课件：胎儿监护.ppt

胎儿监护,李志斌 陕西省妇幼保健院,胎儿监护的目的,发现胎儿缺氧以便及时进行干预 预防对胎儿造成永久性损害或胎儿死亡,胎儿监护内容,胎心监护 胎动计数 羊水量及性状 胎儿物理评分 超声检查胎儿血流情况 胎儿酸碱状态,胎心监护（ CEFM ）概述,电子胎心监护仪是利用超声多普勒原理及胎儿心电信号变化检测制成的监护仪器 实时反映胎心率基线及其与宫缩压力之间的关系 分为宫内监护（内监护）和腹壁监护（外监护） 目前，临床上把胎心监护作为估计胎儿宫内安危的依据。,使用CEFM的产妇指征,高血压疾患 糖尿病 心脏病 严重贫血或血红蛋白疾病 甲亢 肾脏疾病,使用CEFM的胎儿指征,多胎妊娠 宫内生长受限 早产（小于37周） 臀位 Rh同种免疫,使用CEFM的产科指征,引产或加强宫缩 产程延长 阻滞麻醉 宫缩异常 颗粒胎粪 间断听诊怀疑胎心异常 入院时胎心率曲线异常 产程中阴道出血,胎心监护评估步骤,Determine Risk 风险确定 Contraction 宫缩 Baseline RAte 基线心率 Variability 变异 Accelerations 加速 Decelerations 减速 Overall Assessment 总体评估,风险确定,产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展,宫缩,监护 的方法 触诊 外监护探头 宫内压监护 类型和强度 适当 过度刺激（在15分钟内 7次）,基线,至少需要10分钟才可确定 正常：110160bpm 在宫缩间测定 基线心率可受下列因素影响 早产 胎儿状态的改变 母体发热、位置改变、使用药物,基线,随着胎儿的成熟，平均胎心率减慢 孕16周，FHR平均160次/分 孕40周，FHR平均140次/分 约每周减少1次 妊娠晚期正常的胎心率120-160次/分,基线胎心活动心动过缓,胎心率低于120次/分，持续15分钟以上 分级 轻度:FHR 100-119 次/分，由于枕后位或枕横位导致胎头受压引起，若无减速，通常认为无危险 中度:FHR 80-99 次/分 重度:FHR80 次/分 中重度提示胎儿先天性心脏病、心脏传导异常, 重度低氧血症,基线胎心活动心动过速,胎心率在160次/分以上 轻度，FHR 160-180 次/分 重度，FHR 180 次/分 导致心动过速的因素 羊膜炎 胎儿窘迫 心律失常 药物,变异,正常的胎心率基线呈摆动样，称为胎心率的变异性 在打印纸上表现为程度不等的不规律性或变异性，称为基线变异 引起的原因是每次心跳时心率是有变化的,变异,正常：在基线上下1015bpm 反应出正常的心血管功能和中枢神经系统功能 是胎儿预后的最好预测指标,短期变异,指每一次心跳（或R波）至下一次心跳（或R波）间的瞬时胎心率改变 是对两次心脏收缩时间间隔的估测 通过内监护头皮电极直接测得 外监护可产生人为的变异，特异性差,短期变异图形,图示短期变异，通过胎儿头皮电极得以测量(t为两次相邻R波间的时间间隔),长期变异,描述在1分钟内因胎心率的摆动性致基线较大波动的次数 正常频率4-6次/分,长期变异图像,图示胎心率长期变异，表现为胎心率在125次/分至135次/分间变化,胎心率变异性的意义,基线变异性明显增加在临床不多见，意义不甚肯定 变异性减少常提示 缺氧/酸血症造成对CNS的损害 心肌缺氧胎儿睡眠周期 早产 先天异常(中枢神经系统) 伴发高危妊娠的因素时应高度警惕 药物 神经系统抑制剂 抗胆碱能药物/抗副交感药物 皮质激素,胎心率变异性分类-寂静型,基线平坦，摆动幅度05bpm， 提示严重缺氧,胎心率变异性分类-狭小型,摆动幅度610bpm，提示胎儿睡眠或受抑制,胎心率变异性分类-波浪型,动幅度11-25bpm，周期4-6次/分，正常足月胎儿的波型,胎心率变异性分类-突变型,摆动幅度25bpm,胎心率变异特殊类型-正弦波型,有规律的长程变异，而短程变异消失，有波浪型的基线，有较固定的摆动周期，幅度为515bpm。常见于血型不合，胎儿严重贫血，严重缺氧和酸中毒。,周期性胎儿心律,指宫缩引起的偏离基线的胎心律 类型 早期加速 早期减速 变异减速 晚期减速 延长减速,早期加速,随宫缩的出现，胎心率有相应的加速 FHR振幅15bpm，持续超过15秒 表明胎儿有良好的心血管系统交感神经反应,早期加速,增加15bpm ，胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,180,150,120,早期减速,胎心率的减速与宫缩同时进行 宫缩达最高峰，胎心下降至最低点 宫缩结束后胎心率回到原水平 胎心率与宫缩曲线正好呈相反的U型 振幅不超过基线下40bpm，胎心率不低于100bpm,早期减速,80,60,40,20,140,120,100,早期减速,生理机制：先露部在宫缩时受压颅内压改变刺激迷走神经窦房结释放乙酰胆碱减速 若长期存在，考虑存在脐带受压 破水后更易发生,变异减速,减速的出现和消失与宫缩无固定关系 特点： 减速的程度、时间、幅度不等 在减速的前后常伴有加速-肩征 胎心率常为U型或V型 分级 轻度：心率减至80bpm，或持续时间30秒以内 中度：心率减至7080bpm，持续3060秒 重度：心率60秒,80,60,40,20,0,140,120,100,80,60,160,180,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,变异减速,“肩”部征,变异减速,机理： 脐带受压血流阻断迷走神经反射减速 预后 吸氧或改变体位可使其减轻或消失 不缓解的重度变异减速应视为急性、较严重的胎儿宫内窘迫,晚期减速,与宫缩不同步，一般在宫缩顶峰或高峰后15出现 胎心率下降及回升缓慢，在宫缩结束后20以上回到基线 基线变异减小或消失 吸氧后能改善，使图形消失 下降幅度多在10-20bpm，偶尔30-40bpm 可反复发生于每次宫缩，可在临产的任何阶段见到,2019/8/20,37,可编辑,晚期减速,晚期减速,表示子宫胎盘单位氧交换有障碍，即胎盘储备功能不良 若在晚减的基础上出现基线变异减弱、消失或心动过缓表明胎儿心、脑等重要脏器缺氧失代偿需迅速终止妊娠,延长减速,胎心率减速30bpm，持续2分钟 继之出现心动过速及基线变异减弱或消失,延长减速,引起延长减速的原因 重度变异减速及晚期减速的发展 脐带隐性或显性脱垂 催产素使用不当或胎盘早剥引起的不协调强直性宫缩 严重的子宫胎盘功能减退 孕妇体位性或/和麻醉引起的低血压 子痫抽搐期的急性缺氧或药物引起的呼吸抑制 其它如阴道检查、头皮采血、胎头下降迅速等,延长减速,预后 如病因去除，胎心率回复至基线水平胎儿预后良好 在严重的变异减速或晚减之后出现的延长减速胎儿濒临死亡立即终止妊娠 无明显原因反复发生的延长减速多为脐带受压所致立即终止妊娠为宜,全面评估,评估胎儿情况 可靠（I类） 可疑（II类） 不可靠（III类） 处理计划 根据临床情况 包括进一步监护的方案,I类胎监图形包括,胎心基线率：110160bpm 基线变异适度：5-25bpm 无晚期减速和变异减速 有或者无早期减速 有或无加速,胎监结果的解释,I类图形为正常胎监 I类图形预示胎儿正常的酸碱状态 I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,II类胎监图形包括,II类图形包括所有不能划分在I或者III类中的，是临床处理中遇到的主要部分 胎心基线 心动过缓但有基线变异 心动过速 基线变异 最小的基线变异（25bpm）,II类胎监图形包括,加速 胎儿刺激以后无法诱导出加速 周期的或者间歇性的减速 频繁的变异减速伴随最少的或者适量的基线变异 延长的减速2 min 但是10 min） 频繁的晚期减速，伴有适量的基线变异 变异减速伴有其他的表现如缓慢的回升到基线或者“肩征”,II类图形是不确定的 II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类 II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,胎监结果的解释,III类胎监图形包括,基线变异消失并有下面任何一种情况 频繁的晚期减速 频繁的变异减速 心动过缓 正弦波形,III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态 III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形，包括但不限于：母体供氧，停止刺激，纠正母体的低血压,胎监结果的解释,对FHR监测图形的进一步解释, 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。 如果胎儿心动过缓的时间超过3分钟，紧急的医学处理包括紧急分娩胎儿的准备，这要求如果9分钟内胎心不恢复，应将孕妇送入手术室，如果胎心在9分钟内恢复了，根据孕妇和胎儿的情况再次评估分娩方式。,胎心监护的弊端,孕妇的活动受限和不适 医护人员与孕妇的接触减少 手术产率升高 不可靠的曲线预后不一定差,胎心监护能预测预防新生儿缺血缺氧性脑病和脑瘫吗？,新生儿脑病的发生率为3.8/1000，缺血缺氧性脑病1.9/1000。脑病的病因很多，其中70%是在临产之前就已经发生，例如：产前中风，感染，脑畸形，以及遗传因素等，只有19%的脑病符合分娩期缺氧的条件 脑瘫是一种源于大脑的慢性运动性疾病，发生率为2-3/1000，在过去几十年内没有发生过改变。研究显示：只有痉挛性四肢麻痹，特别是合并运动障碍的脑瘫是可能和急性缺血有关。单纯的运动障碍性和共济失调性脑瘫，特别是有学习障碍时，往往是有遗传学病因，不是由分娩引起的,胎心监护能预测预防新生儿缺血缺氧性脑病和脑瘫吗？,目前国际上普遍认为，只有满足以下4个条件时，才能考虑脑瘫可能与分娩窒息有关： 分娩时脐带血有代谢性酸中毒的证据：PH小于7，碱缺失大于等于12mmoL/L 34周以后出生的婴儿很早出现严重的或中度的新生儿脑病 痉挛性四肢麻痹脑瘫或运动障碍性脑瘫 除外其他的病因，例如创伤、凝血障碍、感染或遗传性疾病,胎心监护能满足我们的目标吗？,胎心监护的目的是降低围产儿死亡率和病率，大脑是我们关注的重要器官，但是我们无法监测大脑功能，只能通过监测心电活动间接判断。,胎心监护能满足我们的目标吗？,与间隙听胎心相比，胎心监护并不能改善胎儿或新生儿的长期预后 临产后的持续胎心监护可以减少新生儿抽搐，但是并不能显著降低长期的后遗症，例如脑瘫、婴儿死亡率等 持续胎心监护会增加产科干预，例如剖宫产、阴道器械助产、麻醉,不推荐,NST无反应时补充葡萄糖 NST无反应时推胎头（无统计学意义） 在临床上常规使用胎心监护波形分析 NST无反应时进食,未来的发展趋势,胎儿心电波分析 计算机胎心宫缩图 连续胎儿血氧饱和度测定,产前胎心率试验-无负荷试验,一、无负荷试验(Non-stress test简称NST) 1. 基本原理 观察无宫缩时，胎动和胎心率变化之间的关系，以了解胎盘功能及胎儿氧的储备能力 2. 适应症 其为非侵犯试验，适用于怀孕32周后的所有孕妇 3. 试验结果及临床意义,产前胎心率试验-无负荷试验,1)NST有反应型 胎心率基线正常、稳定。 有正常的变异性。 20分钟内有三次或以上伴有胎心率加速的胎动。 加速的幅度15bpm，持续时间15“。 胎儿醒睡周期明显，约2040分钟间隔交替。 这样的结果提示胎儿宫内生长情况良好。,产前胎心率试验-无负荷试验,2)NST无反应型 胎心率基线在正常范围 基线变异性减小或消失 20分钟内无胎动或少于二次胎动 胎动后无加速或加速的幅度15bpm，持续时间15“ 经各种刺激后仍无胎动或无胎心率基线的明显加速,产前胎心率试验-有负荷试验,1基本原理 当宫缩时，胎儿处于暂时缺氧状态，将胎儿暴露于缺氧条件下，观察胎心率的变化，了解胎儿的储备能力，预测胎儿能否耐受临产过程 2适应症 所有可影响胎儿胎盘功能的高危妊娠 NST无反应型 3禁忌症 各种原因不适合阴道分娩者,产前胎心率试验-有负荷试验,4结果评定 阴性：十分钟内有三次持续40秒以上，适当强度的 宫缩,而不出现胎心率的晚期减速。 阳性：由自然或催产素引起的大部分宫缩时出现胎心率的晚期减速。 可疑：虽有晚减出现，但不经常(50)需在24小时后重复试验。 不满意：虽有宫缩，但其强度、持续时间和频率未达到试验标准，应于24小时后重复试验。,产前胎心率试验-有负荷试验,5临床意义 阴性结果意味着胎儿在宫内生长情况良好，不必加 以干扰，亦可预测胎儿能度过正常的临产过程 阳性结果提示胎盘功能不良，胎儿有慢性宫内缺氧 存在，胎儿损伤率可达57 可疑、不满意结果应于24小时后复试,产前胎心率试验-有负荷试验,6处理 (1)CST或OCT阴性，则间隔一周复试 (2)CST或OCT阳性，如胎儿已成熟，应考虑终止妊娠，如胎儿未成熟，则不能单独依据其阳性结果，可多项指标综合判断胎儿在宫内情况，分娩方式多以剖宫分娩为宜,胎动监测意义,是监测胎儿中枢神经系统完整性及功能状态的间接方法之一 强有力的胎动使胎儿健康的可信指标 受主观因素影响很大，重要的是指导其重视并熟悉胎动规律特点 重要，但是胎动异常单项不能作为胎儿窘迫的诊断标准,数胎动的注意事项,高危妊娠：26-32周开始数胎动 健康孕妇应该意识到胎动的重要性，在妊娠晚期，如果感觉到胎动减少的趋势，需要开始数胎动 2小时内胎动少于6次，需要尽快到医院进行进一步检查 附：理论上从肺发育角度，20-24周可以促肺成熟，但从脑发育角度，26周后可以促肺成熟。,数胎动的注意事项,如果2小时内胎动少于6次，需要对母亲和胎儿情况进行全面评估，包括NST/生物物理评分。在决定干预前，需要超声检查除外胎儿畸形 如果NST正