课件：名老中医冯文忠临证经验总结.ppt

名老中医冯文忠临证经验总结,学术继承人 邵志林,湖北黄石市中医医院 湖北 黄石435000,名医冯文忠简介,冯文忠，男，主任医师，湖北省知名老中医。曾担任湖北省第三届中医药学会常务理事、省中医院内科分会委员、脾胃病专业委员会委员、湖北省第一届中西结合男科专业委员会委员、黄石市第五届中医药学会理事长、黄石市性医学专业委员会副主任委员、黄石市艾滋病防治中医专家组组长。先后参与参射活络丸研究和烧伤喷雾剂两次科研课题，该两次科研分别获得省科技进步三等奖、黄石市科技二等奖。担任心脑病证治精要副主编，中医病机论副主编，先后在各杂志期刊和省学术年会发表或交流论文20余篇。 冯老出身大冶中医世家，幼承庭训，耳濡目染，熟读岐黄，深知治病救人乃人生之大德，勤奋好学，于1961年考入湖北中医学院，有着坚实的中医理论基础和现代医学基础。在医院从事临床四十余年，不论治学和临证一直兢兢业业、孜孜不倦，博览群书，力求广取各人之长。诊疗疾病时能恪守辨证论治，坚持病证合参、中西结合的原则，又能自抒机杼，在临床中运用自如。擅长治疗内外妇儿疑难杂症的真挚，尤其对肝胆脾胃病的诊治颇有心得。,学术思想和辨证思路,治病重在识证，谨守病机 辨证求本，活用经方 不拘泥于成说，抒发己见 勿囿西医病名，重在辨证 剂型各异，择善而从 病证合参，中西结合 中医治急症同样速效,一、治病重在识证，谨守病机,所谓证是中医诊断的一个特有概念。是对疾病某阶段机体整体反应状态所作的病理概括。证即是证候，指特定证所表现的、具有内在联系的症状、体征等全部证据,是辨证的依据。也是医生必须要掌握的第一手资料。然后察其病机、随证立法、遣方用药，所以识证至关重要，乃属论治的关键之所在，此所谓“谨守病机，各司所属”。诊疗疾病识证、认病、立法、遣药，四者缺一不可，其中识证掌握更难，有错综复杂处，必经多年的临床磨练，须仔细推究其病理的关键，进行归纳总结，识证才有把握，治法才能切中要害。,二、辨证求本，活用经方,冯老十分注重整体观念，辨证求本。他认为人体作为一个统一的有机体，任何一个局部的症状和整个机体密切相关，只有妥善处理好局部和整体的关系，才能辨证精确，本末分明，施治恰当。,三、不拘泥于成说，抒发己见,冯师常说：精通医学必要遵从医学道理，要多读古籍，多学课本。但要求发展，又不可因循沿袭，被书本所束缚，生搬硬套，不敢越雷池一步，须结合临床实际，深入体察，勤于思考，善于创新，以求得真正的规律，抒发己见，古人有“师古而不泥古”之说。 如对眩晕的认识“诸风掉眩，皆属于肝”，“无痰不作眩”和“无虚不作弦，当以治虚”之说。故常有滋养肝肾，平肝潜阳，补益气血，补肾滋阴，疏风化痰等治法，但多数医生按此施治，往往疗效欠佳。冯师认为当前生活条件下，虚证致眩晕症的患者不多，而以络阻血瘀证为常见，当以活血通络法，效果頗佳。,四、勿囿西医病名，重在辨证,现今许多中医诊病，见了西医所说的炎证就不加分析，投以清热解毒药物治疗，他们认为炎症就是热证，热者寒之，理所当然。冯师认为这是一种偏见，在许多医生和病人的意识里都存在这个看法，他常告诫：勿囿西医病名束缚，重在辨证施治。对待炎症，虽多属热证，但亦不尽然，切不可一见炎证，即清热解毒（诸不知清热解毒为苦寒之品有伤阴伤胃之嫌）。反之，某些清热解毒药有消炎、抗菌、抗病毒的作用，但并非仅有消炎、抗菌、抗病毒作用，更不能把清热解毒的药物当成抗菌素使用，中医看病讲究辩是热是寒，是虚是实，是表是里，重在辨证。,五、剂型各异，择善而从,传统的中药剂型有汤剂，丸剂，散剂，丹剂等，冯师认为不能千篇一律的使用某一剂型。应因人、因时、因场合不同使用某种剂型。传统的汤剂配制耗费时间，而且口服不利于急症抢救危重病人，传统的丸剂散剂丹剂有多成固态，体积大，不利于病人吞服，要灵活善变，择善而从。如对待上消化道出血的病人，冯师不用拘于汤药、丸剂、散剂，独创将药物调成糊状剂型给药治疗，每每用之得心应手，效果頗佳。如冯师的经验方白芨血余炭糊治疗上消化道出血。,六、病证合参，中西结合,冯师认为，从病与证的关系而言，应当是先有疾病而后有症状，若干症状组合为一症候群此即是证，辨得证才能识病，识病后才能施治，二者是不可分割的统一体。随着中西医结合发展的多年经验，病又有西医之病名，证又要对西医体检的阳性体征、理化检查、影象检查结果进行归纳总结概括等，这对中医临床研究，制定诊断和用以观察中药治疗的疗效标准提供了极大的帮助，实践证实辨证和辨病结合、中西结合之路是中医发展的必然之路。,七、中医治急症同样速效,在有些人的印象中，认为中医治慢性病，西医治急性病，冯师认为此种认识有片面性，只要辨证准确，治法得当，中医同样可治疗急性病，而且疗效迅速。,肝病临证治经验,阐发“见肝之病，知肝传脾，当先实脾” 阐发“实则阳明，虚则太阴”,阐发“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,金匮要略首条便提出“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”这一肝脾相关理论。 按五行归类，肝属木，脾属土。素问玉机真脏论指出：五脏有病，则各传其所胜。肝病传其所胜为脾土，即木胜土或木克土。肝脾两脏存在着紧密的联系。在生理上，肝主疏泄，脾主运化，肝脏疏泄功能正常，则脾能正常发挥其主运化水谷的作用。病理上，如果肝脏有病，疏泄如何理解，见肝之病，疏泄失常，则脾脏运化功能受损，易行成中焦水谷不化，升降失常之象，此即木克土。从临床上看，肝病常损及脾胃，出现肋胀脘闷，恶心呕吐或腹胀便溏等症。肝病传脾是病本在肝，欲传于脾，即肝先受病，肝失疏泄，易使脾胃升降失常。,阐发“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”,因此在治疗上，久肝之病，即先补实脾胃，防止肝脾不和，肝脾同病所造成的一系列病变严重后果。此为先安其未受邪之地。 在临床辨证用药上，除运用疏肝、清肝、养肝、柔肝等治肝药物的同时，应根据具体临床症状，合理选用实脾药。如兼见不耐疲劳，乏力，肢软时，选用党参、黄芪、白术等益气不脾；如兼久腹泻、便溏、或舌黄厚腻时，选用云苓、苡仁、扁豆、藿香、佩兰等祛湿运脾；如兼见腹胀、纳差、水谷不化时，选用内金、二芽、山楂等以健胃扶脾。,阐发“实则阳明，虚则太阴”,解读“实则阳明，虚则太阴”的确切含义 “实则阳明，虚则太阴”主要反映脾胃病的病症性质 强调“实则阳明，虚则太阴”理论的灵活运用,阐发“实则阳明，虚则太阴”,金匮之后，清代医家柯韵伯则提出“实则阳明，虚则太阴”理论，冯老这种观点并非适用所有的实证与虚证。但其在中焦脏腑疾病诊治过程中有重要的指导意义。肝脏、脾脏及胃同处中焦，肝脏为病，常见乏力、神疲、倦怠、腹胀、纳差、恶心呕吐、腹泻等一派脾胃病症。因此，在肝病的诊治过程中，在辨证的基础上立法用药，“实则阳明，虚则太阴”的观念显得尤为重要。,解读“实则阳明，虚则太阴”的确切含义,阳明包括手阳明大肠与足阳明胃;太阴包括手太阴肺与足太阴脾,“实则阳明,虚则太阴”高度概括了阳明病与太阴病的病理特征,其所指“阳明”、“太阴”主要是指脾与胃。“实”与“虚”则反映了阳明病与太阴病的病症性质。阳明病的性质属热、属实者居多,太阴脾病则易见虚证,即“实则阳明,虚则太阴”。内经曰:“太阴、阳明为表里,脾胃脉也。阳者,大气也,主外;阴者,地气也,主内;故阳道实,阴道虚”1。,“实则阳明，虚则太阴”主要反映脾胃病的病症性质,“实则阳明，虚则太阴”主要反映脾胃病的病症性质，而在肝病的临床诊治中，我们必须面对一个治疗病位的确定问题。因为许多肝病患者是通过现代医学的检查手段得出患有肝病的诊断。而他们往往出现纳呆、疲乏、腹胀、泄泻等症,这些并非仅由“肝”的机能失调所致,病位涉及到脾、胃、肝、肾,因此治疗用药处方时不能拘泥于“肝病”这一名词,应该从中医整体观念的学术理论上仔细思考确定病位。因此，我们必须正确认识先人提出的肝脾相关理论。,强调“实则阳明，虚则太阴”理论的灵活运用,在肝病的发展过程中，湿热之邪是最常见的致病因素，既有单独致病，又有相兼为病，而相兼为病较为常见。因此，在立法用药时，不仅要考虑肝胆湿热，还要兼顾胃腑热盛之证，加用芒硝、大黄、知母等泻热养阴之品。而湿热之邪所致黄疸、积聚、鼓胀等证，如出现以上诸症，亦应如此。清代中叶，温病学派创始人叶天士独创“胃阴学说”。同时提出“腑宜通即是补”，主张用降胃之法，使胃气降则和。因此，在湿热、气滞、食滞等实邪困抑中焦之时，我们还应知常达变，注意阳明胃腑之病症，以通为用。且在应用大量苦寒清热之品时，既要考虑苦寒败胃，又要看到热邪伤阴，而斟加养阴之品。,冯老治疗肝病的经验,治疗黄疸经验,祛湿退黄大法 祛湿退黄不忘解毒 祛湿退黄同时兼以行血 祛湿退黄不忘化痰 祛湿退黄必须利胆,祛湿退黄大法,必辨明热与湿偏重不同，有热重于湿，有湿重于热，有湿热并重之分。 1、热重于湿 症见身目俱黄，烦渴欲饮，恶寒发热，舌苔黄腻，脉弦数，多见急性病毒性肝炎，急性胆道疾患，常用清热利湿法，药用茵陈、龙胆草、败酱草、板兰根、山栀、大黄、佩兰、白蔻仁、陈皮。 2、湿重于热 症见身目尿俱黄，但不很鲜明，胸脘痞满，食欲减退，腹胀大便溏，恶心呕吐，舌苔厚腻微黄，脉象弦滑，常用芳香宣化，健脾利湿法则，常用茵陈、茯苓、大腹皮、猪苓、泽泻、黄苓、石菖蒲、藿香、厚朴、草果。 3、湿热并重 症见身目染黄，时右肋疼痛，牵引肩背，呕吐黄苦水，大便色灰白，舌苔黄、脉弦，多见胆石症，腹腔肿瘤压迫胆道，常用茵陈、金银花、郁金、海金砂、内金、柴胡、玄胡、川楝子、虎杖、生山楂。,祛湿退黄大法,祛湿退黄同时不忘利小便、通大便，这样可使湿热之邪从二便外出，常用车前子，通草，六一散，大黄。 关于茵陈的用法：冯老有其经验，认为茵陈既能清热又有利湿，而且气味芳香，有助于化湿，为古今医者退黄的要药、首药，张仲景选用茵陈蒿汤时指出茵陈要先煎，冯老崇古而不拘泥古人，因为茵陈退黄的主要成分是含有挥发油内的13一蒎烯和茵陈烃上，先煎会使有效成分挥发过多，应另包后下，煎至1O分钟左右为宜，轻者常用2030g，重者6OlOOg，60g以上应另包单煎，防止茵陈耗水太多影响群药的效能。,祛湿退黄不忘解毒,冯老认为，湿热之羁内蕴成毒，湿热毒邪瘀结，则湿热益盛。湿热益盛则毒邪益炽，热助毒势，毒助热威，则黄疸益甚；若不加用解毒之品，湿热难清，黄疸不易消退。根据病情在清热祛湿的基础上加用清热解毒之药，常用半枝莲、败酱草、银花、蒲公英、板兰根、苦参、野菊花。,祛湿退黄同时兼以行血,冯老认为黄疸一病“病在百脉”，湿热内蕴，胶结难清，深入血分，瘀阻血脉，气血行之不畅，胆汁运行受阻而外越，祛湿之药都是气分药，而早己瘀阻入血之邪必须用血分药方可祛之，这样用的优点有：加速黄疸消退；有利于肝脾肿大的回缩；活血即可祛瘀，去瘀可生新。活血药常用赤芍、丹参、鳖甲、郁金、鸡血藤、泽兰。 冯老多用泽兰，认为泽兰有“通肝脾之血”的特点，祖国医学中的脾与现在医学的消化功能和水的代谢有密切关联，泽兰既然能横行于肝脾之间，自然也能加速肝脏与消化泌尿系统之间的血液循环和胆红素的排泄。,祛湿退黄不忘化痰,冯老在注重邪毒、瘀血对黄疸的影响的同时，另一方面也发现了痰对黄疸的影响。认为痰是湿热发黄过程中的产物，又是致黄的原因之一。肝脏受病，疏泄失常；脾不运化，水湿停聚，湿蕴化热，煎熬凝炼则为痰。湿热凝痰胶固粘滞阻塞血络，胆道不通，则胆汁更加难以循常道而行，所以黄疸难以消退，多见鼓胀、 积之病。故必须以化痰散结、祛除胶结凝滞的湿热，使痰滞得退，瘀热得泄，黄疸才能消散。常用瓜蒌、大贝、橘红、郁金、生山楂、草决明。,祛湿退黄必须利胆,肝胆互为表里，湿遏中焦脾胃，邪从热化，脾胃湿热，肝失疏泄，移热于胆，胆热迫汁，不循常道，外越致黄，多致胁痛，口干口苦，呕吐黄苦水，纳差，腹胀，心烦易怒，溺短而黄，大便秘结，或大便不爽，苔黄厚腻弦数。常用醋柴胡、香附、郁金、龙胆草、山栀、黄芩、元胡。,黄疸消退之后，冯老认为仍需注意健脾疏肝，调理气血等善后的治疗，以防残湿余热不散，肝脾气血损伤不变，迁延不愈，引起反复或残或“ 瘾积”、“鼓胀”。 总之，冯老在治疗黄疸时，首先辨明阴阳，注意肝脾气血。在治疗中以清热祛湿为根本法则，根据病情偏重于解毒、治血、化痰的不同。同时注重调理脾胃气血。,治疗肝硬化腹水的经验,久病则虚，虚则补之，应细辨病位 久病入络，宜细审气血，开郁通络,久病则虚，虚则补之，应细辨病位,肝病已经传脾，尤应重视实脾 水之代谢，其司在肾，当温肾利水以洁净府 欲使三焦疏利，决渎在职，必要时当宣肺以开鬼门,久病入络，宜细审气血，开郁通络,叶天士指出“经主气，络主血”、“初为气结在经，久则血伤入络”。肝硬化病之初始均为肝失疏泄，影响气机的正常出入升降及脾胃的运化和胆汁的正常分泌，出现胁肋、双乳或少腹胀满疼痛，脘腹胀痛，呕逆嗳气，口苦，纳食不化，甚则黄疸等症，而这一切均为肝失疏泄引起全身气机升降失常，气机郁结所致，且均为“气结在经”。若肝失疏泄未能及时改善，气机郁结日久，必将影响血液和津液的正常运行与输布，产生血瘀和痰湿水饮。若此血瘀和痰湿水饮郁积日久，则会由经入络，致使肝络痹阻，瘀滞不通。最终“血不利则为水”，气滞、瘀血、水饮互结，形成鼓胀。,久病入络，宜细审气血，开郁通络,朱丹溪说：“气血冲和，万物乃生，一有抑郁，诸病生焉。”冯老也认为气滞不通是引起肝硬化病情进一步发展产生腹水的关键。由于肝失疏泄条达，脏腑气机不利，而气为血之帅，且水谷之精微及其转化之糟粕，非气不能输布，非气不能排泄，进而血滞不畅，肝络痹阻，水饮内停，形成腹水。所以，行气导滞，疏肝通络应贯穿于治疗肝病的始终。而且也是治疗肝硬化腹水利水之关键。但行气必须从上中下三焦同时着手，单纯着眼于肝脾是不够的。冯老在处方用药时，常用葶苈子、桔梗，其目的就在于泻肺气以通上焦。同时冯老还指出，单纯考虑到行气还不够，必须与补气药配合使用，才能使气血充足，鼓动有力。,久病入络，宜细审气血，开郁通络,冯老还指出，久病入络还可因肝气郁结，郁而化火引起营阴内耗，或肝病及肾，肾阴受损而起。因此，在治疗肝硬化腹水时，在疏肝健脾理气活血的基础上，还应斟加滋养肝肾之品。尤其是在肝肾阴亏较甚之时，滋养肝肾常选用生地、麦冬、枸杞子、白芍之类。为了养阴不碍脾，补脾不伤阴，冯老在滋养肝肾的同时，常配入助脾之品，如党参、白术、茯苓之类；或健脾之中辅以养阴之药。,原发性肝癌的经验,病因病机 辨证论治 辨病论治,病因病机,原发性肝癌属于中医学 “积聚”、“肥气”、“痞气”、“鼓胀”、“胁痛”等病的范畴，对其病因可分为内因和外因。诸病源候论指出：“徵者，由寒温失节，致脏腑之气弱，而饮食不消，聚结在内，染渐生长，块段盘牢不移动者，是徵也。若积引岁月，人即柴瘦，腹转大，遂致死。”金匮翼说“积聚之病，非独痰、食、气血，即风寒外邪”外因主要是六淫之邪、饮食不节和劳伤等，它们通常导致人体正气亏虚，脏腑功能失调而致病，或直接作用于人体使人发病；内因主要是各种外因引起的内伤和或人之七情太过或不及，超出人体生理活动所能调节的范围，即可造成人体阴阳气血、脏腑经络功能失调，湿、热、毒互结而导致肿瘤的发郁气滞，乘侮脾土；或因气滞血瘀，瘀毒蕴结；或因气滞湿阻，生。张师认为，原发性肝癌的病因不外瘀、毒、痰、虚，或因肝湿毒内蕴，着而不去，日久痰、湿、瘀交合蕴结，损伤正气，导致肝癌的发生。病机在于正虚邪实、虚实夹杂。在临床实践中辨其虚实多为五五之数，即正虚占五分，邪实占五分。,辨证论治,攻补兼施肝癌的治疗原则如益气健脾、清热解毒、软坚散结以及以毒攻毒等，归纳起来不外祛邪与扶正。冯老认为，前者是针对肝癌邪实的病机，通过活血化瘀、清热解毒、软坚散结、祛湿化痰等法则的具体运用，达到驱除邪实、攻伐癌瘤、消除或控制癌瘤发展的目的。医林改错中指出：“肝腹有块，必有形之血”。因此张师特别重视活血化瘀的运用，常以膈下逐瘀汤为主方化裁治疗肝癌，屡收奇效。扶正是基于肝癌是一种标实而本虚的全身性疾病而确立的治疗，通过提高机体抗癌能力、充分调动机体抗癌因素，以补助攻，达到驱除癌瘤的目的。仲景有训：“肝之病，知肝传脾，当先实脾。”因此肝癌病位虽在肝，其本在脾，治疗肝癌当从调理肝脾人手。冯老认为这一观点对中医辨证治疗肝癌中有重要指导作用，遂以膈下逐瘀汤合四君子汤加减治之。,辨病论治,中西医结合肝癌属于全身性疾病，表现在局部。古人也有 “病在脏腑，针药所不及”之感慨。故肝癌的治疗更应该注重中西医 并举，充分发挥西医治疗原发性肝癌的优势。冯老认为，对于小肝癌和I期患者以手术切除或介入局部控制为主，然后采用中西医结合治疗；对于肿瘤大于5cm的大肝癌或期患者应采用多手段的综合治疗，尽可能的争取手术切除；对于期患者，主要以中医药治疗为主，以达到延长生命或带瘤生存的目的。同时，冯老亦不排除激光治疗、微波治疗、冷冻治疗、超声微波治疗等方法在原发性肝癌治疗中的作用。在治疗药物的选择上，应该适当的选用现代药理学研究证实确有抑瘤作用的方药，以提高临床疗效。所以，冯老常用白花蛇舌草、半枝莲、龙葵、蜈蚣、皂荚等现代药理学证实具有抑制肝癌细胞增殖作用的中药。,冯老临证5