课件：心梗后心脏康复治疗.ppt

心肌梗塞后的运动和康复治疗,浙江医院心内科 2014.11.02 绍兴,这些问题让心梗后患者困惑,我能不能运动？ 我应该怎么运动？ 我什么时候可以回到工作岗位？ 我可以做哪些家务？ 我什么时候可以回到以前正常的生活？,心脏康复的概念和分期,心脏康复（Cardiac Rerehabilitation, CR）始于上世纪80年代 1995年AHCRP指南提出： CR由药物治疗、合理运动、危险因素干预、健康教育、生活习惯干预等多因素构成 旨在 减少心血管疾病带来的身心方面的负面影响 降低猝死和再梗死风险 控制症状 减缓疾病进程 改善患者生活质量,综合的康复治疗方案,心脏康复的内容,心脏康复的核心内容 1.患者病情评估 7. 戒烟 2. 营养支持 8. 精神状态干预 3. 体重管理 9. 运动耐量管理 4. 血压管理 10. 身体锻炼 5. 血脂管理 11. 预防性药物治疗 6. 血糖管理 12. 病情数据管理,不运动的不利影响,Age,糖尿病,肥胖,Genetics,动脉硬化,Hypercoagulability,Smoking,高血压,Novel Risk Factors,炎症,血脂异常,缺少运动,Note: Minutes per week spent in moderate-intensity sports activity (low-active, 135 min/wk; intermediately active, 136-195 min/wk; and highly active, 195 min/wk),Total Body Fat,Intra-abdominal Fat,Irwin ML et al. JAMA 2003;289:323-330,173 sedentary, overweight (BMI 24 kg/m2) post-menopausal women randomized to moderate intensity exercise vs. stretching for 1 year 中等度的运动减少肥胖,Exercise Evidence: Effect on Body Composition,Warner JG et al. Circulation 1995;92:773-777,*P=0.0001 for change in women vs men P=0.03 for change in women vs men,HDL-C=High density lipoprotein cholesterol, LDL-C=Low density lipoprotein cholesterol, TG=Triglyceride,Exercise Evidence: 运动对血脂的影响,Hu FB et al. JAMA 2003;289:1785-91,Nurses Health Study,运动降低肥胖和糖尿病的发生率,Exercise Evidence: 运动对肥胖和糖尿病的影响,Manson JE et al. NEJM 2002;347:716-25,Quintiles of activity (MET-hour/week*),Walking,Relative Risk of CHD,Vigorous exercise*,Relative Risk of CHD,P=0.004,P=0.008,1,2,3,4,5,Womens Health Initiative Observational Study,1,2,3,4,5,*Average active hours per week energy expenditure per activity,*Includes aerobics, aerobic dancing, jogging, tennis, and swimming laps,CHD=Coronary heart disease,Exercise Evidence: 运动对冠心病的影响,Wannamethee SG et al. Circulation 2000;102:1358-1363,CHD=Coronary heart disease, CVD=Cardiovascular disease,中等度的运动降低冠心病患者的死亡率,Observational study of self-reported physical activity in 772 men with CHD,Physical Activity: 运动对冠心病患者预后的影响,*,*,Effect of cardiac rehabilitation in randomized controlled trials following a MI,Oldridge NB et al. JAMA 1988;260:945-950,*p0.0125,心脏康复: 运动对心梗后患者的影响,运动/心脏康复可以降低心梗后患者的死亡和事件发生率,CV=Cardiovascular,康复治疗带来的获益降低死亡率,META分析提示心脏康复治疗使心梗后死亡率降低20%,Circulation, 1989,康复治疗带来的获益降低死亡率,心脏康复降低社区心梗后患者死亡率,左图为未参加康复患者，右图为参加康复患者，图中虚线表示预期生存率，实线表示实际生存率。可见左图中患者实际生存率与预期生存率有显著性差异，而右图两者没有显著性差异,JACC, 2004,Clark AM et al. Ann of Intern Med 2005;143:659-72,Meta-analysis of 63 randomized clinical trials evaluating cardiac secondary prevention programs with or without exercise programs,心脏康复: 二级预防的益处降低CV事件,All cause mortality,Recurrent myocardial infarction,心脏康复有利于降低心血管事件的发生率,CV=Cardiovascular,康复治疗能够显著改善患者的抑郁和低落情绪。图中显示的是研究人群中参加康复治疗前后表现出抑郁和低落的患者比例,The American Journal of Medicine, 2007,康复治疗带来的获益改善抑郁,康复治疗带来的获益改善抑郁,The American Journal of Medicine, 2007,接受康复治疗抑郁改善的患者死亡率明显降低,康复治疗带来的获益,此外运动还能为心梗后患者带来以下获益： 1.改善心脏功能，增加冠脉血流储备 2.改善代谢综合征，有效控制血脂、血糖 3.降低交感神经张力，降低心源性猝死风险 4.延缓冠脉粥样硬化进程,康复治疗的安全性,多项大样本量研究已经证明心脏康复治疗的安全性 根据目前报道，心脏康复治疗过程中发生主要心血管事件的风险是约1:50，000-100，000/患者*小时 2007年AHA声明公布的心康治疗主要心血管事件风险为1:60，000-80，000/患者*小时,心肌梗死后如何运动和康复,心梗患者的康复计划,心脏康复及二级预防患者随访信息表,心脏康复前全面评估,心梗患者进行康复治疗前的全面评估,心脏康复前风险评估和危险分层,心梗患者进行康复治疗的危险分层,Cardiology Journal, 2008,心脏运动康复的终点指标,两种运动试验的终点指标,Cardiology Journal, 2008,心脏康复中的运动评估,运动训练的评估指标 1. 目标心率（HR）： 静息HR +(最大HR 静息HR) (4080)% 最大HR=220 年龄 2. 目标代谢当量：METs 代谢当量是以安静且坐位时的能量消耗为基础，表达各种活动时相对能量代谢水平的常用指标。可以用来评估心肺功能。1MET=耗氧量3.5ml/(kgmin),2019/8/20,27,可编辑,运动强度的另一表达指标,代谢当量（METs）： 由VO2max计算 由心电运动试验或心肺运动试验直接检测 最大METs的40%85% 优点：用于指导日常生活活动。 注：通过运动平板和心肺运动试验可以测得,运动强度的科学计算,3、VO2max%： 心电运动实验中直接或间接计算。 50%70% VO2max作为运动处方适宜的强度范围。 80%，则对老年人和患者危险性增加。 50%，则达不到训练效果。 注:需要有专业的指导,运动量与可承受劳动对照表,心电图运动平板试验,运动心肺功能测定,大大提高了运动平板试验的安全性 评估最大摄氧量VO2max/kg 评估无氧阈AT 评估心脏每搏射血量O2Plus 科学指导心脏康复训练,是目前心肺运动功能评估最精确的检查指标,心肺运动试验,6分钟步行试验,心功能评估,标准BRUCE方案下VO2和METs的相对关系,Circulation, 2013,4、自觉劳累评价：用以评估无法完成运动试验的患者 Borg自觉劳累分级（RPE）: 将运动强度分为20级,指南推荐运动强度为12-13级。如患者对运动耐受较好且无并发症，可进行强度14-16级的运动,心脏康复中的运动处方,运动类型包括：动态运动、静态运动以及耐力训练 动态运动：在肌张力不变情况下的肌肉运动，能够增加左心室前负荷 静态运动：不发生位移的肌肉收缩，能够增加左心室后负荷 耐力训练：包含以上两者，增加患者运动耐量 运动频率： 能够带来获益的最小运动频率为每周3次，每次30min（700千卡/周） 中等强度的运动频率为每周5-7次，每次30min（2000-3500千卡/周） 康复运动期间需要严密监测患者血压、心率、自觉症状及心电图变化,心脏康复中的运动处方,指南对于心脏康复中运动处方的推荐,Circulation, 2012,心脏康复中的运动处方,个性化运动处方的制定： 需整体评价每一名患者的病情，危险分层和自觉症状 需包含以下几个方面： 1. 运动强度 2. 运动持续时间 3. 运动频率 4. 运动方式 5. 运动时监测 6. 复查和变更,AMI患者康复治疗的分期,心梗患者的康复治疗包括两个阶段 1. 早期阶段：又分为阶段I和阶段II 阶段I ：急性期康复，在心肌梗死发病的急性期（12-48小时）就已开始，包括：规范药物治疗，防治后遗症，提高运动耐量评估，改善精神状态，患者教育和临床评估 阶段II：恢复期康复，目标可以是住院病人或门诊病人，包括一般素质训练和耐力训练 2. 晚期阶段：阶段III 阶段III：远期恢复期康复，包括规范药物治疗，维持患者良好的精神和生理状态，降低冠心病危险因素及指导健康生活方式,阶段I 心梗后急性期康复 入院后12-48小时开始，取决于心梗程度和患者病情 入选标准： 8小时内没有新发或再发胸痛 心肌酶没有进一步升高 没有明显失代赏心衰（休息时呼吸困难伴湿性罗音） 8小时内无严重心律失常或心电图改变,阶段I 心梗后急性期康复 目标：缩短住院时间，促进功能恢复，减少卧床不良影响，增加信心 起始期：呼吸训练，放松训练，小肌群静态运动 维持期：大肌群静态运动，坐立锻炼，床边行走 4-6天后，视患者情况给予爬楼梯锻炼 运动试验评估运动耐量，康复期间风险评估管理,阶段II 恢复期康复（住院或门诊患者） 在阶段I结束后尽快开始，常常是心梗后2-3周 阶段II的持续时间根据患者病情略有不同： 住院患者2-4周；门诊患者412周 包括各种运动项目，如健身车、步行、水中锻炼等等，通常15-30分钟一次，每周3-4次,阶段III 远期康复 包括以上提到的运动项目 需要达到前面提到的12项康复核心内容,心肌梗死后患者康复治疗流程图,运动康复治疗的禁忌症,2天内的急性心肌梗死 不稳定型心绞痛 失代偿心衰 静息状态下收缩压200mmHg，舒张压100mmHg 复杂室性心律失常 严重瓣膜疾病 休息时发作阵发性室上速 运动诱发复杂心律失常 无起搏器的III度AVB患者 心包炎或感染性心内膜炎 动脉栓子或血栓性静脉炎 其他运动可能诱发的严重疾病,运动处方举例,某男，50岁，陈旧性心肌梗死3个月，身高170cm，体重85kg。 运动试验中Bruce方案第三级时ST段下移0.1mV，心率150次/分，主观劳累计分17。最大代谢当量相当于10METS。,运动强度： 靶强度为最大MET的4085%，最大心率7085 选择最大METS（10METS）50% 选择最大心率（150）80% 训练频率：3次/周,训练的时间及安排： 准备活动：慢速骑车（3.5METS）10分钟强度 训练30分钟：跑步 放松活动：慢交际舞（2.9METS）