课件：危重病学围术期体液渗透平衡失常的诊治.ppt

围术期体液渗透平衡失常的诊治,第三临床学院外科学 教研室 彭成为,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,基本概念,渗透现象&渗透 渗透现象（osmosis phenomenon）：用半透膜将两种不同浓度的溶液分开时，浓度较低的溶液中的溶剂（水）向浓度较高的溶液中单方向转移的现象，称为。 渗透（osmosis ）：指当溶质的移动被半透膜所限制时，溶剂（水）从较低的溶液侧向较高浓度侧的净移动。,Na+、Cl-、 HCO3-、 (ECF),K+、Mg2+、 Pr-、HPO4- (ICF),Pro,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,基本概念,渗透压&渗透浓度 渗透压(osmotic pressure):指由于渗透作用使水分子逆溶液浓度差单方向移动而产生的压力，即促使水分子移动的压力。 渗透浓度(osmotic concentration):指单位体积或重量溶剂中所含溶质的有效渗透克分子数。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,基本概念,渗透压的组成（血浆）： 晶体渗透压：98% （5,408mmHg ） 胶体渗透压 ：2% （25mmHg） 有效渗透分子 无效渗透分子,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,体液渗透平衡的维持,ICF,血液,组织间液,ADH 血管紧张素2 心房钠尿肽,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,渗透浓度的监测方法和原理,冰点渗透浓度测定法 不含溶质的净水的冰点为0。如果将某一溶质(或几种溶质)1osm加入1kg净水中，水的冰点将降低1.86。含溶质的血浆的冰点在正常时约为-0.521，则其渗透浓度： 0.5211.860.280Osm/kg 280mOsm/kg 半透膜式测定法,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,血浆渗透浓度的计算方法 血浆渗透浓度=Na+ 1.75BUN BS K+ 1.84Ca2+ 0.56+Mg2+ 0.56 渗透间隙（osmolar gap OG）:血浆渗透浓度计算公式未包括血浆中所有能产生渗透现象的物质，如蛋白、脂类、乳酸等，因此其值必然低于实测值，二者之差即为。即 OG=血浆渗透浓度实测值血浆渗透浓度计算值 正常值5 8mmol/L，其大小反映了血浆中未计算物质的多少,渗透间隙,血浆胶体渗透压（COP）的计算方法 血浆胶体渗透压=A5.54G1.43 A：清蛋白，G：总蛋白,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,血浆渗透浓度的临床应用,体液渗透平衡失常的诊断和鉴别诊断 OG2030mmol/L提示有高脂血症、高蛋白血症、内源性有毒物（如乳酸）质增多 判断病人的预后 330mmol/L预示病情危重； 350mmol/L病人可昏迷或死亡； OG持续升高，预后不良，40mmol/L可致死,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,指导液体治疗 指导静脉内营养 肺水肿的诊治 COPPAWP： 9mmHg,先兆指标 48，可能性增加 4mmHg,必然发生,血浆渗透浓度的临床应用,PAWP COP,COP PAWP,COP&PAWP,心源性,COP 性,脉管性,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,评价肾的尿浓缩和稀释功能 其它,血浆渗透浓度的临床应用,2019/8/20,11,可编辑,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,体液渗透平衡失常,低渗透状态,伴脱水,容量正常,伴水肿,高渗透状态,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,低渗透状态(Posm280mmol/L),第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高渗状态 (Posm320mmol/L),第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,常见类型及临床表现,高Na+性高渗血症 主要发生神经症状，包括全身无力，肌肉软弱，震颤，抽搐及昏迷，甚至死亡。在渗透性利尿病人中可发生ECF减少而有体位性低血压、颈静脉塌陷、皮肤干皱等征象。Na+负荷病人的血容量都是增多的，可能发生肺水肿和(或)外周组织水肿。,高血糖性高渗血症 症状常与其并发的高渗状态、血容量减少及酮体酸中毒的程度相联系。其高渗状态引起的神经症状与高钠血症相似，如有全身乏力、神志迟钝及昏迷。多尿、多饮和消瘦以及血容量减少和过度通气、呼出气呈丙酮香味等症状都提示有高血糖症或并发酮体酸中毒，测定血糖浓度、酮体和尿糖，即可予以确诊。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高Na+性高渗血症的治疗,失水：补水 中枢性尿崩：可选用ADH制剂、促进ADH分泌的药物或加强ADH作用的药物 肾性尿崩症：利用ADH效应或直接补充水以纠正高钠血症,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高Na+性高渗血症的治疗,下丘脑异常：原发性少饮症可强迫饮水；若属无效，可和原发性高钠血症一样使用口服降血糖药氯磺丙脲(降糖灵)。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高Na+性高渗血症的治疗,Na+负荷：肾功能正常时，肾能很快经尿排Na+。肾衰时若静脉补液过多，可能导致心力衰竭，可应用利尿药加快Na+和水的排出，用5%的葡萄糖液补充所失尿量。心肺复苏后及婴儿可用8%葡萄糖溶液作腹膜透析，同时减轻Na+负荷和水潴留,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,高血糖性高渗血症,(1) 胰岛素：胰岛素可同时降低血糖浓度、Posm、K+P及减轻酮体酸中毒。应用胰岛素时应严密监测血糖浓度(每两小时一次)、电解质和动脉血pH(每24小时1次)，以便调整最合适的剂量。,第三临床学院麻醉学教研室 彭成为,(2) 补充HCO3-及K+：胰岛素能促进机体对酮体的利用，再生HCO3及同时纠正代谢性酸中毒。所以只有当pH低于7.15时才有应用碱性药物的指征。NaHCO3的用量，将pH