课件：水电解质酸碱平衡2015.ppt

2019/8/20,1,水、电解质与酸碱平衡,重症医学科二病区 2015-2-11,2019/8/20,2,体液分布 体液代谢的失调 高渗性脱水 酸碱平衡失调 血气分析的快速判定,2019/8/20,3,体液含量及分布,60%,细胞内液40%,细胞外液20%,血浆5%,组织间液15%,成人体液含量占,2019/8/20,4,细 15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血 5% 液,第三间隙液,40% K+ HPO42-,2019/8/20,5,水在不同年龄人中所占比例不同,2019/8/20,6,男性比女性体液总量约高5%,2019/8/20,7,水，永远是谈论生命时离不开的话题,2019/8/20,8,入,出,饮水 1200ml/天,食物水 1000ml/天,Na+,代谢水 300ml,呼吸蒸发 350ml/天,皮肤 蒸发 500ml/天 Na+,粪便 排出 150ml/天,尿 1500 ml/天 Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2019/8/20,9,水钠代谢的调节：,机体水分 钠含量,抗利尿激素 （ADH） ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,容量感受器 压力感受器,促进肾远 曲小管和集 合管对水的 重吸收,引起渴感,抑制 醛固酮分泌,2019/8/20,10,水钠代谢的调节：,机体水分,醛固酮 ,血浆（晶体） 渗透压,循环血量 血压,肾牵张感受器,抑制 ADH分泌,肾素分泌,血浆K+Na+ ,促进肾 远曲小管对 Na+的重吸收， 常伴Cl-和水的 重吸收，促进 K+、H+的 排出,2019/8/20,11,体液的渗透压 (Osmotic pressure of body fluid),280310 mmol/L (mOsm/L),血浆渗透压,2019/8/20,12,水、钠代谢失常,水、钠代谢失常是相伴发生的，单纯性水（或钠）增多 或减少极为少见。 钠盐果真很重要？,2019/8/20,13,以下内容重点注意水与钠的关系,水过多 （稀释性低钠血症） 失水 （血浆胶体渗透压 （细胞内水、钠缺失， 毛细血管静脉压） 细胞外液容量减少）,高渗性失水（浓缩性高钠血症） 低渗性失水（缺钠性低钠血症） 等渗性失水,水钠代谢失常,较少见的：潴钠性高钠血症 转移性和特发性低钠血症,2019/8/20,14,（一）高渗性失水（浓缩性高钠血症）,进水不足 失水过多,补给水或低渗溶液,H2O丢失钠丢失 细胞外液呈高渗,原因,概念,治疗,2019/8/20,15,高渗性失水的临床表现,轻度失水(体重的2-3%)： 口发渴 尿量少 饮水多 中度失水(体重的4-6%)： 口渴重 咽下难 心率快 皮肤干 重度失水(体重的7%以上)：躁谵幻 脱水热 可昏迷 休克现 肾衰竭,2019/8/20,16,高渗性失水临床表现的解释,血 浆,组 织 间 液,细胞 内液,2019/8/20,17,高渗性失水的诊断 病史： 临床表现： 实验室检查：1，尿钠升高 2，尿比重升高 3，RBC，HB，Ht升高 4，血清钠升高 145 mmol/L 5，血浆渗透压310 mOsm/L,2019/8/20,18,5.治则： 1）防治原发病； 2）补水为主，补钠为辅，补液以5%10%葡萄糖为主，适量补Na+ (先糖后盐)。,高渗性脱水,适当补K+,2019/8/20,19,酸碱平衡失调,2019/8/20,20,酸碱平衡的调节,体液缓冲系统,肺,肾,离子交换,2019/8/20,21,血液缓冲: 化学缓冲系统（缓冲酸缓冲碱）,H2CO3 (1),pH ,Hb-,HHb,HbO2-,HHbO2,碳酸氢盐 ； 磷酸盐；血浆蛋白；血红蛋白,酸碱调节,2019/8/20,22,肺缓冲,酸碱调节,通过剌激呼吸中枢调节,2019/8/20,23,肾调节,排酸保碱,途径,HCO3的重吸收 磷酸盐缓冲的酸化 氨的分泌,酸碱调节,2019/8/20,24,细胞缓冲:,离子交换,K+Na+,酸碱调节,2019/8/20,25,1. pH 2. PaCO2 3. CO2CP 4. SB 5. AB 6. buffer bases (BB) 7. base excess (BE) 8. anion gap (AG),呼吸性因素,代谢性因素,呼吸+代谢因素,反映酸碱平衡变化的指标及其意义,2019/8/20,26,pH值,正常值:7.35-7.45 意义: pH7.45 失代偿性碱中毒 pH7.35 失代偿性酸中毒 pH正常,7.35 7.45,酸中毒,6.8,碱中毒,7.8,death,death,pH,16 nmol/L,40,160,【H+】,正常,代偿性,混合型,2019/8/20,27,动脉血CO2分压 (PaCO2）,物理溶解的CO2,正常值,3545 mmHg , 平均40mmHg,意义,反映呼吸性因素,45 mmHg: CO2 潴留,呼酸,代偿后代碱,35 mmHg: CO2 不足,呼碱,代偿后代酸,2019/8/20,28,标准碳酸氢盐(SB),基本排除呼吸性 因素影响，反映代谢性 因素,意义,定义,AB: 未排除PCO2因素，受呼吸+代谢 影响,实际碳酸氢盐(AB),定义,意义,代酸，代偿后的呼碱 代碱，代偿后的呼酸,2019/8/20,29,2019/8/20,30,可编辑,2019/8/20,31,3.血浆CO2结合力（CO2CP）,血浆中HCO3-所含的CO2量,正常值,2229mmol/L,意义,反映双重因素(HCO3-和H2CO3中CO2含量的总和),CO2CP,代碱,代偿后呼酸,代酸,代偿后呼碱,CO2CP,2019/8/20,32,5. 缓冲碱(BB),反映代谢性因素,血液中一切具有缓冲作用的负离子碱的总和 主要为HCO3-和Hb-,正常值：45-52mmol/L ，平均为48mmol/L,代酸 代碱,2019/8/20,33,正常值：03mmol/L,6. 碱剩余(BE ),反映代谢性因素,标准条件下(PaCO2为40mmHg，体温为37-38，Hb的氧饱和度为100)，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的酸或碱的量(mmolL)。,代碱时，正值增加；代酸时，负值增加,2019/8/20,34,7. AG(anion gap),Na+,HCO3 ,AG,正常值,12 mmol/L,意义,AG有机酸 代酸,AG=UAUC,AG=Na+ (HCO3-+Cl-),2019/8/20,35,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。,2019/8/20,36,酸碱平衡紊乱,在病理情况下，机体酸性或碱性物质的量发 生变化（过多或过少）而超过机体的调节能力， 或调节功能发生障碍，使血浆pH值超越正常范围称为酸碱平衡紊乱。,2019/8/20,37,动脉血气六步法,Step 1 数据本身是否一致？ Step 2 酸中毒还是碱中毒？ Step 3 原发紊乱？ Step 4 是否在代偿范围内？ Step 5 高氯性酸中毒还是高AG酸中毒？ Step 6 是否有潜在代谢性碱中毒存在？ 原因：酸碱失衡的原因,第一步 根据 Henderseon-Hasselbach 公式评估血气数值的内在一致性, H+ = 24 x ( PaCO2 ) / HCO3- 如果 pH 和 H+ 数值不一致, 该血气结果可能是错误的,2019/8/20,39,病例 1,22岁，男性，糖尿病合并急性上呼吸道感染。 血气分析：pH7.19 PaCO215mmHg PaO2102mmHg HCO3-6mmol/L Cl-94mmol/L K+5.9mmol/L Na+128mmol/L Glu18mmol/L,2019/8/20,40,Step 1 数据本身是否一致？,Hendersen-Hasselbach equation H+=24PCO2 / HCO3-,2019/8/20,41,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.19 PaCO215mmHg HCO3-6mmol/L H+=2415/ 6 =60 数据一致性符合,2019/8/20,42,Step 2 酸中毒还是碱中毒？,pH7.35 酸中毒 pH7.45 碱中毒 患者pH7.197.35 酸中毒,2019/8/20,43,Step 3 原发紊乱？,pH7.19 PaCO215mmHg HCO3-6mmol/L 原发的代谢性酸中毒,2019/8/20,44,Step 4 是否在代偿范围内？,2019/8/20,45,Step 4 是否在代偿范围内？,代偿PaCO2 =（1.56）+8 2 =17 2 患者PaCO215mmHg，在代偿范围内。,2019/8/20,46,Step 5 AG,AG=Na+- (HCO3- +Cl-)=122 正常的AG是大约12mmol/L 当患者存在低蛋白血症时，白蛋白每下降1mg/dl，AG大约下降2.5mmol/L。 AG=128- (6 +94)=28 患者存在高AG代谢性酸中毒。,2019/8/20,47,阴离子间隙（AG）,定义：AG 血浆中未测定阴离子（UA) 未测定阳离子（UC) 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数， Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子， Na+ + UC HCO3- + CL- + UA AG UA UC Na+ -（HCO3- + CL-） 参考值：1014mmol 意义： 1）16mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、 丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。 2）AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。 3）AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3- 24 mmol/L，CL-90 mmol/L ，Na+ 140 mmol/L 分析 ： 单从血气看，是“完全正常” ，但结合电解质水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。,2019/8/20,48,潜在HCO3-,定义：高AG代酸（继发性HCO3-降低）掩盖HCO3-升高。 潜在HCO3- = 实测HCO3- + AG，即无高AG代酸时，体内应有的HCO3-值。 意义：1）排除并存高AG代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的HCO3-下降。 2）揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。 例：pH 7.4 ，PaCO2 40 mmHg ，HCO3- 24mmol/L，CL- 90mmol/L，Na+ 140mmol/L 分析 ：实测HCO3- 24mmol/L似乎完全正常，但因AG=26mmol 14mmol，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在HCO3- = 实测HCO3-+AG =24+AG =38mmol/L，高于正常高限26mmol/L，故存在高AG代酸并代碱。,2019/8/20,49,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG 潜在HCO3- =AG+测定HCO3- 潜在HCO3-22，无潜在的代谢性碱中毒。 26（27），存在代谢性碱中毒。,2019/8/20,50,Step 6 AG,AG=测定AG-正常AG =28-10=18 潜在HCO3- = AG+测定HCO3- =18+6=24 24在2226mmol/L范围内，所以患者是单纯性的代谢性酸中毒。,2019/8/20,51,高AG代酸的原因,乳酸酸中毒 酮症酸中毒 糖尿病 乙醇 饥饿 尿毒症 甲醇 乙二醇 水杨酸 醛类,2019/8/20,52,病 因,此患者存在糖尿病，所以最可能的因素是糖尿病酮症酸中毒。,2019/8/20,53,病例 2,32岁男性，慢性酗酒，因为恶心、呕吐、腹部疼痛3天入院急诊科。患者入院前因为腹部疼痛曾经吃过“某些东西”。患者清醒、神志合作，体格检查未发现异常。 血气分析pH7.25 PaCO210mmHg PaO2110mmHg HCO3- 4mmol/L Cl-82mmol/L K+3.9mmol/L Na+132mmol/L Glu3.7mmol/L BUN14mmol/L 乙醇含量106mg/L 尿液分析：蛋白和酮体阴性 存在晶体,2019/8/20,54,Step 1 数据本身是否一致？,pH7.25 PaCO210mmHg HCO3-