课件：一月妊娠.ppt

妊娠 糖尿病,主讲人：周菊萍 2015年1月,病史资料：,饶红梅 女 23岁，已婚， 住院号：1500018，因“停经38+5周，发现妊娠期糖尿病3月，腹痛4小时”于2015.01.01入院待产。病员于孕6月糖尿病筛查诊断为妊娠期糖尿病，予以饮食控制，血糖控制好，既往2年前剖宫产一次，无其他病史，询问无药物过敏史。入院查体：T：36.6 P：82次/分 R：20次/分 BP：120/80mmHg，步入病房，发育正常，营养中等，心肺无异常。专科检查：腹部膨隆，宫高32cm，腹围100cm，骨盆外测量：24-26-18-8，头先露，未入盆。胎心音145次/分，律齐，有不规律宫缩、质弱，宫颈已容受，宫口未开，胎膜未破。彩超：宫内单活胎，头先露。1+级胎盘。入院后立即予以产科护理常规，二级护理，禁食，测指尖血糖：5.8mmol/L,协助完善相关检查，术前准备等处理。病员于当日在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，予头位娩出一男活婴，重约3500g，评分10分，手术顺利。术毕安返病房，术后护理措施：1.一级护理、禁食禁饮、去枕平卧8-12小时。2.腹部切口加压沙袋6-8小时。3.持续心电监护及双侧鼻导管吸氧。4.讲解母乳喂养的好处，协助早接触、早吸允，母婴同步休息，指导正确母乳喂养方法；新生儿回病房后予以25%GS液10ml喂养，无特殊予以保暖处理。5.指导并协助q2h翻身、按摩双下肢。6.抗炎、补液对症治疗，同时遵医嘱准时监测血糖情况。病员术后第二日予以糖尿病饮食，停保留导尿，一直阴道流血少，子宫收缩好，伤口敷料干燥，血糖水平控制好，鼓励适量下床活动。,糖尿病是一种由多种病因引起的以慢性高血糖为特征的全身性代谢性疾病，是因胰岛素绝对或相对不足而引起糖、脂肪和蛋白质代谢异常，久病可引起多系统损害。糖尿病与妊娠同时存在时称之为妊娠合并糖尿病。根据不同情况可分为两种类型：,妊娠合并糖尿病 此为孕妇在妊娠之前已明确诊断为糖尿病患者，是在原有糖尿病基础上合并妊娠或者妊娠前为隐性糖尿病，妊娠后发展为糖尿病。,妊娠期糖尿病 是指妊娠期首次发现或发生的对葡萄糖耐量下降或明显的糖尿病，不论是否需要用胰岛素治疗，也不论情况是否持续，均可诊断为妊娠期糖尿病。其诊断标准只需符合下列任何一项即可。口服糖耐量试验结果两次异常。两次空腹血糖5.8mmolL(105mgd1)；任何一次血糖11，lmmolL(200mg/d1)，且再测空腹血糖58mmolL(105mgd1)。分娩后多可恢复，病人于产后510年转为糖尿病，故应定期随访。,（一)妊娠期 1空腹血糖偏低 正常妊娠早期，由于胎儿不断从母体中摄取葡萄糖，或因早孕反应以及妊娠后孕妇体内激素水平变化刺激胰岛素分泌等因素，使孕妇的血糖尤其是空腹血糖偏低于非孕时的水平。 2胰岛素需要量增加和糖耐量减低 血容量增加、血液稀释，胰岛素相对不足；胎盘分泌胎盘催乳素及雌、孕激素等，导致机体对胰岛素抵抗作用增强，加之胎盘能分泌胎盘胰岛素酶，使胰岛素降解加快。因此孕妇对胰岛素的需要量较非孕期时增加近一倍。其中尤以胎盘催乳素作用最强，而且其分泌量随妊娠的进展而增加，所以糖耐量减低和糖尿病的发生率随孕期进展而增加。 3肾糖阈下降 妊娠妇女肾血流量及肾小球对糖的利用率增加，而肾小管对糖的回吸收率下降，导致肾排糖阈下降，约20一30正常孕妇发生妊娠糖尿。,（二)分娩期 子宫收缩时大量消耗糖原，加之产妇进食减少，容易发生酮症酸中毒。,（三)产褥期 由于胎盘的排出和全身内分泌激素逐渐恢复至正常未孕水平，使机体对胰岛素的需要量减少，如产后不及时调整胰岛素的用量，会导致低血糖症。,二、糖尿病对妊娠的影响,一、妊娠对糖尿病的影响,（一)对孕妇的影响 1受孕率降低 自从胰岛素临床应用以来，糖尿病妇女的受孕率已明显改善，但因糖尿病妇女的全身一般情况较差，内分泌功能紊乱，因此受孕率仍低于正常妇女。 2羊水过多发生率增加 较非糖尿病妇女高10倍以上，原因不明，可能与羊水中含糖量过高刺激羊膜分泌增加有关。羊水过多可使胎膜早破和早产的发生率增加。 3妊高征发生率增加 糖尿病病人多有小血管内皮细胞增厚、管腔狭窄，容易并发妊高征，因此，糖尿病病人的妊高征发病率比普通孕妇高48倍。子痫、胎盘早剥、脑血管意外的发生率亦相对较高。 4孕产妇泌尿生殖系统感染机会增加 糖尿病病人的白细胞有多种功能缺陷，其趋化性、吞噬作用、杀菌作用均明显下降。因此，糖尿病妇女在妊娠及分娩时，泌尿生殖系统极易感染，甚至发展为败血症。 5因巨大儿发生率高且孕妇对糖原利用不足使产程延长，故手术产率相应增加。,(二)对胎儿、新生儿的影响 1巨大儿发生率增加 新生儿体重超过4000g者，称为巨大儿。妊娠合并糖尿病妇女生育巨大儿的几率高达25一42。这可能是母亲高血糖及高脂肪酸刺激胎儿胰岛素分泌的结果。 2畸形胎儿发生率增加 约为6一8，是非糖尿病妊娠妇女的3倍，病因不清。与糖尿病病程及血糖控制水平(尤其是孕7周以前的控制水平)有关，高血糖及治疗糖尿病的药物可能是致畸的主要原因。 3围生期死亡率增加 糖尿病病人往往有严重的血管病变或产科并发症，影响胎盘的血液供应，从而引起死胎或死产。新生儿出生后由于母体血糖供应中断而发生的反应性低血糖和由于肺泡表面活性物质不足而导致的新生儿呼吸窘迫综合征，增加了新生儿死亡率。,三、处理原则,凡有严重心血管病史、肾功能减退或眼底有增生性视网膜炎者不宜妊娠，应采取避孕措施，如已妊娠者应及早人工终止。对器质性病变较轻或病情控制较好者，可以继续妊娠，但应在内科与产科密切监护下，尽可能将孕妇的血糖控制在正常或接近正常范围内。 1饮食控制是糖尿病治疗的基础。 2药物治疗根据孕妇血糖的情况，应用胰岛素来调节血糖水平， 3加强胎儿监护定期进行产前检查，及时了解胎儿宫内情况、胎儿成熟度和胎儿胎盘功能情况，防止死胎的发生。 4必要时适时终止妊娠。,四、护理评估,(一)病史 询问过去有无糖尿病病史及糖尿病家族史；生育史中有无多年不孕不育史、习惯性流产史，有无不明原因的胎死宫内、胎儿畸形、巨大儿、胎儿宫内生长迟缓、新生儿死亡等情况；本次妊娠的经过情况、临床表现及其出现的时间等。,(二)身心状况 1症状与体征 病人出现代谢紊乱症候群，轻症者“三多一少”症状(即多饮、多食、多尿、体重下降)不明显，重症者则有明显的“三多一少”症状，皮肤瘙痒，尤其是外阴瘙痒等。高血糖可导致眼房水、晶体渗透压改变而引起屈光改变，从而出现视力模糊。 评估病人有无糖尿病的产科并发症，如高血糖、低血糖、酮症酸中毒、妊高征、羊水过多、胎膜早破和感染等。评估胎儿宫内健康状况，包括宫底高度、胎动计数等。 分娩期主要评估产妇有无低血糖症状，控制输入液体的含糖量。如病人出现面色苍白、出汗、心悸、颤抖、有饥饿感，以致昏迷等，需注意有无酮症酸中毒或低血糖发生。产褥期因体内激素的迅速变化，主要评估产妇有无高血糖或低血糖症状，控制输人液体的含糖量，监测尿糖。评估产妇有无出现与感染有关的征象。如出现新生儿意外等情况，评估产妇及家属的情绪反应。 2为了评估病情的严重程度，常用White的关于妊娠合并糖尿病的分类方法，病情严重性与糖尿病的发病年龄、病程长短及有无血管病变相关。 3心理社会评估 重点评估孕产妇及家属对疾病的认识程度，对有关妊娠合并糖尿病知识的掌握情况，是否积极配合检查和治疗，有无焦虑情绪，社会支持系统是否得力。,(三)诊断检查 1血糖测定 血糖是诊断糖尿病的主要依据，又是监测糖尿病病情和控制情况的重要指标。两次空腹血糖58mmolL(105mgd1)即可确诊为糖尿病。诊断不明者可行葡萄糖耐量试验。 250g葡萄糖耐量试验 常在妊娠2428周时用于筛查妊娠期糖尿病；将50g葡萄糖粉溶于200ral水中，5分钟内服完。从开始服糖水时计时间，1小时抽静脉血测血糖值，如服糖后1小时血糖78mmolL(140mgd1)，应进一步做标准的75g葡萄糖耐量试验。 375g葡萄糖耐量试验 常作为对50g葡萄糖耐量试验异常或诊断不明者进行确诊用。具体做法：禁食12小时后，口服葡萄糖75g。测空腹及服糖后1、2、3小时四个时点的血糖，血糖的正常值为56、105、92、8OmmolL(100、190、165、145mgd1)。若其中有任何两点超过正常值，即可诊断为妊娠期糖尿病。 4并发症的检查 包括眼底检查、24小时尿蛋白定量、尿糖、尿酮体和肝肾功能等。,2019/8/21,19,可编辑,五、可能的护理诊断及护理措施 （一）.知识缺乏：缺乏有关妊娠合并糖尿病的知识。 教会病人及其家属有关糖尿病的知识、技能，并给予心理支持，使其能主动参与和配合治疗。具体内容包括：有关糖尿病的一般知识、妊娠合并糖尿病的特点及危害、饮食指导、运动指导、血糖自我监测及结果的意义、血糖控制的目标、胰岛素的应用及注射、皮肤护理、心理及情绪自我调节、家庭及社会的支持、远期糖尿病的预防等。,（二）.有胎儿受伤的危险：与糖尿病可能引起巨大儿畸形儿、胎儿宫内窘迫、胎盘早剥、胎儿肺泡表面活性物质形成不足有关.,1.妊娠期 定期产前检查 ，加强对糖尿病孕妇及其胎儿的监护。妊娠晚期胎儿宫内情况的监测，可采用以下方法： (1)自我胎动计数：从妊娠32周开始，指导孕妇自数胎动，每天3次，每次1小时。将3次的胎动计数相加再乘以4，即为12小时胎动数。若12小时胎动数小于10次，或胎动数减少超过原来胎动数的50而不能恢复时，表示胎儿宫内有缺氧。 (2)胎盘功能监测：若孕妇尿中雌三醇值小于10mg24h，提示胎盘功能不良；或测孕妇血中胎盘催乳素水平，如妊娠35周后小于6gml，提示胎盘功能减退。 (3)无激惹试验(nonstresstest，NST)：每周12次，了解胎儿宫内储备功能。 (4)定期B超检查：监测胎头双顶径、羊水量和胎盘成熟度。,2.分娩期 根据对宫内胎儿情况的估计，决定选择终止妊娠的时间和方式。 (1)适时终止妊娠 当出现终止妊娠的指征时，应适时终止妊娠。其指征有：严重妊高征，尤其是发生妊娠子痫者；酮症酸中毒；严重肝肾损害；恶性、进展性、增生性视网膜病变；动脉硬化性心脏病；胎儿宫内发育迟缓(1UGR)；严重感染；孕妇营养不良；胎儿畸形或羊水过多。 (2)分娩时间的选择：应根据孕妇全身情况、血糖控制情况、并发症等及胎儿大小、成熟度、胎盘功能的情况综合考虑。力求使胎儿达到最大成熟度同时又避免胎死宫内。因妊娠35周前早产儿死亡率较高，而妊娠36周后胎死宫内发生率又逐渐增加，故现多主张3638周终止妊娠。如在待产过程中发现胎盘功能不良或胎儿宫内窘迫时应及时终止妊娠。 (3)分娩方式的选择：如有巨大儿、胎位异常、胎盘功能不良、糖尿病病情严重及其他产科指征者，应采取剖宫产结束分娩。经阴道分娩者，产程中应注意密切观察产程进展情况和胎心音变化，如出现产程进展缓慢或胎儿宫内窘迫，应及时行剖宫产。,3.终止妊娠前 应按医嘱肌注地塞米松5mg，每天2次，连用2天，以促进肺泡表面活性物质的产生，减少新生儿呼吸窘迫综合征的发生。,4.新生儿的处理 糖尿病孕妇所生婴儿，抵抗力弱，均按早产儿处理。密切观察新生儿有无低血糖、呼吸窘迫综合征、高胆红素血症及其他并发症的发生。为防止新生儿低血糖，出生后30分钟开始定时滴服25葡萄糖溶液，多数新生儿在生后6小时内血糖均可恢复至正常值，必要时静脉缓慢滴注10葡萄糖液3040ml(每分1015滴)。,（三）.有感染的危险：与糖尿病病人白细胞多种功能缺陷有关. （1）分娩后应注意水电解质平衡，预防产后出血。(2)产后遵医嘱可用广谱抗生素预防创口感染，拆线时间可适当延迟。(3)预防产褥期感染，除保持腹部和会阴部伤口清洁外，还应注意皮肤清洁。一般情况下，鼓励母乳喂养。(4)指导产妇定期接受产科及内科复查，对其糖尿病情况重新评价。产后应长期避孕，但最好不用药物及宫内避孕器具。,（四）.有低血糖的危险：与胰岛素用量过多、糖摄入量相对不足有关.。 妊娠期间需要内科、内分泌科、产科医生的密切合作，共同监测糖尿病病情和产科方面的变化。血糖控制的情况通常用血糖和糖化血红蛋白作为监测指标。一般认为病人的空腹血糖61mmolL(110gd1)，餐后2小时血糖667。8molL(120140mgd1)，糖化血红蛋白7，尿酮体阴性，为理想。不能用尿糖监测病情，尿常规检查也只用于监测尿酮体和尿蛋白。如术前因禁食孕妇出现低血糖症状时，可饮用糖水或静脉注射5葡萄糖4060ml，并通知医生。此外，24小时尿蛋白定量、尿培养、肝肾功能、血脂及眼科监测也十分重要。(2)分娩过程中：如血糖波动比较大，可按每4g葡萄糖加1U胰岛素比例进行输液，监测血糖和尿酮体，注意勿使血糖低于56mmolL(100mgd1)，以免发生低血糖。分娩后由于胎盘娩出，抗胰岛素的激素水平急剧下降，故产后24小时内的胰岛素用量要减少至原用量的一半，第2天以后约为原用量的23，以防发生低血糖。,六、术后护理： 1.一般护理 术后去枕平卧6h ，腹部压沙袋6h ，心电监护2h，留置尿管24h ，按摩下肢促进血液循环，注意观察体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱 和、尿色，子宫收缩，阴道出血及刀口渗血情况，术后6h去除沙袋，协助床上翻身预防下肢静脉血栓及褥疮，嘱进流质饮食，24h拔除尿管嘱适当下床活动解小便。,2. 术后用药 术后常规应用广谱抗生素，补液在20002500mL ，适当补充电解 质，特别要注意胰岛素的应用，由于胎盘娩出，抗胰岛素的激素水平 急剧下降，顾术后24h 内的胰岛素用量应减至原用量的一半，48h减少 至原用量的1/3，有的产妇甚至不需要用胰岛素治疗 。,3.预防感染 产妇白细胞的吞噬及杀菌能力明显降低，加之体内高糖环境不利于切口愈合，术后保留尿管，使孕妇易患泌尿系、伤口和皮肤感染。因此，要严格无菌操作，产后密切观察产妇体温变化，术后尿管保留不超过24小时，嘱产妇多饮水，养成良好卫生习惯，保持会阴清洁干燥，勤清洗会阴、勤换内裤。注意观察手术切口的局部反应，可遵医嘱红外线治疗，适当延长刀口拆线时间。,4.血糖监测 大部分妊娠糖尿病患者在分娩后糖耐量可恢复正常。但分娩后一部分患者有持续高血糖、糖尿及糖耐量减低者，有可能发展为糖尿病患者。产后由于胎盘的娩出，抗胰岛素激素迅速下降，但产妇糖代谢恢复到孕前水平尚需时日，仍应对血糖进行严格监测和控制 。产妇回病房后，即测末梢血糖1次，后酌情每24h检查末梢血糖1次，或者空腹加三餐后2h末梢血糖，必要时测空腹静脉血糖，空腹血 浆血糖5.6mmol/L，餐后2h血浆血糖7.8mmol/L。患者的血糖水平若出 现异常，应及时向医生汇报或遵医嘱处理。,5.饮食指导 禁食6h后给予流质，以后根据病情逐渐改变饮食种类，采取少 量多餐制，定时定量。要控制米、面、薯类的食物，多吃富含食物纤 维的食品如五谷、根茎、豆类的食物，避免高糖，油腻食物，烹调以 清淡为主。所用膳食应使患有妊娠期糖尿病的产妇保持良好的营养状 况，为泌乳提供物质基础，又要有效的控制血糖，所以特别应注意加 强饮食管理。,6.乳房护理 产妇术后回病房后稍事休息，用温热湿毛巾擦拭乳头和乳晕，让新生儿趴上吸吮乳头，尽早建立泌乳反射，也就是所谓的早开奶。乳 头凹陷时，帮助产妇建立母乳喂养的信心，交给其哺乳的方法。及时