课件：肾性贫血.ppt

肾性贫血,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,各种慢性肾脏疾病的晚期都会出现肾功能损害, 贫血的发生及严重程度与肾小球滤过率（GFR）水平相关, 大约在GFR小于60mL/min/1.73m2 时贫血的发生率升高 贫血的严重性与肾衰的程度和持续时间有关,图 1 .不同GFR水平下的贫血发生率，来自加拿大多中心纵列 研究的446名患者的资料。所有的病人均于1994年到1997年由 肾脏病专家诊治，并均未接受EPO治疗，也未行动静脉造瘘术,贫血是慢性肾衰竭的重要并发症,贫血影响病人的预后及生存质量 导致心脏扩大、心室肥厚、心绞痛、心力衰竭 脑供血不全、认知功能下降 免疫功能损伤,内容,肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用,慢性肾衰竭病人贫血的原因,红细胞生成减少 促红细胞生成素（EPO）产生减少 铁缺乏 红细胞生成抑制因子 其它造血原料的缺乏 甲状旁腺功能亢进 铝中毒 红细胞破坏增加 红细胞生存期缩短(正常1/3) 溶血 出血 慢性失血:透析/生化检测(14升/y） 胃肠道失血,内容,肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用,存在慢性肾功能不全（Scr 2mg/dl) 出现下述情况之一： 绝经期前女性及青春期前病人血红蛋白 11g/dl (Hct33% ) 绝经期后女性及成年男性病人血红蛋白 12g/dl (Hct37% ),开始进行肾性贫血检查的时机,评价贫血的指标,红细胞参数 网织红细胞计数 铁的参数 血清铁 总铁结合力 转铁蛋白饱和度 血清铁蛋白 大便潜血,评价贫血的指标,血红蛋白（ Hgb ） 红细胞压积（Hct） 血样在室温下贮存时Hgb的稳定性较Hct好 Hgb检测数值所受因素（如高血糖）较Hct少 Hgb检测的变异系数较Hct小,铁吸收,铁吸收: 十二指肠和空肠的上段 去铁铁蛋白（apoferritin): 肠粘膜细胞内,结合铁离子,阻止其入血 铁缺乏: 减少，铁吸收增加； 铁过剩: 增加，铁吸收减少,Fe3+-转铁蛋白+转铁蛋白受体 (幼稚红细胞表面) 胞饮 Fe2+ X 转铁蛋白-R 线粒体内 Fe2+-原卟啉-珠蛋白=血红蛋白 转铁蛋白+转铁蛋白受体,铁转运,体内铁贮存,单核-巨噬细胞系统: 铁蛋白+含铁血黄素(不溶于水,不能用) 部分变性/分解,血清铁蛋白,体内的铁贮备(肝脏、脾脏和骨髓内网状内皮系统)铁含量 SF对缺铁诊断的特异性和敏感性均不高 急性期反应蛋白: 急慢性炎症、肿瘤和肝脏疾病升高 SF500ng/ml与感染有关。,转铁蛋白饱和度,TSAT:造血时体内铁的利用度 TSAT100ng/ml，提示功能性缺铁(functional iron deficiency)。,缺铁的原因: 失血 功能性缺铁 网状内皮阻滞（reticuloendothelial blockade) 吸收减少,功能性缺铁,铁蛋白正常或升高（铁贮备正常） TSAT10% 严重时MCV或MCHC下降 EPO治疗无效 静脉铁剂治疗疗效显著？,网状内皮阻滞,慢性炎症: 网状内皮系统增生，网状内皮细胞合成乳铁蛋白（ lactoferrin ）迅速增加，乳铁蛋白与铁离子强的结合力，与转铁蛋白竞争铁离子铁的摄取增加，铁的释放减少。 其特点: 血清铁蛋白(SF)迅速升高 转铁蛋白饱和度(TSAT)下降,功能性缺铁与网状内皮阻滞比较,功能性缺铁 1）EPO治疗:SF下降 2）静脉铁升高Hbg/Hct 3）血CRP正常,网状内皮阻滞 1）在EPO治疗:SF迅速升高， 转铁蛋白饱度下降 2）静脉铁效果相对较差 3）血CRP升高。,否 Scr2mg/dl? 随访 是 Hgb 12. 0g/dl（男性及绝经后女性） Hgb 11.0g/dl（青春前期或绝经前女性） 是 化验RBC参数、铁参数、网织RBC、便潜血 正常？ 否 铁缺乏？ 否 血液学检查 是 是 EPO治疗 铁剂治疗 贫血纠正，定期随访 贫血未纠正,肾性贫血诊治流程,内容,肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用,慢性肾衰竭病人普遍存在铁缺乏,慢性肾脏病贫血病人中的25%-37.5%存在铁缺乏，经补铁治疗后，至少能暂时改善或纠正贫血 有资料表明，接受rHu-EPO治疗而未输血的血透病人几乎都存在铁缺乏,CKD病人什麽情况下需要接受铁剂治疗,慢性肾功能不全 贫血 有无铁缺乏？ 血清铁蛋白（SF）(证据）：反映体内储存铁的较敏感指标 转铁蛋白饱和度（TSAT）（证据）：血清铁与总铁结合力的比值, 反映生成红细胞可利用的铁,接受铁剂治疗的指征,绝对铁缺乏 SF100ng/ml， TSAT20% 功能性铁缺乏 rHuEPO治疗过程中，铁利用增加 SF100ng/ml，但TSAT相对低,NKF K/DOQI关于慢性肾脏病 贫血治疗的建议,慢性肾脏病病人应有足够的铁以达到并保持Hgb /Hct在11-12g/dl/33%-36% （证据） 为了达到并保持Hct/Hgb目标值，应补充足够的铁剂使转铁蛋白饱和度20%及血清铁蛋白水平100ng/ml（证据）,补铁治疗的方法,口服补铁 剂量（证据） 成人剂量：200mg 元素铁/d，分2-3次服用 小儿：2-3mg/kg/d 制剂 硫酸亚铁（含20%元素铁） 葡萄糖酸亚铁（含12%元素铁） 琥珀酸亚铁（含33%元素铁）,口服补铁注意事项 口服的铁剂在空腹或无其它药物时吸收最好（证据） 胃酸缺乏或应用H2阻滞剂减少铁的吸收,接受rHu-EPO治疗的慢性肾性贫血病人 予以静脉铁剂治疗的理由,大多数血液透析病人口服铁剂不能维持充分的铁储备，由此导致中度贫血，使得患病率和死亡率增加 使用静脉铁剂可以增加Hgb/Hct，从而改善慢性肾脏病病人的患病率和生存率 静脉使用铁剂对健康的益处超过它的副作用,美国NKF K/DOQI关于 慢性肾脏病贫血治疗的指南建议,血液透析病人试用口服铁剂治疗是可以的，（观点）但是很难保持转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml 和Hgb/Hct 在11-12g/dl /33%-36% 。（证据）多数血透患者需给予静脉铁剂治疗贫血（证据）,NKF K/DOQI关于 慢性性肾脏病贫血治疗的建议,血液透析病人如果转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白水平100ng/ml而Hgb/Hct11g/dl/33%， 以及那些需要相对较大量EPO才能保持Hgb /Hct在11-12g/dl /33%-36% 的病人，可以给予静脉输注铁剂观察，总量1g, 在至少8-10周完成。(观点),美国NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病贫血治疗的指南建议,常规使用小剂量静脉铁剂比口服铁剂能更好的预防铁缺乏和促进红细胞生成，特别是对于血液透析的病人,CKD、家庭血透 及腹透病人静脉铁剂的应用,慢性肾脏病的成人，家庭血透以及腹膜透析的病人口服铁剂如果不能保持足够的铁状况（证据）可以在使用静脉右旋糖苷铁25mg试验剂量而病人无不适反应后，予500-1000mg单剂量静脉注射，并在需要时重复使用。（观点）,2019/8/20,33,可编辑,应用rHu-EPO时补充铁剂的目的,改善红细胞的生成 而非使SF或TFS达到某一特定水平,静脉注射铁剂种类,右旋糖苷铁 葡萄糖酸铁 蔗糖酸铁,静脉使用铁方案,TFS50%及SF800ng/ml的病人，停用静脉铁剂3个月，准备再次使用静脉铁剂前应复查SF及TFS（观点） 当TSF50%和SF800ng/ml，可继续应用静脉铁剂，但剂量减少1/2-1/3（观点）,铁状况的监测频率,开始使用EPO治疗和为达到Hgb/Hct目标而增加EPO剂量时 接受静脉铁剂治疗的病人至少每三个月检查一次，直到Hgb / Hct达到目标（观点） 未接受静脉铁剂治疗的病人应每个月检测转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白（观点）,铁状况的监测频率,Hgb/Hct达到目标的病人, 应至少每三个月检测一次（观点） 慢性肾脏病未接受EPO治疗的病人，如果转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml，应每3-6个月检测一次铁状况 （观点）,静脉应用铁剂时铁参数 检测标本的采集时间,如果一次静脉铁剂的剂量1000 mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂2周后进行（证据） 如果一次静脉铁剂的剂量为200mg-500mg，血清铁参数的测定应该在停用铁剂至少7天后进行（观点） 如果每周剂量100mg-125mg, 不需要停用铁剂（证据）,铁过量,铁过量的定义 铁过量的危害 铁过量的预防和治疗,铁过量的定义,SF和TSAT增高到多少出现铁负荷过多尚不清楚 转铁蛋白存在于血浆和淋巴液中，通常TSAT50%，这种情况下没有游离的铁供微生物的细胞生长 J Trauma1 1996,41:356 输血引起的含铁血黄素沉积症病人TSAT80% Kidney Int 1986,36:1125 在TSAT50%没有观察到任何危险 透析病人SF在300-800ng/ml常见，没有证据表明在这个水平与铁介导的副作用有关,NKF K/DOQI 关于慢性肾脏病 贫血治疗的指南建议,TSAT50%和/或SF800ng/ml的病人应停用静脉铁剂3个月,铁过量的危害,有研究表明细菌感染的发生率增加与铁负荷过重相关 氧化应激增加 动脉粥样硬化危险 过多的铁沉积在脏器影响脏器功能,避免铁负荷过多,如果有血清铁蛋白或转铁蛋白饱和度水平暂时过高，可以通过暂停静脉铁剂避免铁的过度负荷 如果有铁负荷过多，可以通过增加促红细胞生成素的剂量和常规的放血治疗减少铁含量,内容,肾性贫血的原因 何时开始贫血的检查及检查指南 贫血的评价指标 铁剂治疗 rHu-EPO的临床应用,EPO生成部位,肾脏：80-90%； 肝脏：10-20%，严重缺氧时，30-40%； 其他：骨髓某些巨噬细胞、脾、肺、脑、 睾丸极少； 胎儿及数周婴儿：主要为肝脏,EPO的靶细胞及受体,靶细胞：BFU-E（burst-forming units-E） CFU-E（colony-forming units-E） 原红细胞,EPO的生理功能及其机制,促进红系祖细胞分化与增殖； 抑制CFU-E凋亡；,EPO生成的调控,正常血清浓度：6-32mU/ml; 缺氧是影响EPO生成的主要因素之一 氧分压、Hb携氧能力、Hb浓度 氧感受器：血红素蛋白 其他：某些激素、细胞因子、cAMP、 转录激活蛋白等。,何时应开始促红素治疗？,成年男性及闭经后女性： Hb12g/dl，HCT37% 闭经前女性： Hb11g/dl，HCT33%,初始用药剂量,初始剂量：50-150 u/kg/w，每周分2-3次； 皮下注射：80120 u/kg/w 静脉注射：120-180 u/kg/w,用药途径,皮下注射或静脉注射 皮下注射优于静脉注射，剂量可减少1/3 透析前和腹透患者应皮下用药 血透者可皮下或静脉用药 偶可腹腔内用药,EPO的半衰期,静脉注射：9.33.2小时 6.21.8小时 皮下注射： 812小时达高峰， 持续12-16小时。,观察指标,网织红细胞、红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积 初期每2周化验一次，稳定后每4-6周复查一次 Hb每月增加1-2g/dl为宜,剂量调整,2-4周Hb增加不足0.7g/dl (Hct2.5g/dl (Hct8%)或已达目标值时， 每周减量25-50%； 最大剂量：300 u/kg/w,EPO治疗的目标值,Hb 1112 g/dl，Hct 3336 % 糖尿病、心血管疾病患者为11-12 g/dl,促红素疗效不佳的原因(一),铁缺乏 感染或炎症 甲状旁腺功能亢进或纤维性骨炎 慢性失血 铝中毒，225g/ml 维生素缺乏,促红素疗效不佳的原因(二),营养不良 溶血 透析不充分 药物（ACEI或受体拮抗剂） 恶性肿瘤,促红素治疗的不良反应,高血压，2030% 注射部