不参与诊断，无IGT诊断 2）对所有孕妇进行糖尿病高危因素评估，如果存在高危因素，应直接行OGTT。 高危因素标准如下：严重肥胖、GDM病史或大于胎龄儿分娩史、存在尿糖、确认为多囊卵巢综合征以及2型糖尿病家族史、羊水过多、体重增长过快、本孕胎儿过大、反复阴道感染 3）如糖筛查正常，产检发现高危因素，于32-34周再次行75g OGTT。,IADPSG推荐的筛查流程,GDM孕期筛查参考流程,孕期首诊,显性糖尿病,高危孕妇,低危孕妇,75gOGTT,DM/GDM,2428周,高危因素： 肥胖 糖尿病家族史 PCOS 既往GDM史 既往不良孕产史： 巨大儿、不明原因反复流产、死胎、畸形儿史、足月新生儿RDS史等,+,+,_,50g糖筛查,除外GDM,+,_,_,（2008年中华妇产科杂志）,2428周,