课件：肝脏病常用实验室检测.pptx

PPT文章主标题位置,PPT文章主标题位置,肝脏病常用的实验室检查,浙江省人民医院检验中心 夏骏,病例1,女性，43岁，黄疸，弥漫性上腹痛和全身性瘙痒3周。尿液为暗褐色（浓茶样），粪便为灰白色，并有恶臭。 体格检查： 黄疸，右季肋部有压痛，肝肿大。,病例2,患儿，男性，13岁，近日来乏力，消瘦，有厌油感，尿液呈黄色，无输血史，未曾注射甲肝、乙肝疫苗。 体格检查： 肝区有疼痛，巩膜皮肤黄染。,病例3,男性，30岁，头晕、乏力2年余，加重伴皮肤黄染1月余。无厌油感，大小便外观无殊。 体格检查： 贫血貌，肝区无疼痛，脾肋下3cm，巩膜皮肤黄染。,病例4,男性，40岁，慢性乙型肝炎史10年，近来乏力、纳差、腹胀加重、黄疸、肝区隐痛。 体格检查： 皮肤可见蜘蛛痣，肝脾肿大，巩膜皮肤黄染，腹水症阳性（移动性浊音）,病例5,男性，55岁，慢性乙型肝炎史15年，诊断肝硬化腹水2年，1周前呕血、黑便，近日神志淡漠，反应迟钝。 体格检查： 皮肤可见蜘蛛痣，肝脾肿大，巩膜皮肤黄染，移动性浊音阳性。,请问,上述病例如何做实验诊断？ 用哪些实验室检查？ 会出现哪些结果，如何解释？ 如何作鉴别诊断？,1. 代谢功能（参与糖、蛋白质、脂类和维生素等物质代谢） 2. 生物转化作用 3. 分泌和排泄功能 4. 造血功能 5. 激素的灭活 6. 肝脏再生功能,肝脏的生物化学功能,2019,-,13,为了解肝脏功能状态设计的实验室检查方法，称为肝功能试验。包括： 蛋白质代谢功能检查 胆红素代谢检查 胆汁酸代谢检查 血清酶及同工酶检查 脂类代谢功能检查 摄取、排泄功能检查,第一节 肝脏病常用的实验室检查项目, 血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定 血清蛋白电泳 血清前清蛋白测定 血浆凝血因子测定 血氨测定,一、蛋白质代谢功能检查,测定方法 总蛋白 双缩脲法 白蛋白 BCG或BCP 球蛋白=总蛋白-白蛋白,血清总蛋白和清蛋白、球蛋白比值测定,参考范围 成人血清总蛋白6080g/L 清蛋白4055g/L 球蛋白2030g/L A/G为1.52.5：1,以下因素可影响测定结果： 激烈运动后数小时内血清总蛋白增高48g/L； 卧位比直立位时总蛋白浓度约低35g/L； 溶血标本中每存在1g/L的血红蛋白可引起总蛋白测定值约增加3%； 含脂类较多的乳糜标本影响检测准确性，需进行预处理，以消除测定干扰。,临床意义 1、血清总蛋白及清蛋白增高 主要由于血清水分减少，使单位容积总蛋白浓度增加，而全身总蛋白量并未增加，如急性失水、肾上腺皮质功能减退等。 2、血清总蛋白及清蛋白降低 肝细胞损害影响总蛋白与清蛋白合成：常见肝脏疾病有亚急性重症肝炎，慢性中度以上持续性肝炎、肝硬化、肝癌等。清蛋白含量与有功能的肝细胞数量呈正比，清蛋白持续下降，提示肝细胞坏死进行性加重，预后不良，治疗后清蛋白上升，提示肝细胞再生，治疗有效。血清总蛋白60g/L或清蛋白25g /L称为低蛋白血症，临床上常出现严重浮肿及胸、腹水。, 营养不良：如蛋白质摄入不足或消化吸收不良。 蛋白丢失过多：如肾病综合征（大量肾小球性蛋白尿）、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大出血等。 消耗增加：见于慢性消耗性疾病如重症结核、甲状腺功能亢进及恶性肿瘤等。 血清水分增加：如水钠潴留或静脉补充过多的晶体溶液。,3、血清总蛋白及球蛋白增高 当血清总蛋白80g/L或球蛋白35g/L，称为高蛋白血症或高球蛋白血症。总蛋白增高主要是球蛋白增加，其中又以球蛋白增高为主， 常见原因有 慢性肝脏疾病； M蛋白血症：如多发性骨髓瘤、淋巴瘤、原发性巨球蛋白血症等。 自身免疫性疾病：如系统性红斑狼疮、风湿热、类风湿关节炎等。 慢性炎症与慢性感染。,4、血清球蛋白浓度降低 主要是合成减少，见于 生理性减少：小于3岁的婴幼儿； 免疫功能抑制； 先天性低球蛋白血症。,5、A/G倒置 严重肝功能受损 M蛋白血症,电泳后从阳极开始依次为 清蛋白 1球蛋白 2球蛋白 球蛋白 球蛋白五个区带,血清蛋白电泳,【参考范围】 醋酸纤维素膜法： 清蛋白 0.620.71（62%71%） 1球蛋白 0.030.04（3%4%） 2球蛋白 0.060.10（6%10%） 球蛋白 0.070.11（7%11%） 球蛋白 0.090.18（9%18%）,临床意义 慢性肝病 M蛋白血症 肾病综合症、糖尿病肾病 结缔组织疾病 先天性低丙种球蛋白血症,蛋白电泳的临床应用价值,肝病 M蛋白血症 肾病综合征 免疫性疾病（结缔组织病、免疫缺陷病）,1、1抗胰蛋白酶缺乏症,2、急性感染综合症,3、酒精性肝硬化之-桥,4、多克隆图带,5、单克隆带,6、急性胰腺炎病人,7、多发性骨髓瘤病人,8、肾功能不全病人,9、肾病综合症病人,10、肾病综合症病人,11、肾病综合症病人,12、肾病综合症病人,13、多发性骨髓瘤病人,14、多发性骨髓瘤病人,15、多发性骨髓瘤病人,16、多发性骨髓瘤病人,前清蛋白（prealbumin）在肝细胞合成，分子量为62000； 醋酸纤维膜电泳上向阳极的泳动速度较白蛋白快，在电泳图谱上位于清蛋白前方可以看到一条染色很浅的区带； 前清蛋白半衰期较其他血浆蛋白短（约2天），因此它比清蛋白更能早期反映肝细胞损害； 它的血清浓度明显受营养状况及肝功能改变的影响。,血清前清蛋白测定,【临床意义】 1、降低 营养不良、慢性感染、晚期恶性肿瘤； 肝胆系统疾病：肝炎、肝硬化、肝癌及胆汁淤积性黄疸。对早期肝炎、急性重症肝炎有特殊诊断价值,除组织因子及由内皮细胞合成的VW因子外，其他凝血因子几乎都在肝脏中合成，凝血抑制因子如抗凝血酶III（AT-III）、2巨球蛋白、1抗胰蛋白酶、C1脂酶抑制因子及蛋白C也都是在肝脏中合成。,血浆凝血因子测定,凝血因子半衰期比清蛋白短得多，尤其是维生素K依赖因子（、），如因子的半衰期只有1.56小时，因此在肝功能受损的早期，清蛋白检测完全正常，而维生素K依赖的凝血因子却有显著降低，故在肝脏疾病早期可用凝血因子检测作为过筛试验。,在肝脏疾患时，通常进行的过筛试验有： 1、凝血酶原时间（PT）测定 它反映血浆因子、含量，其灵敏度稍差，但能判断肝病预后。 2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT） 3、凝血酶凝固时间（TT）测定,4、抗凝血酶III（AT-III）测定 AT-III主要在肝脏合成，70%80%凝血酶由其灭活，它与凝血酶形成1：1共价复合物而抑制凝血酶。严重肝病时AT-III活性明显降低，合并DIC时减低更显著。,肠道中未被吸收的氨基酸及未消化的蛋白质在大肠杆菌作用下脱去氨基生成氨，及血液中的尿素渗入肠道，经大肠杆菌分解作用生成的氨经肠道吸收入血，经门静脉进入肝脏。,血氨测定,肝脏是惟一能解除氨毒性的器官； 大部分氨在肝内通过鸟氨酸循环生成尿素，经肾脏排出体外； 一部分氨在肝脏中转变为谷氨酸。,肾脏泌氨酸，肾脏泌氨中和肾小管腔中H+，形成胺盐随尿排出体外； 肝脏将氨合成尿素，是保证血氨正常的关键； 在肝硬化及暴发性肝衰竭等严重肝损害时，如果80%以上肝组织破坏，氨就不能被解毒，氨在中枢神经系统积聚，引起肝性脑病。,【临床意义】 1、升高 （1）生理性增高见于进食高蛋白饮食或运动后； （2）病理性增高见于严重肝损害（如肝硬化、肝癌、重症肝炎等）、上消化道出血、尿毒症及肝外门脉系统分流形成等。 2、降低 低蛋白饮食、贫血。,胆红素来源,1）衰老的RBC破坏、降解,2）无效红细胞生成,3）非血红蛋白的血红素蛋白质 （细胞色素、过氧化物酶、 肌红蛋白等）分解,分流胆红素 （20%）,主流胆红素 （80%）,二、胆红素代谢检查,胆红素来源,胆红素的生成过程,衰老的RBC,Hb,胆红素a,CO和铁,胆绿素,氨基酸,血红素,珠蛋白,血红素加单氧酶,胆绿素还原酶,O2、NADPH,肝、脾、骨髓 （微粒体、胞液）,网状内皮系统,胆红素的性质：亲脂疏水，对大脑具有毒性作用,胆红素转运,运输形式,竞争结合剂,意 义,胆红素1-球蛋白（少部分）,-如磺胺药，水杨酸，胆汁酸等,胆红素清蛋白复合体（主要）,增加胆红素在血浆中的溶解度，便于运输,限制胆红素自由通过生物膜产生毒性作用,胆红素在肝细胞内转变,摄取-胆红素可以自由双向通透肝血窦肝细胞膜表面进入肝细胞。,肝内运输,胆红素摄取的 有效性取决于,肝细胞膜上特异的载体蛋白,肝细胞内Y蛋白和Z蛋白两种受体蛋白,以“胆红素Y蛋白”(胆红素Z蛋白) 形式送至内质网。 这是一个耗能的可逆的过程。,转 化,部位：滑面内网质 反应：结合反应（主要结合物为UDPGA） 酶： 葡萄糖醛酸基转移酶。 产物：主要为双葡萄糖醛酸胆红素，另有少量单葡萄糖醛酸胆红素、硫酸胆红素，统称为结合胆红素。 目的：既有利于胆红素随胆汁排泄，又限制其通过生物膜而起到解毒作用。,胆红素 + UDP -葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP （10 % 20%）,UDP-葡糖醛酸基转移酶,胆红素葡糖醛酸一酯 + UDP -葡糖醛酸,胆红素葡糖醛酸二酯 + UDP （80 % 90%）,葡糖醛酸胆红素的生成,C10,胆红素葡糖醛酸二酯的结构,排 泄,结合胆红素通过毛细胆管膜上的主动转运载体，从肝细胞毛细胆管排泄入胆汁中，再随胆汁排入肠道。 转运形式：逆浓度梯度的能量依赖的主动转运过程。,胆红素在肠管中的变化及其肠肝循环,胆素原：中胆素原，粪胆素原，d -尿胆素原,胆 素：i -尿胆素，粪胆素， d -尿胆素,胆素,胆素原,游离胆红素,结合胆红素,-葡萄糖醛酸苷酶,还原,氧化,葡萄糖醛酸,胆素原肠肝循环的概念 肠道中有少量的胆素原可被肠粘膜细胞重吸收，经门静脉入肝，其中大部分再随胆汁排入肠道，形成胆素原的肠肝循环。,胆素原的肠肝循环,（1020%）,25%,胆素原肠肝循环的过程,胆红素代谢通路,胆红素代谢检查,游离胆红素 在血流中与清蛋白结合形成的复合体，称为非结合胆红素， 非结合胆红素不能自由透过各种生物膜，故不能从肾滤过。 与重氮试剂缓慢反应 又叫间接胆红素,结合胆红素 与胆红素尿苷二磷葡萄糖醛酸作用，形成单葡萄糖醛酸胆红素和双葡萄糖醛酸胆红素， 结合胆红素能自由透过各种生物膜，故能从肾滤过。 与重氮试剂快相反应，又叫直接胆红素,临床上通过检测 血清总胆红素 结合胆红素 非结合胆红素 尿内胆红素 尿胆原 借以诊断有无溶血及判断肝、胆系统在胆色素代谢中的功能状态。,血清总胆红素测定,【临床意义】 1、判断有无黄疸、黄疸程度及演变过程 STB17.1umol/L，但342 umol/L 为高度黄疸。,2、根据黄疸程度推断黄疸病因 溶血性黄疸通常342 umol/L。,3、总胆红素，结合及非结合胆红素升高程度判断黄疸类型 若STB增高伴非结合胆红素明显增高提示为溶血性黄疸； 总胆红素增高伴结合胆红素明显升高为胆汁淤积性黄疸； 三者均增高为肝细胞性黄疸。,非结合胆红素= 总胆红素- 结合胆红素 【临床意义】 根据结合胆红素与总胆红素比值，可协助鉴别黄疸类型， 如CB/STB50%为胆汁淤积性黄疸。,血清结合胆红素与非结合胆红素测定,尿内胆红素检查,尿内胆红素为结合胆红素 尿内胆红素阳性提示血中结合胆红素增加 见于 胆汁排泄受阻 肝细胞损害 黄胆鉴别诊断,尿内尿胆原检查,正常人尿内尿胆原阴性或弱阳性 尿胆原增加见于 肝细胞受损 溶血 内出血 尿胆原降低见于 胆道梗阻 新生儿长期应用广谱抗生素，抑制细菌，使尿胆原产生减少,血清胆红素（umol/L） 尿内胆色素 CB UCB CB/STB 尿胆红素 尿胆原 正常人 06.8 1.710.2 0.20.4 阴性 0.844.2 梗阻性黄疸 明显增高 轻度增加 0.5 强阳性 减少或缺如 溶血性黄疸 轻度增加 明显增加 0.2，0.5 阳性 正常或轻度增加,正常人及常见黄疸的胆色素代谢检查结果,肝细胞以胆固醇为原料直接合成的胆汁酸称为初级胆汁酸， 包括 胆酸（choli acid） 鹅脱氧胆酸（chenodeoxycholic acid）。 初级胆汁酸随胆汁进入肠道后，经肠道菌丛作用，胆酸转变为脱氧胆酸（deoxycholic acid），鹅脱氧胆酸转变为石胆酸（lithocholic acid），称为结合胆汁酸，,胆汁酸代谢检查,胆汁酸的肠肝循环 结合胆汁酸是由肝脏分泌入胆汁的主要形式，在肠道细菌作用下，可使结合胆汁酸被水解脱去甘氨酸或牛磺酸而成游离胆汁酸。在回肠，尤其在回肠未端有95%胆汁酸被重吸收经门静脉入肝脏，在肝中已被水解脱去牛磺酸或甘氨酸的胆汁酸又重新形成结合胆汁酸，继之分泌入胆汁，此即胆汁酸的肠肝循环。,【临床意义】 胆汁酸增高见于 肝细胞损害，如急性肝炎、慢性活动性肝炎、肝硬化、肝癌、乙醇肝及中毒性肝病等； 胆道阻塞，如肝内、肝外的胆管梗阻； 门脉分流，肠道中次级胆汁酸经分流的门脉系统直接进入体循环； 进食后血清胆汁酸可一过性增高，此为生理现象,肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量约占肝总蛋白含量的2/3。 肝细胞中所含酶种类已知约数百种，在全身物质代谢及生物转化中都起重要作用，但常用于临床诊断不过10余种。,血清酶及同工酶检查,如有些酶存在于肝细胞内，当肝细胞损伤时细胞内的酶释放入血流，使血清中的这些酶活性升高，如丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、醛缩酶、乳酸脱氢酶（LDH）。 有些酶是有肝细胞合成，当患肝病时，这些酶活性降低，如凝血酶。一些凝血因子II、合成需维生素K参与，而维生素K在肠道的吸收依赖于胆汁中的胆汁酸盐，故当胆汁淤积时这些酶因子合成不足。,肝脏和某些组织合成的酶释放到血液中，从胆汁中排出，当胆道阻塞时，其排泄受阻，致使血清中这些酶的活性升高，如碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰转肽酶（-GT）。 有些酶活性与肝纤维组织增生有关，当肝脏纤维华时，血清中这些酶活性增高，如单胺氧化酶（MAO），III型前胶原肽（PIIIP）、透明质酸（HA）、脯氨酰羟化酶（PH）等。,用于肝功能检查主要是丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase,ALT,旧称谷氨酸丙酮酸转移酶，GPT）和天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase,AST,旧称谷氨酸草酰乙酸转移酶，GOT）。 ALT主要分布在肝脏，其次是骨骼肌、肾脏、心肌等组织中， AST主要分布在心肌，其次是肝脏、骨骼肌和肾脏等组织中。在肝细胞中，ALT主要存在于非线粒体中，而大约80%的AST存在于线粒体内。,血清氨基转移酶及其同工酶测定,【参考值范围】 比色法（Karmen法） 连续监测法（370C） ALT 525卡门氏单位 1040U/L AST 828卡门氏单位 1040U/L ALT/AST1,【临床意义】 （1）急性病毒性肝炎：ALT与AST均显著升高，可达正常上限的2050倍，甚至100倍，但ALT升高更明显，ALT/AST1，是诊断病毒性肝炎重要检测手段。 （2）慢性病毒性肝炎：转氨酶轻度上升（100200U）或正常，ALT/AST1，若AST升高较ALT显著，即ALT/AST1，提示慢性肝炎进入活动期可能。,（3）酒精性肝病、药物性肝炎、脂肪肝、肝癌等非病毒性肝病，转氨酶轻度升高或正常，且ALT/AST1。 （4）肝硬化。 （5）肝内、外胆汁淤积，转氨酶活性通常正常或轻度上升。 （6）急性心肌梗塞后AST增高，心肌坏死范围和程度有关。,碱性磷酸酶（alkaline phosphatase,ALP） 【原理】ALP主要分布在肝脏、骨骼、肾、小肠及胎盘中，血清中ALP以游离形式存在，血清中大部分ALP来源于肝脏和骨骼，因此常作为肝脏疾病的检查指标之一，胆道疾病时可能由于ALP生成增加而排泄减少，引起血清中ALP升高。,碱性磷酸酶及其同工酶测定,【参考范围】 磷酸对硝基苯酚法： 成人：40110U/L 儿童：250U/L 【临床意义】 （1）肝胆系统疾病：各种肝内、外胆管阻塞性疾病，如胰头癌、胆道结石引起的胆管阻塞、原发性胆汁性肝硬化、肝内胆汁淤积等，ALP明显升高，且与血清胆红素升高相平行，累及肝实质细胞的肝胆疾病（如肝炎、肝硬化），ALP仅轻度升高。,（2）黄疸的鉴别诊断：ALP和血清胆红素、转氨酶同时测定有助于黄疸鉴别诊断。 胆汁淤积性黄疸，ALP和血清胆红素明显升高，转氨酶仅轻度增加； 肝细胞性黄疸，血清胆红素中等度增加，转氨酶活性很高，ALP正常或稍高； 肝内局限性胆道阻塞（如原发性肝癌、转移性肝癌、肝脓肿等），ALP明显增高，ALT无明显增高，血清胆红素大多正常。,（3）骨骼疾病。 （4）生长中儿童、妊娠中晚期血清ALP生理性增加。,-谷氨酰转移酶及同工酶测定,GGT主要存在于细胞膜和微粒体上，参与谷胱苷肽的代谢。 肾脏、肝脏和胰腺含量丰富，但血清中GGT主要来自肝胆系统。 GGT在肝脏中广泛分布于肝细胞的毛细胆管一恻和整个胆管系统，因此当肝内合成亢进或胆汁排出受阻时，血清中GGT增高。,【临床意义】 （1）胆道阻塞性疾病：GGT明显升高。 （2）急、慢性病毒性肝炎、肝硬化。 （3）急、慢性酒精性肝炎、药物性肝炎：GGT可呈明显或中度以上升高，ALT和AST仅轻度增高。,GGT同工酶： GGT1（高分子量形式） GGT2（中分子量形式），对HCC有诊断价值 GGT3（低分子量形式）,第二节 常见肝脏疾病的各种实验室诊断指标的变化特点,急性肝损伤,急性病毒性肝炎 急性缺血性肝炎 急性毒性肝损伤,ALT、AST显著增加 ALP右升高 蛋白质代谢变化不大 胆红素：儿童变化不大，成人可变化，似阻黄 PT是疾病预后的指标,慢性肝损伤,慢性病毒性肝炎 自身免疫性肝炎 Wison病 血色素沉着病,ALT、AST轻度增加 ALP基本正常 胆红素：基本正常 自免肝型：成人多见ANA，M+ 自免肝型