三起医务人员发生临床诊断水痘聚集性疫情的调查分析与预防控制效果

2152 中华医院感染学杂志2017年第27卷第9期 Chin J Nosocomioi Vol. 27 No. 9 2017doi：10. 11816/cn. ni. 2017-163234 i仑著三起医务人员发生临床诊断水痘聚集性疫情的调查分析与预防控制效果郭丽萍曹彬2,徐潜1，魏栋S刘聪、李刚S王书鹏S王建3,邬巧玲S郝秀萍、赵霞1,赵学军S王颖王卫华S张璟S郑爱辉、郎琳娜S 丁晶宏4(1.中日友好医院医院感染管理办公室2.呼吸与危重症医学科二部3.外科重症监护病房4.院办，北京100029)摘要：目的总结和分析了某综合医院在2016年911月发生的三起医务人员临床诊断水痘聚集性疫情的临 床特征、流行病学特征以及医院感染控制工作的经验与教训，为临床诊治提供参考依据。方法参考国家疾病预 防控制信息报告系统资料，通过电话问询、实地访谈相关人员收集数据，采用描述性统计方法分析12例疫情病例 的分布特征及发病原因和疫情控制要点。结果医院感染可能是三起聚集性医务人员发生临床诊断水痘疫情中 的两起疫情的高危因素；根据水痘-帯状疱疹病毒的病原学特点和水痘的临床特征，強化规范执行预防和控制水 痘在医院内播散的一揽子应急方案；12名曾患水痘的医务人员基本痊愈并重返工作岗位，曾经护理过的患者也 都平稳度过了医学观察期，未监测到水痘病例。结论落实标准预防和空气隔离及接触隔离工作制度，同时监测 医务人员的水痘免疫状态，可以有效预防控制水痘-帯状疱疹病毒的医院感染。关键词：水痘-帯状疱疹病毒；水痘；带状疱疹病毒；医院感染；培训项目 中图分类号：R183文献标识码：A文章编号：1005-4529(2017)09-2152-04Investigation of three clustering epidemics of clinically diagnosed chickenpoxamong healthcare workers and effect of prevention and control measuresGUO Li-ping，CAO Bin, XU Qian, WEI Dong, LIU Cong, LI Gang, WANG Shu-peng,WANG Jian, WU Qiao-ling, HAO Xiu-ping, ZHAO Xia，ZHAO Xue-jun, WANG Ying，WANG Wei-hua, ZHANG Jing, ZHENG Ai-hui, LANG Lin-na, DING Jing-hong(China Japan Friendship Hospital，Beijing 100029，China)Abstract: OBJECTIVE To investigate the epidemiological characteristics and clinical features of three clustering epidemics of clinically diagnosed chickenpox among health care workers in a general hospital from Sep 2016 to Nov 2016 and summarize the experience and lessons of control of nosocomial infections so as to provide guidance for clinical diagnosis and treatment. METHODS By referring to National Network for Disease Control and Prevention and Public Health Information System in China the data were collected via telephone call inquiries and onsite interviews with related personnel； the distribution characteristics of 12 cases of epidemics, causes of epidemics and key points of control of epidemics were analyzed by means oi descriptive statistical analysis method. RESULTS Hospital-associated infection might be a nigh-risk factor for two of three clustering epidemics of clinically diagnosed chickenpox among the health care workers. A package of emergency plans for prevention and control of spread of chickenpox In the hospital were intensified and implemented in accordance with etiological characteristics of varicella-zoster virus and the clinical characteristics of chickenpox. Totally 12 health care workers who had chickenpox were basically cured and returned to work position, the patients who were taken care by the health care workers have peacefully spent the medical observation period, and no case of cnickenpox has been monitored. CONCLUSION It is an effective way to implement the standard prevention, air isolation, and contact isolation systems and monitor the immune state of chickenpox of the health care workers so as to control and prevent the nosocomial infection caused by varicella-zoster virus.收稿日期： 2016-12-11 ,修回曰期: 2017-03-05基金项目：国家科技部中日合作卫生技术人员培训基金资助项目（国科外字2014-3046) 通信作者：曹彬，E-mail:Caobin_ben 163. com万方数据 2154 中华医院感染学杂志2017年第27卷第9期 Chin J Nosocomiol Vol. 27 No. 9 2017Key words： Varicella-zoster virus； Chickenpox; Herpes zoster virus； Nosocomial infection； Training program万方数据水痘-带状疱疹病毒（vzv)是水痘和带状疱疹 两种疾病的病原体m。当病毒初次感染没有免疫力 的个体时，绝大多数表现为水疸2，临床特征是同时 出现全身性丘疹、水疱及结痂，免疫功能正常的患者 表现为轻症自限性疾病，而且在皮损愈合后机体可 获免疫力，二次感染发病者极少见，部分含胸腺嘧啶 激酶阳性的病毒则潜伏在脊髓背根神经节和三叉神 经节内，当被再次诱发激活导致带状疱疹3，此类患 者与易感个体接触后还可引起后者水痘。水痘-带状疱疹病毒的医院感染并非常见。 2016年9一 11月发生在某综合医院的三起医务人 员临床诊断水痘聚集性疫情，致使患水痘的12名医 务人员因病休假，超过2010 2015年该院医务人员 水疸患病率的3倍以上。在所属辖区疾病预防控制 中心的协助下，医院感染管理办公室（以下简称“院 感办”)和疾病预防控制处（以下简称“疾控处)工作 人员，在第一时间组织开展了对疫情发生原因的流 行病学调查并及时采取了有效的医院感染控制措 施，疫情被及时控制。本研究总结、分析了三起聚集 性医务人员罹患临床诊断水痘疫情的临床特征、流 行病学特征以及医院感染控制措施的经验与教训， 同时介绍在日本某综合医院针对水痘-带状疱疹病 毒感染的职业防疫工作，现报道如下。1资料与方法1.1病例来源參考国家疾病预防控制信息报告 系统资料，通过电话问询、实地访谈相关人员，收集 在2016年9_11月医院医务人员罹患临床诊断水 痘的人口统计学资料、临床症状和体征及流行病学 史和疫苗接种史，还包括在岗、病假、缺勤和医药花 费情况等相关信息，填写流行病学个案调查表。1.2诊断标准核实临床诊断病例和判断疫情聚 集性发生的标准，均参照原卫生部颁布的医院感染 诊断标准(试行）、医院感染管理办法以及北京 市水痘管理技术规范等。1.3疫情暴发及调查以幼儿园、学校等类似集体 机构为单位，一周内发生5例以上临床诊断水痘病 例,称为暴发疫情。一旦符合疫情暴发标准,集体机 构所在地段疾病预防控制中心须指导疫源地进行疫 情控制处理。最后一例水痘发病21 d后，未出现新 病例，可以终止该暴发疫情的监测。1.4统计分析采用描述性流行病学统计方法，分 析疫情病例的分布特征及发病原因和疫情控制要点。2结果2.1基本情况从2016年9月2-24日，医院共报 告9名医务人员临床诊断水痘，以每周为一起疫情 暴发的时间计量単位，此间有2起聚集性水痘感染 事件。罹患者主要是6名外科ICU(SICU)护理人 员和2名手术室护理人员，其中包括在SICU工作 的第一代病例中的首发病例，该首发病例有相对明 确的2周前在SICU护理带状疱瘆患者的工作经 历，与其同住一间寝室、在手术室工作的第6位患病 医务人员为第二代病例中的首发病例。2起聚集性 水痘感染事件的首发病例均系外地某院校在医院实 习的护士。从2010年9月24日一 11月2日未发 现医院医务人员患水痘。从2016年11月3 7曰 以血液科护理人员为主，第3起聚集性水痘感染疫 情发生，有3人患水痘，首发病例也是某医学院校的 实习护士，发病前2周曾有明确的在血液科护理带 状疱疹患者的工作经历。由于这一次门诊医师临床 诊断水痘较之以前及时、准确，首诊医师很快就明确 了就诊的医务人员患水痘的临床诊断，所以在发病 早期就隔离了患病的医务人员，医院未调整血液科 的接收患者程序，该科室医疗工作未受到明显影响。 目前12名曾患水疸的医务人员基本痊愈并重返 作岗位，曾经护理过的患者也均平稳度过了医学观 察期，未监测到水疽病例。2.2 临床特征首发病例胡某，生于宁波市，21 岁，来京实习护士，发病前2周曾护理SICU位 83岁重症患者，该患者处于免疫抑制状态，在8月 16日患者发生全身泛发型疱疹，当时考虑重症帯状 疱疹，该患者在8月22日因多器官功能衰竭死亡。 胡某在9月1日出现以颜面部为主的丘疹和疱疹， 前一天有发热（37. 5 X：)，遂赶回其户籍所在地，在 当地医院临床诊断为水痘。SICU的其他5名医务 人员发病日期集中于9月1 一 18日，均未曾直接护 理前述帯状疱疹患者，但与同事胡某因交班、进餐等 有密切工作和生活接触。与胡某同宿舍的陈某（第 二代病例的首发病例）在9月14日发病，临床诊断 为水痘，当时其在手术室实习，8 d后手术室的另一 名护士临床诊断患水痘，该护士自述幼时曾接种过 水痘疫苗，但是在发病前1个月常有不明原因腹泻 和倦怠等不适。9月23日与SICU地理位置相距 仅百米的呼吸与危重症医学科四部（Respiratory ICU，RICU)新发现1名临床诊断水痘护士。上述 人员均发现全身散在斑丘疹及水疱疹，数量为几个 至十数个不等，皮损之前均有不同程度的低热或头 痛等非特异性不适症状。在11月3 7日发生的第 3起3名血液科护理人员聚集性水痘疫情，皮损临 床特征基本相似，仅有1人低热，3人中的首发病例 在发病前2周曾护理一位64岁多发性骨髓瘤、带状 疱疹患者，后者已出院回家疗养。2.3 流行病学特征2.3.1时间分布第一起医务人员临床,诊断水痘 病例聚集性事件的首发病例于2016年9月1日前 开始发热，Id后出疹，在当地医院诊断为水痘。此 后的一周时间内.截止至9月6日内在SICU陆续 出现5例水痘临床诊断病例。第二起医务人员临床 诊断水痘病例聚集性事件发生于9月14一 23日，期 间有4例临床诊断水痘，最后1例发病日期为9月 23日，以医学观察期为21 d计数，在10月13日宣 布此次疫情结束，终止监测。第三起临床诊断水痘 病例聚集性事件发生于11月份，3位医务人员临床 诊断水痘，依据发生时间、评估传染源可能性，均不 支持与9月份的水痘感染事件有相关。2.3.2空间分布在前两起医务人员临床诊断水 痘病例聚集性事件中，有6例患者的工作科室在 SICU，2例在手术室工作的病例中的其中一位与 SICU的同事曾有合租宿舍的密切生活接触，1例在 RICU，SICU与RICU的病房都分布在同一楼层， 地理位置相隔不到百米，而且两个科室的医护人员 在早晨交接班、中午工作餐、晚间值班同居一室等环 节均有密切接触。第三起临床诊断水痘病例聚集性 事件中，3例水痘临床诊断病例患者均在血液科 作，其中的首发病例，发病时刚从血液科轮转至脊柱 外科，脊柱外科未发现水痘病例，同租房内室友也 未出现不适症状。2.3.3人群分布12名病例均为女性。平均年龄 (262. 5)岁，最小20岁，最大33岁。职业均为护 理人员，其中4人为实习护士，1人为呼吸治疗师。 仅有1人有水疸接种史，其余均未患过水痘或接种 过水痘疫苗。均否认在发病前23周内在非职业 环境中曾接触过水痘患者。2.4 疫情处置2.4.1紧急疫情应对举措9月5日在发现第二 名医务人员罹患水痘后，在院感办和疾控处的工作 人员、院领导和SICU、感染科、医务处、院总值班的 指导与配合下，立即采取了一系列应急措施，包括： 核实疫情后的医院感染控制初步建议；组织SICU、 感染疾病科召开现场会，进一步核实并将相继发生 的4例临床诊断水痘患者的临床资料上报疾病预防 控制中心，请求对方提供技术指导等多方面支援; 连夜组织医务处、SICU、RICU、感染疾病科等多部 门紧急会议，紧急部署执行医院指示-主动控制疫 情，争取把疫情损失控制在最小范围内。2.4.2强化疫情应对举措在9月5日晚8时召 开的多部门紧急会议上达成一致意见，强化水痘疫 情的应对举措，包括：对于已发患者群，保证正确隔 离、正确治疗，在中国疾病预防控制中心的帮助下补 充病原学诊断；临时限制SICU科室接收危急重症 患者的频率，降低该科室病房内患者分布密度；回 溯性追踪重点科室的已暴露医务人员和患者，做到 专人随访监测并做好病例报告工作，开展免费的水 痘减毒活疫苗应急性免疫接种；加强全院的医院感 染管理工作，进一步强调落实手卫生、标准预防和隔 离消毒、无菌操作等工作制度，加强职业防护和探视 管理工作；随时将最新工作进展上报至属地疾病预 防控制中心，请求协助指导流行病学调查，同时上报 属地医院感染管理质量控制和改进中心，协助指导 医院感染预防控制工作。2. 4.3水痘的医院感染预防控制方案结合水痘 的临床特点和水痘-疱疹病毒的病原学特点，重申水 痘的医院感染预防控制方案，包括：（1)隔离和观察 期限：隔离原则是标准预防十空气传播和接触传播。 (2)职业防护：按照在呼吸道传染病的诊治区域的 作制度規定，在不同的危险暴露区域要穿戴不同的 个人防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用 后物品，特別强调在工作时间必须佩戴外科口罩，医 疗护理操作中一旦有气溶胶形成的可能，要佩戴医 用防护口罩及护目镜等。（3)消毒措施:加强空气消 毒,如紫外线灯照射消毒30 min以上；在有空气洁 净设施的ICU和手术室规范更换滤网的频率，加强 新风供给频率；受客观条件限制的房间积极通风换 气。物体表面用1 0002 000 mg/L季铵盐类消毒 或有效氯含量为500 mg/L的含氯消毒剂溶液擦 拭。地面可用1 mg/L的含氯消毒剂溶液湿拖 或喷洒消毒，自然干燥即可。重复使用的诊疗器械 按常规清洁后消毒或灭菌。床上物品一人一换，长 期住院患者每周更换；更换后及时清洗消毒。医疗 废物装人双层黄色垃圾袋集中回收焚烧处理。（4) 暴露后预防接种：在暴露于水痘临床诊断病例后的 3 d内.最长不超过5 d,对于无禁忌证的40岁以下 人群实行应急免费接种水痘减毒活疫苗，以降低发 病率和危重症发生率，在预防保健科的积极配合下 先后有372人次接受疫苗接种。（5)开展健康教育： 加强个人卫生，鼓励积极参加身体素质锻炼，提高机 体抵抗力。3讨论水痘-带状疱疹病毒对外界抵抗力弱，不耐热、 酸和碱，对低、中、高效消毒剤均敏感。病毒主要存 在于水疸患者的上呼吸道和疱疹液中，不能在痂皮 中存活，在干燥的疱疹痂壳内很快就会失去活性，发 病前12 d至皮疹完全结痂均有传染性。水痘-帯 状疱疹病毒主要通过呼吸道飞沫和直接接触传播， 偶可通过接触被污染的用具间接传播。免疫功能缺 陷的患者一旦感染水痘病毒可出现播散性水痘，病 变常累及多个脏器，如肺、脑和肝脏等，常危及患者 生命4，因此阻断水痘病毒的传播途径，需要医院 作人员高度的医院感染管理意识。此次报告中多名 医务人员罹患水疸，侥幸的是被护理患者均无水痘 感染发生，今后在加强医院感染管理的同时，还应该 对免疫功能呈抑制状态的患者，如ICU患者、血液 科患者、恶性肿瘤晩期患者、器官移植患者等实行免 疫保护治疗。在医院患病的12位水疸感染工作人员，仅有1 例自述曾在幼年接种过水痘疫苗。日本人 Takasashi在1974年成功建立的Oka水痘疫苗株， 经WHO认证后推荐在全球各个国家使用5。研究 发现接种1剂水疸疫苗后的保护率中位数为85%。 为了进一步控制水痘发生和暴发疫情，美国已于 2006年率先将该国水痘疫苗免疫程序调整为2剂 次，水痘发病率和暴发疫情因此呈现显著下降趋势， 社会效益也明显提升6。在北京市，自2006年8月 起市政府为15岁以下儿童提供免费的水痘疫苗应 急接种，其他省市也有类似扩大免疫计划工作的 开展。为了控制医院发生的3起聚集性水痘感染疫 情，先后调整了 3次水痘减毒活疫苗的接种政策，争 取水痘疫苗接种工作能够广泛覆盖医院的工作人 员。针对年轻而有高危感染风险的实习生、接受住 院医师规范化培训的医务人员和新人职工作人员及 进修人员，院感办、疾控处联合护理部、教育处和人 事处出台了关于协同加强水痘疫苗接种管理工作的 通知.要求对未患过水痘、未接种过水疸疫苗、无水 痘疫苗接种禁忌证者，可以推荐其在当地医院或者 有计划免疫接种职能的医疗机构进行水疸疫苗接种 后再准予上岗。日本国立医疗研究中心(NCGM)-“中日培养中西部地区医院感染対策领导培训项目”的承办机 构9，将水痘及播散性带状疱疹、肺结核、麻疹、风 疹、流行性感冒和腮腺炎等认定为经空气和飞沫传 播、严重威胁医护人员健康的传染病，其中针对水痘 等可用疫苗预防的疾病的职业暴露前预防策略，在 原则上首先要明确不同人群的特定病原体免疫状 态，一类对于既往自然感染者，由抗体滴定量确认接 种疫苗与否；另一类对于有过2种疫苗接种记录但 是抗体效价衰减或者提示接种失败以及低反应者， 要在当年进行免疫接种。同时，对于暴露于水痘传 染源的医护人员的工作限制时间为.从首次暴露后 10 d至最后暴露后21 d;如果发生水痘，则直至所 有皮损变干并结痂。毎次暴露于水痘和播散性帯状 疱疹患者都必须采取正确的预防措施，即标准预防 和空气隔离及接触隔离，预防控制水痘-带状疱疹病 毒的医院感染。參考文献1 Martin SI. Note to self： varicella zoster virus is still hereJ.J Heart Lung Transplants2016,35(12) ： 1416-1417. 2 Hoch DE,Linda Scott,Jean Chang. Notes from the field： varicella outbreak associated with riding on a school bus - muskegon county, Michigan, 2015J. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2016, 65(35):941-942. 3 1 Andrei G Snoeck R. Advances in the treatment of varicella- zoster virus infections J. Adv Pharmacol, 201