课件：右心室梗死的诊断与治疗.ppt

右心室梗死的诊断与治疗,淮安市一院一分院心内科 刘 涛,概述,右心室心肌梗死 （Right ventricular Myocardiac infarction） 是一种特殊类型的心肌梗死 1931年由Sanders 在1931年首次报道 1974年由Cohn等人报道经典临床病例,Sanders AO. Am Heart J 1931;6:820e3. Cohn JN et al. Am J Cardiol 1974;33:209e14.,概述,1980年以后开始对 RVMI 重视 目前对 RVMI 的诊断仍显不足 下壁梗死中 RVMI 发生1050%,尸检中发现：因急性下壁心梗死亡的病例中有14-60% 右室心梗 非侵入性的研究显示： 50%急性下壁心梗及10%急性前壁心梗患者存在右室缺血性功能障碍 孤立的右室心梗较低，占所有心梗病例的不到3%,Kinch JW, Ryan TJ. N Engl J Med 1994;330:1211e17. Isner JM, Roberts WC. Am J Cardiol 1978;42:885e94. Lloyd EA et al. Am J Cardiol 1981;48:1016e22. Goldstein JA. Prog Cardiovasc Dis 1998;40:325e41. Andersen HR, et alJ Am Coll Cardiol 1987;10:1223e32. Chockalingam A, et al. Angiology 2005;56:371e6.,右心室解剖,RV是一个由窦状体和流出道组成的新月形 RV和LV的心输出量相同，但前者肌重仅为后者的六分之一，并且由于肺循环血管阻力只是体循环血管阻力的十分之一，因此RV仅完成每搏作功的四分之一,DellItalia LJ. The right ventricle: anatomy, physiology, and clinical importance. Curr Probl Cardiol 1991;16:653e720.,右室的血供,右室的血供,右室的血供,右冠状动脉是RV心肌供血的主要来源。 圆锥支动脉供血于RV流出道 锐缘支动脉供血于RV外侧壁 后降支动脉供血于RV后壁和室间隔,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右室的血供,右圆锥动脉 窦房结动脉 锐缘支 后降支 房室结支 左室后支,右室的血供,左冠状动脉通常通过左前降支小分支供血于RV前壁。 左前降支近段严重狭窄可损害RV收缩功能。,Farrer-Brown G. Vascular pattern of myocardium of right ventricle of human heart.Br Heart J 1968;30:679e86.,右冠状动脉通常是RVMI的罪犯血管，而广泛RVMI与右冠状动脉近段阻塞有关。 RVMI也可以是粗大左回旋支冠状动脉阻塞所致。 左前降支阻塞也可导致RV前壁梗死。,右室的血供,RVMI 罪犯血管,右冠脉 占85%，为主要罪犯血管 回旋支占10 %，为次要罪犯血管 前降支极少成为罪犯血管,右室梗死的病理生理,急性左心室下壁右心室梗死以显著的右心室充盈压升高、左心室充盈压正常或稍高为其血流动力学改变特点。,右室梗死的病理生理,常见并发症,心律失常：房颤、高度完全性房室传导阻滞；室性心律失常的发生率在RVI患者中可能也是增高的。 室间隔穿孔：在RVI合并室间隔后部透壁性梗死的患者中可能发生。,常见并发症,休克：单纯RVI时甚少见，但为最严重的并发症，若得不到及时有效治疗病死率可高达100%。 其它：包括三尖瓣返流、心包炎，当患者有吸氧不能纠正的顽固性缺氧状态时，应疑及RVI合并卵圆孔开放。,右室心梗的诊断,临床表现 体征 辅助检查 心电图 胸片 心脏超声 同位素心室造影（Radionuclide angiography） 心脏磁共振 cardiac MRI (CMR) MSCT （multislicecardiac CT）,临床表现,表现有严重的低心排血量、心源性休克者约占 高度房室传导阻滞和机械性并发症大大高于无右心室梗死者 心源性休克、库氏征阳性或颈静脉怒张、肺野清晰通常被称作急性下壁右心室梗死临床三联征,2019/8/21,19,可编辑,临床表现,发病表现： 胃肠型（无胸痛或以腹部不适为首发） 脑功能障碍型（可以晕厥为首发症状） 低血压或休克型（不明原因低血压或休克） 心律失常型（心动过缓型心律失常） 无痛型（多以60岁以上老年人居多）,体征,急性下后壁MI患者合并RVMI的三联征表现 低血压 颈静脉压升高或库氏征阳性 双肺听诊清晰 特异性95% 敏感性25%,DellItalia LJ et al. Ann Intern Med 1983;99:608e11.,体征,奇脉 库氏（Kussmaul）征 吸气时周围静脉回流增多而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉明显扩张 如果并发室间隔穿孔，可闻及全收缩期杂音，提示可能导致严重的血流动力学改变,Cintron GB et al. Am J Cardiol 1981;47:224e7. Haji SA, Movahed A. Clin Cardiol 2000;23:473e82. Kakouros N, Brecker SJD. Cardiac Interventions Today, 2009:43e9.,血流动力学相关表现,Right Atrium Pressure（RAP） 10mmHg RAP/PCWP 0.86 特异性97%,Lopez-Sendon J et al. Am J Cardiol 1985;56:486e7.,心电图检查,下壁心梗患者，建议常规加做镜像导联 V3R 到V6R 出现ST段抬高或Q波,Erhardt LR et al. Am Heart J 1976;91:571e6. Braat SH et al.Heart J 1983;49:368e72. Yoshino H et al. Am Heart J 1998;135:689e95.,急性下壁心梗合并右室心梗,ST段抬高与梗死后 右室EF值下降、主要并发症的发生、院内死亡率有明确相关,Shiraki H et al. Circ J2010;74:148e55.,超声心动图,二维超声可评价右室功能、室壁运动异常、瓣膜损伤及左室功能 右室游离壁运动功能减弱或无运动可提示右心功能障碍 室间隔的运动异常 三尖瓣反流,ORourke RA et al. Curr Probl Cardiol 2004;29:6e47. Mattioli AV et al. J Ultrasound Med 2000;19:831e6. Yilmaz M et al Heart Vessels 2003;18:112e16.,组织多普勒,右室收缩期应变率（systolic strain）与右室射血分数有关 右室心梗患者收缩期应变率下降,Urheim S et al. Am J Cardiol 2005;96:1173e8. Antoni ML et al. Circ Cardiovasc Imag 2010;3:264e71.,同位素心室造影技术,主要用于评价右室收缩末期/舒张末期的容积、射血分数； 可见心室增大、室壁运动异常 已逐渐被心脏磁共振检测(CMR)所取代,心脏磁共振检测(CMR),临床诊断,具备以下 两条可诊断 急性下后壁心肌梗死 ECG V4RV6R 导联 ST段抬高=1mm 低血压，颈静脉充盈或怒张而肺部 无啰音， 特别是伴Kussmaul征阳性,RVMI分级,I级：RV后壁梗死面积小于50； 级：梗死面积有限，但没有超过后壁的50； 级：后壁梗死，但没有超过前侧壁的50； 级：RV后壁梗死并且超过前侧壁的50。,RVMI治疗 ( 1 ),总体治疗原则同左心室梗死 RVMI 无右心衰或低血压，休克者治疗同一般 AMI，RVMI 本身无需特别治疗 单纯 RVMI 慎用或避免使用利尿剂，血管扩张 剂和吗啡 RVMI 患者左心功能正常， 即使存在右心衰竭 也不宜使用利尿剂,RVMI治疗 ( 2 ),RVMI 出现低血压和右心衰，而无左心衰时， 首 选扩容治疗，快速补液 300500ml；如血压 仍不升高，则选用多巴酚丁胺增加心肌收缩力 RVMI 伴心源性休克 或 对大剂量多巴酚丁 胺 (20ug/ kg/min )没有反应可选用多巴胺治疗 RVMI 扩容治疗后，经选择的部分病人可考虑 使用硝酸甘油或硝普钠以降低肺动脉阻力，增 加左室搏出量，血管扩张剂与静脉补液必须同 时进行,RVMI治疗 ( 3 ),RVMI 经扩容治疗和使用正性肌力药物后仍 有持续性低血压考虑心房起搏治疗，高度房 室传导阻滞者进行房室顺序性起搏常常获益 RVMI 伴低血压和右心衰最好进行血流动力 学监测，保持 PCWP 在 1518mmHg， 18 mmHg不宜继续补液 RVMI 伴左心衰或