课件：甲旁减与低钙血症幻灯片.ppt

甲状旁腺功能减退与低钙血症,第三军医大学西南医院 内分泌科,甲状旁腺的解剖,一、甲状旁腺激素（PTH）,甲状旁腺主细胞分泌 调节血钙水平的最重要激素，升高血钙和降低血磷 甲状旁腺激素分泌主要受血浆钙浓度变化调节 血磷升高、血钙降低刺激PTH的分泌,Osteoblast,Osteoclast,1.25(OH)2D3的骨骼效应,promote OB growth promote secretion of BGP IGF-1, TGF- Bone minerization PTH,Stimulate OC development,Stimulate OB OC growth,Stimulate formation,Bone Resorption role,Calcium homeostasis,Regulation of parathyroid function by calcimimetic compounds E. Nemeth, /nemethslide.asp,甲状旁腺激素的作用,PTH,将骨和骨细胞间骨液中的钙转运至血,刺激破骨细胞活动增强，使骨组织溶解，钙与磷大量入血,快速效应,延缓效应,促进远曲小管重吸收钙,抑制近曲小管重吸收磷,激活1-羟化酶,25-（OH）D3 肝,1，25-（OH）2D3,促进肠道吸收钙磷,血钙 血磷,1,25-(OH)2-D3对钙磷的调节作用,生成：7-脱氢胆固醇 VD3 在肝羟化成25-羟维生素D3 在肾羟化1, 25-(OH)2-D3 作用： 1. 促进生成钙结合蛋白，加强小肠对钙的吸收，同时也促进磷的吸收 2. 对骨钙动员和骨盐沉积有作用，总的效应使血钙升高 3. 促进肾小管对钙磷的重吸收,降钙素（CT)对钙磷的调节作用,甲状腺C细胞分泌的肽类激素 生物学作用 降低血钙和血磷，对成人作用小，对儿童作用明显，骨是其主要的靶器官 对骨的作用：抑制破骨细胞活动，减弱溶骨过程，增强成骨过程，钙磷沉积增加，血钙与血磷含量下降， 对肾的作用：抑制肾小管对钙、磷的重吸收,钙磷代谢与调节激素,降钙素(CT)/ PTH/ 1.25-（OH）2D3 一起构成了对血液中离子钙瞬间和慢性调节系统，并借助骨骼、肾脏和肠道实现这种调节，使血中的钙浓度维持在一个非常狭窄的范围内，保持机体内环境的相对稳定。,影响血清钙离子的因素,白蛋白 血清 pH 血清磷 血清镁 血清碳酸盐 外源性因素 柠檬酸/游离脂肪酸,低钙血症(hypocalcaemia),是指各种原因所致的甲状旁腺激素(PTH)分泌减少或其作用抵抗，维生素D缺乏或代谢异常，使骨钙释放减少，肾小管重吸收或肠道钙的吸收障碍，从而引起血游离钙浓度降低的一组临床症候群。 主要表现为神经肌肉的兴奋性增高，严重者可致呼吸困难、心律失常，甚至猝死。,低钙血症的主要病因,甲旁减 甲状旁腺激素分泌缺乏 特发性(自身免疫性) 甲状旁腺激素基因突变 手术后甲旁减 甲状旁腺浸润疾病(血色病、肝豆状核变性) 功能性 低镁血症 甲状旁腺术后(暂时性),甲状旁腺激素作用缺乏(甲状旁腺激素抵抗) 低镁血症 假性甲旁减I、II型 甲状旁腺功能正常或增高 肾功能衰竭 肠吸收不良 急性胰腺炎 维生素D缺乏或抵抗 药物：静脉注射双膦酸盐类、某些抗肿瘤药物等,分 类,继发性甲旁减 特发性甲旁减 低血镁性甲旁减 新生儿甲旁减 假性甲旁减 假-假性甲旁减 假性特发性甲旁减,PTH作用障碍,PTH生成减少,PTH分泌受到抑制,PTH结构异常无活性,急性钙离子化合或沉积,急性高磷酸盐血症 挤压伤伴肌细胞坏死 急性肿瘤细胞溶解 胃肠道补充磷酸盐过多 急性胰腺炎 输入含枸橼酸的血液 骨矿化过快 骨饥饿综合征 成骨细胞性转移 维生素D缺乏患者维生素D治疗早期,急性胰腺炎低钙血症的机制,国外许多学者先后提出了 皂化理论：大量的钙被胰腺周围的脂肪坏死区域脂肪酸结合产生“皂化作用“ 低白蛋白血症：重症急性胰腺炎患者白蛋白的大量丢失和消耗常常伴有明显的低蛋白血症 钙内环境稳定调节失常：PTH 分泌降低，降解增加 游离脂肪酸增加：血循环中游离脂肪酸一白蛋白复合物的形成结合了大量钙，降低血钙浓度，体外实验证明游离脂肪酸能增加白蛋白与钙的结合，降低血钙,维生素D缺乏的病因,摄入不足 日照不足、 围产期缺乏 、 摄入过少、 生长过快、素食 吸收障碍 小肠、胆道疾病、慢性胰腺疾病、胃大部切除 代谢异常 肝：（25OHD3合成减少或代谢增加） 肾： 慢性肾功能不全 ，1,25(OH)2D3合成减少 药物：抗癫痫药如苯妥英钠或苯巴比妥 合成减少或外周抵抗（先天性） VDDRI： 1-羟化酶活性降低 VDDRII：VDR缺陷致1,25(OH)2D3 抵抗,维生素D缺乏性骨软化症的特点,骨软化症的临床特征 低血钙、低尿钙为主 可伴有轻度血磷降低（慢性肾功能不全时血磷可升高) 碱性磷酸酶升高 常伴继发甲旁亢（PTH升高) 根据病史一般都能找到原发病因 补充活性维生素D3治疗效果很好,甲旁减的病因,（一） 甲状旁腺破坏 ： 手术，放疗，代谢病，炎症，癌等 （二） PTH生成或分泌被抑制：高钙，镁缺乏， 镁过高，酗酒，药物如铁铝结合物，某些抗癌药 （三）血循环中拮抗PTH的物质：PTH抗体，降钙素，糖皮质素，前列腺素 （四）先天性或遗传性甲旁减或假性甲旁减，特发性甲旁减。,病理/病理生理,PG（甲旁腺）萎缩，纤维化， 或PG破坏 50% 以上 。 PTH缺乏后： 1, 骨：成骨细胞和破骨细胞不能活化 骨基质中钙不能释出血钙。 骨细胞系的数量减少。.,病理生理,破骨作用减弱，骨吸收降低,1，25-（OH）2D3,肠道钙吸收,肾小管磷重吸收尿磷排出,肾小管钙重吸收尿钙排出,高血磷,低血钙,PTH缺乏,病理生理,神经肌肉兴奋性,白内障,手足搐搦 惊 厥,神经肌肉兴奋性,影响儿童智力体格发育,皮肤毛发指甲等外胚层改变,基底神经节钙化,低血钙 高血磷,低钙血症的症状和体征,Neuromuscular irritability（神经肌肉激惹） Paresthesias（感觉异常） Laryngospasm / Bronchospasm（喉或支气管痉挛） Tetany（抽搐）/Seizures（癫痫） Chvostek sign（面神经叩击征） Trousseau sign（束臂征） Prolonged QTc time on ECG（心电图和心脏功能异常）,临床表现,（一） 神经肌肉兴奋性高： 手足搐搦，内脏型手足搐搦，Chvostek 征， Trousseau 征, 均阳性。 神经、精神症状抑郁，烦躁，肌张力高，类Parkinson 综合征，癫痫，视乳头水肿。,2, 肾远段肾曲管回吸收钙.肾近段曲管回吸收磷血磷; HCO3 排出 ，致血H,血钙离子不易形成低钙血症；肾生成1,25 (OH)二羟D致肠吸收钙 总的结果是低血钙高血磷、尿钙、磷均低，骨质新旧转换慢。 3, 低钙血症神经肌肉的兴奋性增高，肌肉易抽搐，细胞内钙缺乏致器官功能减退； 4, 高血磷结合钙离子沉积入软组织，形成异位钙化、骨化。 .,（二） 外胚层来源的器官营养障碍 性病变：皮肤头发、爪甲薄脆、易折裂 、牙钙化不全 、白内障。 （三） 心脏：心电图QT间期延长 （四） 胃、肠功能，易念珠菌感染 。 （五） 骨 （六） 脑电图癫痫样 、基底神经节钙化,A.甲旁减伴先天或遗传性缺陷、躯体畸形,1，甲旁腺（PG）发育缺陷： PG 未成熟。可治。 PG发育不良或无.多男性，母系隐性遗传 2，伴其他器官缺陷：都有甲旁减 : DiGeorge 综合征，PG和胸腺不发育、粘膜念珠菌病、面容畸形、免疫力低。 CATCH22（第22号染色体异常）综合征：心血管、面容、胸腺不正常，腭裂。 HDR综合征：伴神经性耳聋，肾发育差。 3，甲旁减伴钩状鼻、小下颌、短指趾畸形二尖办脱垂、淋巴瘤。,B.遗传性自身免疫性甲旁减, 自身免疫多腺体病 ：都有甲旁减伴发 1 型：幼年发病，伴肾上腺皮质功能低、粘膜念珠菌病（HAM）。 2 型：是隐性遗传。自身免疫性多内分泌腺病念珠菌病、外胚层营养障碍（APECED）综合征：1 型加 多种内分泌腺病；皮肤，爪甲等病。,2019/8/21,33,可编辑,C.PTH合成或分泌缺陷, 产生的前PTH原（PreProPTH )的基因突变，生成的PTH不正常或不能从细胞释放出。 甲状旁腺、肾曲管上皮细胞膜面上的钙敏感受体的基因,发生功能获得型 （gain of function) 突变,对钙离子过度反应， 引致尿钙多，血钙低，PTH 分泌受抑制临床没有低钙血症的症状。,假性甲旁减,甲旁腺、PTH活性均正常，因PTH的靶细胞受体或G偶联蛋白缺陷，细胞内不能生成AMP，或细胞内其他异常，PTH不能发生作用，结果是低血钙、高血磷，生化改变与甲旁减相似， PTH代偿性分泌多，血PTH高，甲旁腺细胞肥大、增生。常伴发骨畸形。,假性甲旁减,（1）假性甲旁减 1型：血、尿中 AMP低，部分病人因PTH靶细胞的G s基因异常，发生遗传性Albright 骨营养不良（AHO）表现身材矮胖，短颈和 胸廓宽，四肢短，短指趾畸形。可伴发性腺或甲状腺等内分泌腺不发育，五官感觉迟钝,或有智力低。 Albright 遗传性骨病如下图:,部分病人的肾不敏感，但骨对PTH反应正常，因之代偿性的高PTH引起纤维性囊性骨炎，骨病变和骨的生化指标与甲旁亢同。 （2 假性甲旁减 2 型 ：AMP产生正常，因细胞内缺陷，没有AHO骨病。 (3) 假性特发性甲旁减:PTH 正常而无活性, 注射外源活性PTH，可使血钙磷 正常 。 (4) 特发性甲旁减：还没找到病因的甲旁减 (5) 假假性甲旁减：仅有AHO骨畸形，钙磷代谢正常。,甲状旁腺功能减退症的病因和分类,实验室检查,(一)血钙：血总钙水平2.13mmol/L(8.5mg/dl)； 有症状者，血总钙值1.88mmol/L(7.5mg/dl)， 血游离钙0.95mmol/L(3.8mg/dl)。 血总钙水平测定简便易行，但由于40%45%的血钙为蛋白结合钙，而主要与钙结合的蛋白是血白蛋白，因此在诊断时应注意血白蛋白对血钙的影响。 常用的校正方法为：血白蛋白每下降1g/dl，血总钙下降0.2mmol/L。在低白蛋白血症时，血游离钙的测定对诊断有重要意义。,实验室检查,(二)血磷：高血磷常提示甲旁减、假性甲旁减、肾功能衰竭，而低磷血症常见于维生素D代谢紊乱或肠道吸收障碍等。 (三)血碱性磷酸酶：甲旁减时，血碱性磷酸酶正常，肾功能衰竭、维生素D缺乏时血碱性磷酸酶可升高。 (四)血PTH：可帮助区分是否因甲状旁腺功能受损引起低钙血症。 (五)引起低钙血症的各种疾病的相关检查有助于明确病因诊断。,实验室检查,血清总钙、离子钙低，磷高.部分病 人血清磷正常. 尿钙、磷排出少； 可有血清镁低。 骨转换指标或低。iPTH 测值低、 假性甲旁减病人的 iPTH 高， Ellsworth-Howard 试验可鉴别诊断,肾小管磷重吸收试验（TRP) 。 二. X线摄影 骨密度、骨赘、基底节等钙化。CT。,图：甲旁减病人脑基底节钙化,诊 断,手足搐搦、血清钙低、磷高、iPTH 低， 假性甲旁低 iPTH 高。 Ellsworth-Howard 试验可鉴别不同病因 的甲旁减。,鉴别诊断,肌肉抽搐：碱血症、癔症，癫痫，血清钙、 磷 均 不低. 低血钙高血磷的疾病：肾功能衰竭。 低血、尿钙疾病：维生素D缺乏或无活性,诊断中需注意的几个问题,1、PTH对血钙的变化极为敏感，在血钙小于1.88mmol/L时，正常人PTH升高510倍，若此时PTH不升高或降低即表明PTH缺乏，需考虑甲旁减。 2、血磷与甲旁减的严重程度有关，病情轻者血磷可无明显升高，但应处于正常高限，前提是肾功能应正常。 3.PTH正常不能除外甲旁减，原因：假性特发性甲旁减和PTH测定方法。 4.诊断时必须关注钙磷代谢以外的其他可能并存的疾病（纵向和横向思考）如自身免疫性多内分泌腺体综合征和结缔组织疾病。,低钙血症的治疗,急性低钙血症的处理： 发生低钙血症手足搐搦、喉痉挛、哮喘或癫痫样大发作时必须10%葡萄糖酸钙1020ml静脉缓慢注射，必要时46小时后重复注射。 发作严重时可采用镇静剂控制抽搐与痉挛，可短期辅以镇静剂如地西泮或苯妥英钠肌内注射，以迅速控制抽搐与痉挛，但吩噻嗪类药物应避免使用，,慢性低钙血症的治疗： 1、钙剂，视病因和低钙的严重程度而定。 元素钙13g,甲旁减者需低磷饮食 2、活性维生素D制剂，每日剂量为0.251.5g 3、血钙水平的要求：宜控制在22.25mmol/L之间。 监测尿钙小于400mg/d,治 疗,目的：纠正过低的血钙，终止急性抽搐，预防慢性并发症。 （一） 补钙：宜进高钙、低磷饮食，不宜多食乳制品、蛋黄（含磷较高） 食物加药物钙，每日摄入钙元素应1 5002 000 mg , 保持血清钙接近2mmol/L，尿钙浓度小于30mg/dl或300mg/24h. 重症病人静脉推注或滴注钙剂。 药 名 含元素钙 1000mg钙元素需量 克数 葡萄糖酸钙 9.3 11 乳酸钙 13 7.7 枸橼酸钙 21 4.7 氯化钙 35 3.0 碳酸钙 40 2.5,葡萄糖酸钙和乳酸钙口味易被患者接受，但含钙量较低，分别为9和13，故服用量较大。 氯化钙易被吸收但对胃有刺激作用。 碳酸钙含钙量较多(约占40)，适合大多数病人。 枸橼酸钙(含钙量20)适于患有高尿钙的患者，因为尿中的枸橼酸离子可以预防肾结石的形成。 轻症甲旁减患者，经补钙与限磷治疗后，血清钙可基本保持正常，控制症状。,药 名 维生素D3 双氢速甾醇 阿法骨化醇 骨化三醇 别 名 胆骨化醇 AT 10 阿法D 3 1,25-二羟D3 效力比率 1 5 1000 1500 生理剂量 400800 U 0.25mg 0.25g 0.25g 药理剂量 500030万U 0.51 mg 0.53g 0.52g 作用开始 714天 23天 0.51 天 0.5天 停药后作用消失 0.54月 710天 3 6 天 36 天 不良反应 高血钙症、高尿钙，肾结石。 宜从小剂量开始，每日0.25g，逐渐增加，每日剂量为0.251.5g。将血清钙保持在2.12.25mmolL之间,一旦出现高钙血症，应立即停药。,其 他,降血磷可用氢氧化铝胶，口服。 双氢克尿塞类:升高血钙。轻症病人每日50mg，同时限制食盐摄人，亦可维持血清钙正常。其主要作用机制是增加肾小管对钙的重吸收，减少尿钙排泄，适应于尿钙增高者。 甲旁腺组织，细胞移植。现已成功地将良性甲状旁腺腺瘤患者的甲状旁腺组织移植至胸锁乳突肌或前臂的肱桡肌。将正常的甲状旁腺组织在液氮中保存，必要时再移植于体内也可能会成为一种治疗手段 需要时补氯化镁、或硫酸镁;对伴有低镁血症者应使用镁剂。低镁血症纠正后，血钙也随之升高。治疗过程中需定期检查血镁，以免过量。,预防与预后,合并妊娠女性患者应及时纠正低钙血症，以保护胎儿的健康。 在进行甲