课件：羊水栓塞副本.ppt

羊水栓塞,羊水栓塞,2,羊水栓塞病例,01,羊水栓塞定义及概述,02,羊水栓塞的临床表现及诊断,04,羊水栓塞的处理及抢救,05,羊水栓塞的预防及护理体会,06,羊水栓塞的病因病机及诱因,03,羊水栓塞 例 1,王女士，28岁，孕41+4周，G1P0，以不规则腹痛2h为主诉入院。查体：T37，P78次/min，BP130/75mmHg，心肺无异常，双下肢水肿（+），产科检查：宫高32cm，腹围96cm，估计胎儿体重3510g，胎心148次/min，左枕前位，骨盆外测量各径线均正常范围，阴道检查宫口开2cm，先露头，S-1，骨盆内径线无明显异常。患者自发规律宫缩，3h后宫口开5cm， S-1，左枕后位，羊膜囊鼓，行人工破膜，羊水清亮，胎心好，宫缩23min一次，每次持续约40s，较弱，用缩宫素2.5U加入5%葡萄糖500ml静脉点滴，2h后宫口仍为5cm，宫颈水肿，予安定10mg静推，半小时后宫口全开，S+2，左枕后。患者宫缩乏力，第二产程历时1h50min，故决定行产钳助产，顺利娩出一男活婴，Apgar评分1min评9分。胎盘胎膜娩出完整，子宫收缩好。查侧切口无延伸，宫颈9点处裂伤2.5cm，遂用肠线缝合3针，当在缝合会阴侧切伤口时，产妇突然寒战、胸闷、面色苍白，测BP50/10mmHg，考虑为羊水栓塞，立即吸氧，静脉推注地塞米松20mg，抗休克治疗，肝素3125U（25mg）稀释于5%葡萄糖注射液100ml中静滴，患者转危为安。,3,羊水栓塞 例 2,吴女士，G3P141周2012-2-3日入院予普贝生引产，引产过程中宫缩15-20秒/2分钟，胎膜自破后主诉胸口发闷，护士立即至床旁，见孕妇面色发紫，呼之不应，即通知医生。遵医嘱立即地塞米松肌注、静滴并立即行剖宫产术和全子宫切除术，术后产妇昏迷至今未醒。 术后诊断：1.G3P2孕41周，剖宫产、全子宫切除。2羊水栓塞 3高龄产妇 4双眼高度近视 5 胎膜早破 6新生儿重度窒息 7 DIC 8休克 9 脑疝可能,4,羊水栓塞定义,羊水栓塞是指在分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克和弥散性血管内凝血DIC，肾衰或猝死等一系列严重分娩并发症的综合征。现研究认为羊水栓塞主要是过敏反应，故也有称其为：妊娠过敏反应综合征。 羊水栓塞发病率差异较大：46/10万 分别为1/3000 1/5000 1/8000 病死率：足月妊娠时高达80%86%，也可发生于妊娠早期，中期。,5,羊水栓塞定义及概述,虽然发生率低，但病死率极高，为一个致命、无法预测、不可预防、且绝大多数无法救治的产科危急重症。 胎儿死亡几率约为21%，50%的幸存新生儿也存在永久性神经损害。,6,羊水栓塞好发因素,临床上，下列孕妇较易发生羊水栓塞症，因此碰到这种情形时，必须特别警惕小心。 1高龄产妇：年龄超过35岁以上的产妇，发生的几率比较高，年龄愈大，发生的可能性愈大。 2生产次数多的产妇：譬如生第三胎、第四胎甚至七八胎的产妇，生产的胎数愈多，发生羊水栓塞症的比率愈高。 3胎盘早剥的病人：在生产过程中，如果发生胎盘早剥，羊水里的胎儿细胞、胎脂或胎便经由胎盘处开放的静脉或血窦进入母体血液循环的可能性会增加。,7,羊水栓塞好发因素,4.胎死宫内的孕妇：胎儿死亡时间愈久，发生羊水栓塞症的几率愈高。 5.有胎儿窘迫时：发生羊水栓塞的几率也比较高。因为胎儿发生窘迫时，羊水内常有胎便污染，当宫缩剧烈时，机体对污染的羊水较容易发生过敏而导致羊水栓塞。 6非正规使用催产素催生而造成产痛非常强烈的产妇：也较易发生羊水栓塞症。,8,9,病因,病理机制：污染羊水中的有形物质（包括胎儿毳毛，角化上皮，胎脂，胎粪等）进入母体血液循环引起，阻塞肺小血管，1型 变态反应，凝血机制异常所致。 发病条件：羊毛腔内压力增高；有胎膜破裂或宫颈宫体损伤处开放的静脉或血 窦；过强宫缩，胎膜破裂等 相关因素： 1.子宫收缩过强（包括缩宫素使用不当），致羊膜腔内压力增高 2.宫颈或子宫损伤处有开放的静脉或血窦存在 3.胎膜早破或破裂后羊水由开放血管或血窦进入母体血液循环导致 4.急产 5.前置胎盘或胎盘早剥 6.子宫不完全破裂或剖宫产术等,10,病因,诱因 胎膜早破 前置胎盘 胎盘早剥 子宫破裂 剖宫产切口 死胎不下，羊膜强度减弱，羊水渗透性增加 急产,临 床 表 现,分为四个渐进阶段： 1肺动脉高压及心肺功能衰竭 ：在分娩过程中，尤其刚破膜不久产妇突然发生寒战、呛咳、气急、烦躁不安等症状，随后出现发绀、呼吸困难、心率加快、抽搐、昏迷、血压下降，出现肺动脉高压，急性右心衰，继而呼吸循环衰竭，休克状态甚至死亡。 2 过敏性休克：污染羊水作为致敏原使机体发生1型变态反应导致休克，往往立即出现血压骤降，休克后方有心肺功能衰竭表现。 3 DIC引起出血：羊水中多量促凝物质入母血后形成大量微血栓，消耗大量凝血因子及纤维蛋白原所致。 表现为大量阴道流血、血液不凝固、口及针眼大量渗血，全身皮黏膜出血、血尿、便血，失血性休克等。 4 急性肾功能衰竭：由于休克和DIC，肾急性缺血所致，表现为少尿、无尿、尿毒症 临床表现四阶段基本按顺序出现，但有时候也可出现不典型临床表现。,11,羊水栓塞的诊断,病史及典型的临床表现：胎膜破裂后，胎盘娩出后或手术中产妇突然出现寒战，呛咳气促烦躁不安尖叫，呼吸困难，发绀抽搐，不明原因的出血休克等，应立即考虑羊水栓塞。 确诊：1 血涂片查找羊水有形成分-取下腔静脉血；2床旁胸部X线摄片：双肺弥漫性点片状浸润影，沿肺门周围分布，伴右心扩大；3床旁ECG或心脏彩超：右心扩大，ST段下降；4支持DIC的实验室检查。 死亡尸检：肺水肿，肺泡出血，心内血液查到羊水有形物质，肺小血管或毛细血管以及子宫或阔韧带血管内均可查到羊水有形物质（栓塞）。,12,2019/8/21,13,可编辑,羊水栓塞的处理及抢救,羊水栓塞的特点：起病急骤，来势凶险， 因此抢救成功的关键：早诊断、早处理，早用肝素，早处理妊娠子宫 处理原则：抗过敏，纠正呼吸循环衰竭改善低氧血症， 抗休克，防止 DIC和肾功能衰竭发生。 抗过敏，解除肺动脉高压，改善低氧血症 1.供氧,保持呼吸道通畅：立即行面罩或气管插管机械通气 正压给氧，应保持血氧饱和度在90%以上，必要时气管切开术。 2.抗过敏：大剂量皮质激素解痉稳膜抗过敏：地塞米松20mg缓慢静推后再20mg静滴，或氢化可的松100-200 mg于5%10%葡萄糖液50-100毫升中快速静滴后再使用300-800mg于250-500毫升中静滴维持。,14,羊水栓塞的处理及抢救,3.解除肺动脉高压：解痉药物应用 盐酸罂栗碱：首选3090mg加入葡萄糖20ml中缓慢静推，每日剂量不超过300mg。 阿托品：1mg加入10%葡萄糖液10ml中，每1030min静推一次。直至阿托品化止，心率120bpm慎用 氨茶碱：250mg加25%葡萄糖20ml液缓慢静推。 酚妥拉明：510mg加入5%葡萄糖液中以0.3mg/min速度静滴。,15,羊水栓塞的处理及抢救,抗休克： 补充血容量：早期以补充晶体、胶体为主，晚期血细胞比容下降到0.24以下时需要输血。扩容可用低分子右旋糖酐，并应补充新鲜血浆。抢救过程中应检测中心静脉压CVP，并可取血做有关羊水有形成分的检查。 适当应用升压药物：多巴胺1020mg加于10%葡萄糖液250ml中静脉滴注，根据血压调速。 纠正酸中毒：可用5%碳酸氢钠250ml静脉滴注，并及时纠正电解质紊乱。应做血气分析及血清电解质测定 纠正心衰：西地兰0.2-0.4mg于10%GS20ml中 V. 4-6h可重复。,16,羊水栓塞的处理及抢救,防治DIC： 发病早期血液高凝状态时短期内预防性应用肝素钠：首次125U/kg加入100ml液体中静滴，以后根据情况46h后缓慢静滴重复给药。使凝血时间控制在20-25min内，肝素钠总量可达100-200mg/日，过量有出血倾向时可用鱼精蛋白对抗（1mg100u肝素钠，125u=1mg) 补充凝血因子：及时输新鲜血液或血浆，纤维蛋白原2-4g使FIB达到1.5g/L等， 在消耗低凝、纤溶亢进阶段,则在小剂量肝素的基础上补充凝血酶原复合物、纤维蛋白原、冷冻血浆及其他凝血物质及用抗纤溶药物如：氨基己酸4-6g，氨甲苯酸0.1-0.3g,氨甲环酸0.5-1.0g加于NS或GS100ml中静滴。,17,羊水栓塞的处理及抢救,防治脏器功能不全： 心力衰竭：毛花苷C 0.20.4mg静脉推注，必要时46h重复用药。 肾功能衰竭:当血容量补足后仍少尿，应给予20%甘露醇250ml静脉滴注（滴数10ml/min），以扩张肾小球前小动脉，有心衰者慎用；尿量仍少，可给予呋塞米2040mg加于25%葡萄糖中静脉缓注，同时应定时检测电解质。 尽快恢复肠道饮食。,18,羊水栓塞的处理及抢救,预防感染：选用肾毒性小的广谱抗生素，剂量要大 产科处理： 第一产程发病：稳定生命体征，迅速行剖腹产终止妊娠去除病因。 第二产程发病：即刻阴道助产。 产后发病：阴道出血多或病情重时行子宫切除术，方式以不保留宫颈的子宫全切除为宜，因羊水易从宫颈静脉进入血循环。,19,20,重在预防,注意诱发因素,胎膜早破、胎盘早剥、羊水污染、经产妇、双胎，急产等因素。 人工破膜时,应在宫缩间歇期进行。 正确使用催产素,专人观察,严防宫缩过强。 有宫缩过强着,酌情用宫缩抑制剂。 严格掌握剖宫产指征,剖宫产手术中有羊水污染时,先在子宫下段做一小切口,吸净羊水再取胎儿,术中尽可能用纱布保护子宫切口,操作宜轻柔忌粗暴。,护理体会,早期发现、早期诊断是抢救成功的关键 产房护士应密切观察产妇分娩全过程，正确掌握催产素的使用方法，产程中无论人工或自然破膜，除常规观察胎心音、羊水性质外，还应观察孕妇生命体征变化。分娩后密切关注阴道出血情况，若发现血压下降、呛咳、呼吸困难等症状，应首先想到羊水栓塞的可能。立即给氧，通知医师,并静脉给予盐酸罂粟碱、地塞米松等对症药物，根据患者临床表现采取进一步处理措施，并实施必要的实验室检查。,21,护理体会,抢救药物及物品的准备和使用：使急救药品及器械保持在功能状态，便于争分夺秒抢救。 产房必须备有羊水栓塞抢救常用药物，并列入交班日志并检查有无缺损