β内酰胺类抗生素合理应用专题青霉素类与头孢菌素类PPT课件.ppt

2019/8/21,1,-内酰胺类抗生素 Beta-Lactam Antibiotics,2019/8/21,2,青霉素的发现,Alexander Fleming,Ernst Boris Chain,Howard Walter Florey,1928年，Fleming注意到实验室培养皿中的葡萄球菌生长現象被一种青绿色的霉菌（Penicillium notatum）所抑制 。 20世纪40年代初，Florey和Chain成功地从粗培养液中纯化出penicillin。之后，又进行实验证实penicillin能保护动物体免于细菌感染的威胁；紧接着Florey和Chain將penicillin顺利量产。 1945年， Fleming、 Florey及Chain三人因为发現penicillin及其治疗感染性疾病的功效而获得诺贝尔生理医学奖。,2019/8/21,3,Penicillium notatum,2019/8/21,4,2019/8/21,5,分类,青霉素类抗生素 Penicillins 头孢菌素类抗生素 Cephalosporins 其他内酰胺类抗生素 other -lactam Antibiotics 头霉素类抗生素 cephamycins 氧头孢烯类抗生素 Oxacephems 碳青霉烯类 Carbapenems 单环内酰胺类抗生素 Monocyclic -lactam compound 内酰胺酶抑制剂及其复方 -lactamase inhibitors,2019/8/21,6,各类内酰胺类抗生素的化学结构,2019/8/21,7,作用机制,作用于青霉素结合蛋白（penicillin- binding proteins，PBPs），抑制细菌细胞壁的合成，菌体失去渗透屏障而膨胀、裂解，同时借助细菌的自溶酶（autolysins）溶解而产生抗菌作用。,2019/8/21,8,青霉素类抗生素,2019/8/21,9,一、独特的药理特点,1、 对敏感菌所致感染的疗效满意。 2、繁殖期杀菌剂，时间依赖性抗生素，显效强而快。 3、组织分布好。 4、毒性低微。 5、价廉、药源充足，属常用的基本药物。,2019/8/21,10,各类青霉素的结构,青霉素G,青霉素V,甲氧西林,苯唑西林,氯唑西林,双氯西林,氨苄西林,阿莫西林,羧苄西林,替卡西林,美洛西林,哌拉西林,6-氨基青霉烷酸(6-APA),奈夫西林,异恶唑青霉素,氨基青霉素,羧基青霉素,脲基青霉素,2019/8/21,11,二、主要品种特点,2019/8/21,12,分类（根据抗菌谱及抗菌作用的特点）,主要作用于革兰阳性菌、革兰阴性球菌及 个别革兰阴性杆菌的青霉素类 耐青霉素酶青霉素类 广谱青霉素类 对铜绿假单胞菌有活性的广谱青霉素类 主要作用于革兰阴性菌的青霉素类,2019/8/21,13,1、窄谱青霉素,抗菌谱窄。虽然对革兰阳性菌、阴性球菌、嗜血杆菌属等少数阴性杆菌及螺旋体均有良好作用，但主要用于不产-内酰胺酶的革兰阳性菌包括葡萄球菌、链球菌属和芽孢杆菌等所致感染。,2019/8/21,14,青霉素钠、钾盐：肺炎、心内膜炎、白喉、破伤风、钩体病等。 普鲁卡因青霉素：用于轻、中度感染。 苄星青霉素：只用于预防感染。 青霉素V：咽喉炎、中耳炎、支气管炎、丹毒等。,2019/8/21,15,2、耐酶青霉素 (the Penicillinase-Resistant Penicillins),甲氧西林(Methicillin) 苯唑西林(Oxacillin) 氯唑西林(Cloxacillin) 双氯西林(Dicloxacillin) 氟氯西林(Flucloxacillin) 奈夫西林(Nafcillin),2019/8/21,16,耐酶青霉素的特点,抗菌谱窄 对青霉素稳定 对链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌等有一定的抗菌作用，但不如青霉素 难以透过血脑屏障,2019/8/21,17,4种耐酶青霉素的比较,2019/8/21,18,3、广谱青霉素,氨基青霉素 Aminopenicillins 氨苄西林 Ampicillin 阿莫西林 Amoxicillin 羧基青霉素 Carboxypenicillins（抗假单胞） 羧苄西林 Carbenicillin 替卡西林 Ticarcillin 脲基青霉素 Ureidopenicillins （抗假单胞） 哌拉西林 Piperacillin 阿洛西林 Azlocillin 美洛西林 Mezlocillin,2019/8/21,19,氨基青霉素特点,抗菌谱广： 对不产酶的葡萄球菌、链球菌的抗菌作用次于青霉素； 对肠球菌的作用良好； 对嗜血流感杆菌、大肠杆菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、志贺菌属等革兰阴性杆菌具良好的抗菌活性。,2019/8/21,20,胆汁中浓度高 易透过血脑屏障,2019/8/21,21,氨苄西林,对革兰阳性菌有较强的活性，但略逊于青霉素。对肠球菌属和李斯特菌属的作用优于青霉素。除产-内酰胺酶菌株外，奈瑟菌及流感嗜血杆菌对本品高度敏感。本品对大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌亦具抗菌活性。,2019/8/21,22,阿莫西林,本品抗菌谱及对绝大多数细菌的抗菌活性基本与氨苄西林相同，但对粪肠球菌和沙门菌属的作用较氨苄强2倍，对志贺菌属则较后者弱2倍。布鲁菌属对本品的敏感性优于氨苄，流感嗜血杆菌和厌氧菌对本品的敏感性略逊于后者。,2019/8/21,23,穿透细菌细胞壁的能力较强； 皮疹发生率低； 口服血药浓度较高，生物利用度高；（阿莫6075VS氨苄40）,2019/8/21,24,羧基青霉素与脲基青霉素,抗菌谱广。 除了对氨基青霉素敏感的细菌外，本组对包括绿脓杆菌在内的各种革兰阴性杆菌均具良好的抗菌作用。虽然对脆弱类杆菌等厌氧菌也有一定作用，但不单独用于厌氧菌感染，以免临床应用过滥而促使细菌耐药。 适应症： 主要用于各种革兰阴性杆菌所致的感染。,2019/8/21,25,哌拉西林(Piperacillin),本品对大肠埃希菌、变形杆菌属、肺炎克雷伯菌属、铜绿假单胞菌、沙门菌属、志贺菌属、奈瑟菌属有较好的抗菌作用，对产气肠杆菌、柠檬酸杆菌属、普罗威登菌属、沙雷菌属、不动杆菌属的敏感性较差。本品对革兰阳性菌的作用与氨苄西林相似或略差。,2019/8/21,26,对肠杆菌科细菌的抗菌活性较美洛西林或哌拉西林稍差，对铜绿假单胞菌的抗菌活性较羧苄西林、替卡西林及美洛西林为强，与哌拉西林相似。本品对革兰阳性细菌的作用与氨苄西林相似。,阿洛西林(Azlocillin),2019/8/21,27,美洛西林(Mezlocillin),对肠杆菌科细菌的抗菌活性较阿洛西林为强，但对铜绿假单胞菌的作用则弱于阿洛西林和哌拉西林。本品对革兰阳性细菌的作用与氨苄西林相似。,2019/8/21,28,5种广谱青霉素的抗菌作用比较,2019/8/21,29,作用于革兰阴性菌的青霉素,代表药物：美西律 特点：抗菌谱窄 适应症：用于肠杆菌科细菌所致感染 作用机制：作用于青霉素结合蛋白2（PBP2),2019/8/21,30,三、临床适应症,2019/8/21,31,各组青霉素抗菌及药理特点比较,2019/8/21,32,四、如何正确选用青 霉素类药物,2019/8/21,33,如一位青年患者淋雨着凉后得了大叶性肺炎。,2019/8/21,34,大多数由肺炎球菌引起，首选_。感染较重。可选用_或_静滴给药。待奏效后，体温趋正常后可考虑减量或改用_。如疗效不佳，可能提示致病菌为_，应加大剂量或改用_或_。,2019/8/21,35,大多数由肺炎球菌引起，青霉素为首选。感染较重。可选用青霉素钾或钠盐静滴给药。待奏效后，体温趋正常后可考虑减量或改用肌注普鲁卡因青霉素。如疗效不佳，可能提示致病菌为耐酶菌株，应加大剂量或改用头孢曲松或头孢噻肟。,2019/8/21,36,如青年患者因外伤后多处肋骨骨折入院治疗，因疼痛影响咳痰，患了葡萄球菌性肺炎。,2019/8/21,37,大多由产酶葡萄球菌所致，可选用_。病情重的可静滴_ ，次选_ ，如选用_ ，则剂量需大。感染明显好转后减量，或该口服_ 。,2019/8/21,38,大多由产酶葡萄球菌所致，可选用耐酶青霉素。病情重的可静滴氟氯西林，次选氯唑西林，如选用苯唑西林，则剂量需大。感染明显好转后减量，或该口服双氯西林。,2019/8/21,39,学龄前儿童细菌性肺炎,2019/8/21,40,学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、肺炎球菌引起为主，可选用_静滴，缓解后该口服_ 。,2019/8/21,41,学龄前儿童细菌性肺炎以流感杆菌、肺炎球菌引起为主，可选用氨苄西林静滴，缓解后该口服阿莫西林。,资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析,2019/8/21,43,如老年患者有老慢支、支扩基础，痰色呈黄绿，培养证实由绿脓杆菌所致。,2019/8/21,44,在青霉素中应首选_等广谱青霉素，病情严重可考虑与_或_等联合用药。,2019/8/21,45,在青霉素中应首选哌拉西林等广谱青霉素，病情严重可考虑与妥布霉素或阿米卡星等联合用药。,2019/8/21,46,五、注意事项,2019/8/21,47,1、青霉素类具抗菌活性强、毒性低、临床疗效好的优点，但其所致的变态反应在各种药物中最常见，尤其是青霉素。表现为过敏性休克、溶血性贫血、血清病型反应、药疹、药物热、接触性皮炎、间质性肾炎、哮喘发作等。故使用青霉素时，若3-7天前未用过青霉素类的患者必须作皮试。使用中一旦发生过敏性休克应立即注射肾上腺素抢救。青霉素在治疗梅毒时可发生症状加重的赫氏反应。须从小剂量开始给药，或采用碘剂或铋剂作预备治疗。,2019/8/21,48,2、大剂量静脉给药，进药速度不宜过快，以免使药物在脑脊液中浓度过高，而引起“青霉素脑病”。特别对老年人、新生儿、肾功能不全者更应注意。 3、一般避免与大环内酯类、四环素类和氯霉素等快效抑菌剂同时使用，以防产生拮抗。必须联合用药时，应交叉给药。高浓度青霉素、替卡西林、哌拉西林等可使氨基糖苷类抗生素降价，故不能同时放在同一容器中给药。,2019/8/21,49,4、青霉素类属繁殖期杀菌剂和时间依赖性抗生素，每日剂量以分次给药为宜，以充分发挥抗菌效能。 5、使用青霉素期间，己硫酸铜法测定尿痛可出现假阳性反应，应改用葡萄糖法测定。 6、普鲁卡因青霉素肌注时不要误入血管，以免造成微血管栓塞所致的呼吸急促、高血压、幻觉、抽搐、昏迷等精神症状，注意与过敏性休克相区别,2019/8/21,50,头孢菌素类抗生素 (Cephalosporins),2019/8/21,51,（）7位酰胺侧链。是决定抗菌谱的基团，可扩 大抗菌谱，提高活性。 （）7-氢原子。以甲氧基取代可以增加 -内 酰胺环的稳定性。 （）氢化噻唑环中的硫原子。对抗菌活性有影 响。 （）3位上的取代基。影响药物的药代动力学性 质，提高活性。,2019/8/21,52,一、抗菌特点,具有类似青霉素的优良药理特点 繁殖期杀菌剂；与静止期杀菌剂（氨基糖苷类)联合常获协同作用；组织分布好；毒性低， 具备更多适合临床需要的优点。 对酶稳定，耐酸，过敏反应发生率低，过敏性休克较少；其抗菌谱对常见致病菌的覆盖率高等,2019/8/21,53,然而，大多数头孢菌素对肠球菌属和厌氧菌脆弱类拟杆菌作用甚微，一般不适用相应的细菌感染。其价格较青霉素类、氟喹诺酮类等常用抗菌药为贵，因此一般不随意作为首选药。当感染较重，经利弊权衡可选用头孢菌素。,2019/8/21,54,二、各品种的适应症定位,2019/8/21,55,头孢菌素的分类,根据抗菌谱、抗菌活性、对内酰胺酶的稳定性以及肾毒性的不同，将头孢菌素分为四代。,2019/8/21,56,各代头孢菌素的抗菌作用比较,2019/8/21,57,1、第一代头孢菌素,主要作用于需氧革兰阳性球菌，但耐甲氧西林葡萄球菌、耐青霉素肺炎链球菌和肠球菌对其耐药；对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌亦有一定抗菌活性；对口腔厌氧菌具有抗菌活性。有轻度肾毒性。,2019/8/21,58,常用品种,头孢唑啉(cefazolin) 头孢拉定(cefradine) 头孢噻吩(cefalothin) 头孢氨苄(cefalexin) 头孢羟氨苄(cefadroxil),2019/8/21,59,第一代头孢主要品种的比较,2019/8/21,60,3种第一代头孢口服品种的药动学参数比较,2019/8/21,61,2、第二代头孢菌素,对革兰阳性球菌的活性与一代相仿或略差，但对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌等革兰阴性杆菌作用增强，对产内酰胺酶的流感嗜血杆菌、奈瑟球菌亦具活性。对革兰阴性杆菌所产的内酰胺酶的稳定性较一代强。有轻度肾毒性或无肾毒性。,2019/8/21,62,常用品种,头孢呋辛(cefuroxime) 头孢尼西(cefamandole) 头孢呋辛酯(cefuroxime axetil) 头孢克洛(cefaclor) 头孢丙烯(cefprozil) 头孢替安（Cefotiam ）,2019/8/21,63,第二代头孢口服品种的比较,2019/8/21,64,3、第三代头孢菌素,对革兰阳性菌作用不及一代头孢，但对肺炎链球菌（包括耐青霉素株）、各种链球菌有良好抗菌作用；对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用，对沙雷菌属、肠杆菌属、不动杆菌属及假单胞菌属作用则差异较大。多数第三代头孢对革兰阴性杆菌产生的广谱内酰胺酶高度稳定。无肾毒性。,2019/8/21,65,常用品种,头孢噻肟(cefotaxime) 头孢唑肟(ceftizoxime) 头孢曲松(ceftriaxone) 头孢地秦(cefodizime) 头孢甲肟(cefmenoxime) 头孢他啶(ceftazidime) 头孢哌酮(cefoperazone) 头孢克肟(cefixime) 头孢地尼(cefdinir),2019/8/21,66,第三代头孢主要品种比较,2019/8/21,67,第三代口服头孢主要品种比较,2019/8/21,68,4、第四代头孢菌素,1、可快速透过革兰阴性杆菌的外膜，通常较头孢噻肟、头孢曲松快57倍； 2、对革兰阴性杆菌的Bush组内酰胺酶稳定，且亲和力低； 3、与细菌体内的青霉素结合蛋白亲和力高； 4、对肠杆菌属和葡萄球菌属细菌的活性较第三代头孢菌素强。,2019/8/21,69,代表药物,头孢吡肟(cefepime),2019/8/21,70,三、临床应用,2019/8/21,71,依据致病菌的种类和药敏结果选用头孢菌素 当常用抗菌药对致病菌的抗菌作用差、疗效佳，或需换用品种，或耐药菌对头孢菌素呈高度敏感时，常将头孢菌素列为选用药物。单一的革兰阳性菌或阴性菌感染，分别倾向选用第一、二代或第三、四代头孢。然后，根据患者的具体情况，再选择具有独特药理特点的品种。,2019/8/21,72,例如，一位60岁老人，患院内获得新肺炎，原有肾功能不全基础，感染较重，在外使用氨苄西林无效。痰培养结果未明。,2019/8/21,73,考虑常为革兰阴性杆菌所致，通常选用_ 。但因患者的肾功能不全，故以肝胆系统排泄比例较高的_和_为宜。顾虑_有出血倾向，因此选用_更为安全。数天后患者痰培养明确为肺炎杆菌，药敏示对_敏感，且见疗效，继续用药，直至 痊愈。如疗效不佳或药敏示对_耐药，此时可根据药敏结果改用其他抗菌药，但应注意按肾功能减退程度调整剂量。,2019/8/21,74,考虑常为革兰阴性杆菌所致，通常选用第三代头孢。但因患者的肾功能不全，故以肝胆系统排泄比例较高的头孢曲松和头孢哌酮为宜。顾虑后者有出血倾向，因此选用头孢曲松更为安全。数天后患者痰培养明确为肺炎杆菌，药敏示对头孢曲松敏感，且见疗效，继续用药，直至 痊愈。如疗效不佳或药敏示对头孢曲松耐药，此时可根据药敏结果改用其他抗菌药，但应注意按肾功能减退程度调整剂量。,2019/8/21,75,产-内酰胺酶菌株所致感染的品种选择 头孢菌素对-内酰胺酶的稳定性大致为四代优于三代，三代优于二代、二代优于一代。因此对革兰阴性杆菌感染，可按严重程度或药敏结果，优先选择第三、第四代头孢。所有头孢菌素对葡萄球菌产的青霉素酶均稳定，但其抗菌作用强弱主要依赖于药物与青霉素结合蛋白的亲和力大小，故对葡萄球菌所致感染选用第一代头孢优于其他头孢。所有头孢菌素通常均不作为产ESBL菌株感染的选用药物。,2019/8/21,76,3、不