课件：机会性感染.pptx

HIV机会性感染,武威市凉州医院 严如庆,2019,-,1,OIS的定义,当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。 它是艾滋病患者就诊、入院、死亡的重要原因。,2019,-,2,机会性感染包括： PCP、TOX、CMVR、念珠菌、TB、MAC、HSV、VZV、PML、细菌性肺炎、隐孢子虫病、隐球菌、沙门菌败血症、IRIS、消耗综合征、KS、恶性淋巴瘤及少见的机会性感染（曲霉菌、杆菌性血管瘤病、组织胞浆菌、等孢子球虫病、球孢子菌病、利什曼病、微孢子虫病、诺卡病、马尔尼菲青霉菌、马红球菌、克氏锥虫病）,2019,-,3,机会性感染的特点： 病原体的多样性：细菌、病毒、真菌、原虫等 感染部位的多样性：肺部、消化道、脑、皮肤和黏膜 病情的复杂性：可能涉及多个脏器的损伤、病损程度可以很严重、治疗难度大、疗程相对较长。,2019,-,4,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,2019,-,8,2019,-,9,2019,-,10,2019,-,11,2019,-,12,2019,-,13,2019,-,14,2019,-,15,2019,-,16,2019,-,17,2019,-,18,机会性感染治疗的三大原则： 第一、免疫状态越差的病人，越应尽早行侵入性的诊断检查 第二、在许多情况下，如果患者的免疫状况很明确，那么许多机会性感染很大程度上可被排除 第三、如果没有完全准备好，但若存在机会性感染，也应尽快开始HAART,2019,-,19,问题：先治机会性感染还是先HAART？ 1.若PCP、TOX、CMVR，则先治疗机会性感染，3w左右开始HAART 2.若食管念珠菌病、HSV、VZV等，开始机会性感染治疗同时无需拖延HAART 3.若PML、隐孢子虫病等，无特效治疗，HAART是唯一希望,2019,-,20,1、PCP,临床表现： 典型三联征：干咳、发热、憋气（即渐进性运动性呼吸困难） 注：可与细菌性肺炎的高热、寒战、胸痛、咳嗽、咳痰等鉴别 伴随症状：鹅口疮，体重减轻 诊断： 三联征+血气分析（呼衰）+DR(蝴蝶状间质渗出性改变)/CT(弥漫性性改变)+LDH +S-腺苷蛋氨酸 +痰培养或支气管肺泡灌洗的涂片、培养（如果耐受的话，也查CMV、细菌合并感染可能）,2019,-,21,治疗： 1.一般治疗：轻症可门诊服药，呼吸功能恶化或任何情况下出现休息时的呼吸困难，必须住院治疗 2.急性期治疗：SMZ:3片 po tid*21d,每周2-3次监测血RT、肝肾功电解质 后期有条件改为喷他脒雾化300-600mg qd 激素口服：强的松40mg po bid*5d40mg po qd*5d20mg po qd* 11d 若急性严重的可静脉甲强龙20-40mg bid *5-10d（特别是血气分析提示病情恶化时，毫不犹豫上激素） SMZ副作用：骨髓抑制，药物热，皮疹，若出现相关皮疹，可尝试停用1-2天的治疗，加抗组胺药和类固醇激素，SMZ减半继续,2019,-,22,3.若SMZ不能耐受，用喷他脒静脉替代，需诱导使用（但所有替代都不如SMZ） 200-300mg+5%GS或0.9%NS 500ml drip qd*5d，后剂量减半 对于非常轻的PCP也可每天雾化喷他脒 4.克林霉素600mg drip q6-8h,2019,-,23,预防 若CD4200,持续3月，可停PCP的预防治疗,2019,-,24,2、TXO,弓形虫是一种细胞内寄生虫，能感染鸟类、哺乳动物和人，而弓形虫与中枢神经系统有亲和力 弓形虫脑病由潜伏感染的弓形虫再激活引起，AIDS可能接触猫发生感染（明确的弓形虫宿主）,2019,-,25,表现： 1.局灶性神经功能缺损，如麻痹、言语困难或感觉缺失或早期的精紊乱综合征 2.表现为首发癫痫 3.头痛伴发热或低热-高度怀疑TOX，脑膜炎不典型 4.引起视力下降的弓形虫脉络膜视网膜炎（与什么鉴别？）,2019,-,26,诊断： 1.CD4100,弓形虫脑病可能发生的几率大一旦有症状，立即查MRI（90%以上有病灶周围有环状强化影，伴随水肿带） 2.弓形虫IgG抗体阳性（阳性率高达97%），但阴性，并不能完全排除 3.必要时腰穿脑脊液或大脑病理切片（非必需） 治疗： 1.急性期：磺胺嘧啶2-3片 po qid+乙胺嘧啶2片 po bid（3天后减半）+亚叶酸3片/w 若磺胺嘧啶过敏，换克林霉素，若克林霉素过敏，用阿奇霉素+乙胺嘧啶替代 急性期治疗4-6w，替代治疗可能更长，若治疗后2wMRI评估无效，可能不是弓形虫脑病，重新讨论诊断，必要时查脑切片,2019,-,27,2.维持治疗：同急性期，但减半或SMZ 2片 po qd 若颅内压增高或广泛水肿，必须予以类固醇技术治疗 停药时间：CD4200,持续6月，且MRI正常或无对比增强影，可停止治疗 副作用监测：每周至少3次监测血RT、肝肾功电解质、血糖,2019,-,28,预防： 初级预防：所有弓形体IgG阳性，CD4200，至少3月后停初级预防 二级预防：急性期治疗剂量的一半，SMZ不是有效的二级预防药物，但便宜简单可考虑 如果没有免疫功能重建，需必要的终身维持治疗，否则可出现复发,2019,-,29,3、CMVR,出现时间：HIV感染后严重免疫缺陷患者，CD450，巨细胞病毒感染再活化发生CMVR 或者发生在IRIS中 感染部位：视网膜、肺脏、食管、结肠、中枢神经系统、鼻窦等，但以CMVR典型,2019,-,30,中心型CMV视网膜炎 典型的碎乳酪与番茄酱样外观 （奶油番茄酱）,外周型CMV视网膜炎 多发的黄白色渗出，出血少见,2019,-,31,表现： 急性视力障碍，如视物模糊后飞蚊症，特别单侧 眼睛疼痛、烧灼感、眼泪增多、结膜炎刺激征，但不典型 伴随症状：发热、体重减轻 诊断： 1.（HIV感染、CD4100，基本可以排除CMV，同时也应排除HSV、VZV、神经梅毒可能,2019,-,32,治疗：抗CMV的治疗方法，一般可以防止进展，不能扭转什么（若已经造成视网膜损伤，基本无法恢复） 一旦出现，立即开始： 急性期： 缬更昔洛韦 2片 po bid*至少3w 或（替代）更昔洛韦5mg/kg drip bid、膦甲酸钠90mg/kg drip bid 维持治疗：缬更昔洛韦 1片 po bid 或膦甲酸钠120mg/kg drip qd 5d/w 治疗时限：急性期至少3w，维持治疗若CD4100-150,超过6个月可停止,2019,-,33,局部治疗 更昔洛韦或膦甲酸钠眼球内注射，但不能保护对侧眼睛不被感染，HAART后已不常用 预防： 初级预防：CD4200,每3个月检查眼底 二级预防：急性期3w的治疗后，在形成瘢痕病变最早阶段，开始减少剂量的二级预防（维持治疗），最好口服缬更昔洛韦 若口服缬更昔洛韦有复发，建议膦甲酸钠重新诱导治疗及维持治疗,2019,-,34,4、念珠菌病,念珠菌是酵母菌引起的感染，有白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌，但以白念最多见 念珠菌感染是免疫缺陷的一个重要标志，故出现口腔、食管、阴道炎等感染，首先考虑免疫缺陷，若免疫功能正常，需排除其他原因，如酗酒、类固醇激素使用 等可能,2019,-,35,表现：口腔：颊粘膜、扁桃体、舌上有易刮落的白膜，伴有味觉紊乱、舌灼热感 食管：鹅口疮，吞咽困难、胸骨后疼痛 诊断：一般根据临床表现即可诊断 但需鉴别口腔毛状白斑：其不是真菌引起，而是EBV引起，无害不需治疗，但它是HIV感染的重要标志 内镜取标本，辅助鉴别氟康唑耐药的念珠菌感染、疱疹、CMV食管炎等,2019,-,36,治疗： 外用：轻症 制霉菌素涂抹，NaHCO3漱口或两性霉素B 1片 qid 口服：口腔念珠菌 氟康唑 100mg po qd *7d 食管念珠菌 氟康唑200mg po qd *7-10d 若症状持续一周，二次用药，氟康唑加量至800mg qd 若二次治疗失败，用伊曲康唑（仅仅用于二次失败） 或用伏立康唑 6mg/kg drip q6-8h或卡泊芬净静滴（两者都太贵） 不推荐预防治疗,2019,-,37,5、TB,HIV合并TB，相互影响，在HIV阳性中，TB发生率较阴性高8倍，播散结核在晚期免疫缺陷发生率更高，TB是HIV感染死亡的首要原因，占AIDS死亡的1/3 分类：肺结核、肺外结核（胸科医院讲座中把气管结核、支气管内膜结核统称为气道结核） 表现：-,2019,-,38,诊断 1.一般情况：如性别，体质，营养状况 2.流行病学史：吸烟史，煤矿、铁矿、疫区工作史，家族及社会结核密接史，有无感染HIV等其他传染病史 3.症状：发热（低热）、盗汗、咳嗽、体重减轻及咳痰、乏力、气短等伴随症状；体征无特异，如消瘦 4.辅助检查：影像学有明显结核病灶+痰抗酸染色阳性、PPD（TST）阳性性或强阳、结核抗体IgG/IGM阳性、T-spot（r-干扰素释放试验A/B）阳性、结合蛋白芯片阳性、GeneXpert阳性+DST、结核杆菌培养及药敏+次要ESR阳性、CRP阳性、PCT阳性（明确有无合并严重感染、排除自身免疫、病毒感染、过敏引起发热等可能）+支气管镜常规、灌洗、刷片、病检 或肺外结核的影像学证据+病灶活检、分泌物抗酸染色、培养阳性,2019,-,39,治疗 1.标准的6月化疗（2HRZE/4HR） 若经过初始阶段治疗，痰培养仍阳性，或者初始方案中不同于标准疗法并且没有包括H或R，治疗时间可延长至9个月或更长（巩固期延长到7月或更长） 2.对合并HIV、空洞、播散、结核性脑膜炎，治疗长于标准的6月（9-12或更长） 3.潜伏感染的结核：建议预防治疗（TST反应5mm的高位人群或10mm）H300mg qd+VB6治疗9月 4.耐药肺结核：根据耐药方案选择五组药物中组成至少5种及以上药物治疗24月或30月,2019,-,40,HIV合并TB谁先开始治疗时机： 若CD4500,应在8w内开始ART HAART推荐方案 TDF或AZT/3TC/EFV 注：1.利福平降低NNRTIs的有效血药浓度，一般不推荐使用联用（R对EFV减效26%，但R与EFV共用时EFV仍600mg qd，EFV与利福布丁联用时，利福布丁需加量至450mg qd，NVP与利福布丁、克拉霉素共用无需调整剂量） 2.利福布丁与HAART药物相互作用少，可替代R，但不能用利福喷丁替代，如在KLC的方案中，利福平可使KLC的药效减少超过75%，故可用利福布丁替代R，或不用R）,2019,-,41,常见抗结核药物的不良反应总结 肝毒性 H、R、Z 胃肠道不适 R、Z 周围神经病变 H、E 中枢神经副作用 H，其次还有Pto、Cs、Lzd 神神经炎E 尿酸升高 Z、E 关节痛Z，其次R、RB也可诱发 血小板降低 R，其次Lzd 尿液、眼泪红色 R 听力损伤S、Am 肾损害Am 副作用出现后的重新用药：若E引起的视神经损伤、R引起的休克、肾衰及S引起的听力损害，避免再次使用；其他药物可在副作用消失后酌情小剂量到标准剂量使用,2019,-,42,6、MAC,非典型分枝杆菌包括MAC、隐藏分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、蟾分枝杆菌，但MAC最常见 MAC无处不在，广泛存在于多种动物中、自然界土壤、水和食物 MAC在CD450时才发病,2019,-,43,表现： 非特异性，如发热、体重减轻、腹泻、腹痛； 局部病变如淋巴结脓肿（部位不固定，可形成瘘管），以椎骨为主要部位的骨髓炎及化脓性关节炎 诊断： 播散性MAC很难诊断，查血培养、AKP升高、血细胞减少（尤其贫血，常常骨髓受累）、肝脏、脾脏肿大、淋巴结增大、脓肿出引流的标本等检查可有助诊断，需鉴别结核、恶性淋巴瘤,2019,-,44,治疗： 急性期：三联疗法有助于减低死亡率：克拉霉素500mg（250*2）2片 po bid+乙胺丁醇1g（250mg*4）4片 qd或2片 bid+利福布丁300mg（150mg*2）2片 po qd 维持期：克拉霉素+乙胺丁醇，若CD4100，持续6个月，可停止 预防： CD4100，持续3个月，可停预防用药,2019,-,45,7、HSV,HSV分HSV-1和HSV-2两种亚型 传播途径及症状 HSV-1通过黏膜直接接触（接吻）而传播，在唇、舌、齿龈或颊粘膜等口周区域引起瘙痒性水疱 HSV-2通过性传播，在阴茎、阴道、外阴和肛门引起疱疹样损伤 病情严重者，可影响其他器官，包括食管（溃疡）、中枢神经系统（脑炎）、眼睛（角膜炎、虹膜炎）和呼吸道（肺炎、支气管炎）等，病损超过4w时，此类单纯疱疹病毒感染属于AIDS相关性疾病,2019,-,46,表现： 瘙痒、烧灼感，涉及口部的影响进食 生殖器或肛门疱疹时，排尿和排便疼痛 局部淋巴结肿大及以上病情严重时各器官表现 诊断： 1.口周、生殖器、肛门疱疹常可通过临床表现作出诊断 2.拭子培养检查 3.血清学检查 4.血清学阴性的诊断相当困难,2019,-,47,治疗：开始越早越好 1.免疫功能良好、仅有散在损伤，阿昔洛韦霜剂或油膏外用 2.免疫功能缺陷者，阿昔洛韦400mg po 5/日 皮肤黏膜损伤严重或累及器官时500mg drip tid，在治疗脑炎时增加剂量 静脉使用，注意监测肾功能,2019,-,48,8、VZV,VZV是以前感染的水痘病毒再次激活引起，随后病毒将在脊神经节中存活终生 免疫正常人或免疫重建过程中均可发生,2019,-,49,表现： 1.前驱症状为头痛、乏力、畏光，少有发热 2.受累区域首先出现过度过敏，随后数小时或数日内出现瘙痒和疼痛 3.皮损通常表现一个或多个皮区的阶段性红斑（单侧，一般不过中线），伴有疱疹，受损部位破溃后为出血性，创面逐渐干燥 4.多个皮区受累通常遗留带状疱疹神经痛，是一种难治性疼痛综合征（疼痛在疱疹痊愈后持续1月以上，可考虑，卡马西平可缓解疼痛） 5.危险情况下可累及眼睛（影响三叉神经节眼支，发生眼部带状疱疹，伴角膜受累）和耳朵（耳带状疱疹） 6.累及视网膜，出现坏死性视网膜炎 7.神经系统并发症包括脑膜脑炎、脊髓炎、其他脑神经受累,2019,-,50,诊断： 1.根据临床表现作出诊断 2.不典型病例诊断困难，拭子有助诊断，VZV脑炎只有PCR方法分析脑脊液才能检测，单侧、急性听力受损需考虑VZV可能，视力受损应立即眼科检查并会诊 治疗： 1.累及单个神经节段的VZV可门诊口服阿昔洛韦800mg 5次/日 po 相对重的，阿昔洛韦500mg drip tid 2.炉甘石液外用止痒，曲马多等止痛 注意：接触病人时一定戴手套 预防：CD4400,可接种水痘疫苗 血清学阴性，但暴露于VZV，可给与高效价免疫球蛋白,2019,-,51,9、PML,PML是一种严重的中枢神经系统脱髓鞘疾病，由JCV病毒引起，JCV是一种DNA多瘤病毒，在免疫受损时导致JCV激活发病 通常发生于CD4100，但也发生在大于200时，仅次于TOX HAART前，首次出现症状到死亡中位时间是3-6月,2019,-,52,表现： 1.认知障碍的范围可从轻度注意力集中障碍到痴呆 2.局灶性神经病变在PML中十分典型，单侧和轻瘫极为常见，也可见语言、甚至视力障碍 3.可能是孤立的病变，开始表现为共济方面的散在病变，迅速导致功能障碍，可出现癫痫发作 诊断： 临床怀疑PML时，迅速查MRI以明确（病变几乎总是非对称的）， 脑脊液JCV PCR检测（PCR阴性不能完全排除PML），脑脊液细胞增多十分罕见，若细胞100个/mm3,则可排除PML,2019,-,53,治疗: 没有特异性治疗方法（无特效药） 绝对优先考虑：HAART 若优化HAART，临床情况依然恶化时可给与西多夫韦5mg/kg drip 每7-14d一次,2019,-,54,10、细菌性肺炎,正常免疫功能的人也会发病 只有复发的、放射学和细菌培养证实的急性肺炎（在过去12个月内发作多于1次）才认为是艾滋病的指征性疾病 HIV感染者中，细菌性肺炎发生的可能性排行：社区获得性：肺炎球菌、流感嗜血感菌、胞浆分枝杆菌、克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌，院内感染以克雷伯杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌为主,2019,-,55,表现： 典型症状：急性起病，发热、咳嗽、咳痰，呼吸性胸痛，听诊基本可排除PCP 诊断：以上症状+CRP显著升高，LDH通常正常，痰培养、血培养、X线、CT可辅助诊断,2019,-,56,治疗： 一般治疗：补液、祛痰 药物干预：经验性治疗 轻症：阿莫西林+克拉维酸或克拉霉素或罗红霉素等口服即可 重症：哌拉西林（+他唑巴坦）+大环内酯类或菌必治+大环内脂类或头孢呋辛+大环内脂,2019,-,57,11、隐孢子虫,一种通过粪-口传播的肠道寄生虫病，由微小隐孢子虫引起（有2型，基因1型称人隐孢子虫），正常人和免疫缺陷的宿主均可感染 主要传染源：动物、污染的水喝食物 潜伏期：10天 对健康人或CD4200的HIV感染者，腹泻大多数日内缓解，对于艾滋病，通常为慢性，严重免疫缺陷的(CD450)，由于水、电解质丢失，可危及生命,2019,-,58,表现： 水样腹泻（每天可达20次）、里急后重感、恶心、呕吐，无发热 偶有累及肠道，出现胆系酶升高，或发生胰腺炎 诊断： 主要依赖大便检查（提前将疑似诊断告知，有助诊断）,2019,-,59,治疗： 1.免疫功能正常，为自限性疾病，可对症改善腹泻 2.免疫缺陷严重时，积极HAART以提高免疫力最有效 3.易蒙停（洛哌丁胺）+鸦片酊剂或奥曲肽或硝唑尼特可能有效 预防: 不引用生自来水，避免接触人和动物的粪便，夏季避免在河里游泳，医院通常卫生措施可起到保护作用（如手套）,2019,-,60,12、隐球菌病,最重要的艾滋病指征性疾病 传染源：鸟粪 传播方式：呼吸道吸入 感染部位：免疫功能健全，肺部感染可能为亚临床型，对于HIV感染者，几乎全部发生播散，血源性感染发生在中枢神经系统（隐球菌脑炎），孤立的皮肤表现和淋巴结炎 发生人群：几乎全部发生在免疫功能严重缺陷时，也相对常见于IRIS 具有致命性，死亡率6-25%,2019,-,61,表现： 常见：伴有脑炎的中枢神经系统症状（80%），头痛、发热、在数日内迅速进展的意识模糊，步态不稳、听力或视力障碍、局部麻痹，尤其是脑神经麻痹，颅内压升高，通常缺少脑膜刺激症 在IRIS中，可形成广泛的脓肿 肺部表现为不典型肺炎症状，伴有干咳、胸痛，皮损早期类似传染性软疣，晚期融合，形成较大的溃疡性损伤,2019,-,62,诊断： 1.隐球菌抗原梯度 1:8阳性（疑似病例， 应争分夺秒，快速检查以明确） 2.胸部CT、头MRI及支气管肺泡灌洗可辅助明确病原体 3.腰椎穿刺（在眼底检查及MRI之后），查墨汁染色阳性确诊,2019,-,63,治疗：1.脑膜炎急性期需立即抗真菌治疗，而后氟康唑维持治疗 德国三联疗法：两性霉素B+氟胞嘧啶+氟康唑，因两性霉素B毒性大，可用两性霉素B脂质体替代，疗程至少6w 2.若是孤立的肺部受累或其他脑外表现，急性期用两性霉素B+氟康唑，治疗2w 3.若隐球菌抗原试验阳性，但没有中枢神经系统、肺部或其他部位感染的征象，可单用氟康唑 4.根据临床过程和复查腰椎穿刺监测治疗效果（测压力、查抗原梯度等） 5.建议每天监测血常规、肝肾功电解质 预防：不推荐初级预防 二级预防或维持治疗：氟康唑 停药时间：CD4200，维持3-6个月后可考虑停药，停药前查隐球菌抗原,2019,-,64,13、沙门菌败血症,概述： 非伤寒沙门菌感染引起，在免疫功能不全时可导致严重败血症 传染源：食物，特别是禽肉 复发性非伤寒沙门菌败血症是艾滋病指征性疾病 表现：病情一般较重，高热、寒战，可能无腹泻，病情进展或治疗延迟，出现感染性休克 血培养可分离出引起肠炎的沙门菌菌株，如肠炎沙门菌和鼠伤寒沙门菌,2019,-,65,治疗： 急性期：环丙沙星 200mg drip bid*7-14d 或用头孢曲松替代 维持治疗：环丙沙星500mg po bid*6-8m,2019,-,66,14、免疫重建炎症综合征,一种炎性综合征，表现为正常恢复的免疫系统更加有效地对抗在开始治疗时已经存在的潜伏感染 有2种类型的IRIS，”治疗矛盾反应”：在抗病毒治疗开始后出现的与治疗相关的疾病矛盾性地变得更加严重（如结核病或念珠菌病） “暴露型”IRIS：免疫功能恢复后使得原先隐匿的感染出现明显临床表现 IRIS的3个原则 任何情况均有可能发生 表现与HAART时代之前完全不同 IRIS并不意味着HAART治疗失败,2019,-,67,IRIS出现时间：典型时间是HAART后8w，一般在HAART治疗后2w-3m发生 表现：分枝杆菌感染、CMV感染、PML、隐球菌感染及利什曼原虫病、肺孢子虫病、弓形虫脑病及疱疹感染，也可发生带状疱疹和乙肝或丙肝的发作，但预后较之前的机会性疾病相对好 疑似IRIS的处理顺序： 1.处理侵袭性的机会性感染 2.使用NSAIDs药或短期使用皮质激素以减轻炎症反应 3.多数患者无需中断HAART,2019,-,68,15、消耗综合征,定义：经典的消耗综合征定义为体重自然下降至少10%，伴有持续性腹泻（每天至少2次排便，超过30天）或极度疲劳和（或）发热，而没有明显的感染性因素 诊断： 1.需要排除或治疗机会性感染（TB、MAC、隐孢子虫病） 2.代谢紊乱、性腺功能减退、营养较差及吸收不良综合征 3.检测白蛋白、TSH、胆固醇及D-木糖吸收试验或小肠活检等 治疗：肠外营养、屈大麻酚（THC）、睾酮替代治疗、生长激素等,2019,-,69,16、其他少见的机会性感染,分类：曲霉菌、杆菌性血管瘤病、组织胞浆菌、等孢子球虫病、球孢子菌病、利什曼病、微孢子虫病、诺卡病、马尔尼菲青霉菌、马红球菌、克氏锥虫病 在此类疾病中，根据目前CDC/WHO分类，仅有3种，即组织胞浆菌、等孢子球虫病和球孢子菌病是艾滋病的指征性疾病,2019,-,70,1）曲霉菌 主要感染部位：肺部（肺炎、气管支气管炎），也可发生肺外感染 危险因素：易发生于长期类固醇激素治疗的HIV感染者，严重的中性粒细胞减少（白细胞90%）,黑曲霉、土曲霉、黄曲霉、构巢曲霉 临床表现：病情较重，主诉发热、咳嗽、呼吸困难及胸痛，咯血、鼻窦炎或肝脏、肾脏脓肿 诊断：唯一可靠方法是活检，肺分泌物涂片中存在曲霉菌也提示感染，肺CT发现晕轮或空洞要考虑曲霉菌肺脓肿（空洞内悬挂征） 治疗：首选伏立康唑4mg/kg.d drip bid(第1天负荷量6mg)连用6天，第7天改为口服治疗200mg po bid，可用两性霉素B替代 若不能耐受、存在禁忌症或治疗失败，可考虑两性霉素B脂质体、卡泊芬净或高剂量的伊曲康唑,2019,-,71,2）杆菌性血管瘤病 病原体：汉赛巴通体和五日热巴通体两种立克次体，猫是汉赛巴通体的主要宿主，猫中跳蚤是传播媒介 表现：皮肤血管增生一般多发，伴有樱桃红色或紫红色肿块（可误诊为KS或血管瘤），大约25%出现骨骼受累，伴有痛性溶骨性病灶 诊断：革兰染色阴性，但仅在Warthin Starry银染色的活检标本中比较明显，PCR可辅助诊断，AKP升高 治疗：红霉素500mg 4/次 至少4w或3m 伴神经系统受累可加多西环素,2019,-,72,3）组织胞浆菌 概述：夹膜组织胞浆菌是一种双相性的真菌，被称为夹膜组织胞浆菌，但没有夹膜 表现：急性的、威胁生命的疾病，干咳、发热、呼吸困难及不适，可出现皮肤（溃疡形成）或神经系统受累 诊断：组织胞浆菌抗原检测，LDH、碱性磷酸酶、转氨酶通常明显升高 治疗：轻症：伊曲康唑 200mg po bid 其他所有:（初治选两性霉素B，但后者毒性小）两性霉素B脂质体3mg/kg.d *14d改为伊曲康唑400mg po bid*12w（急性期治疗12w）改半剂量200mg作为二级预防,2019,-,73,4）等孢子球虫病 病原体：贝氏等孢子球虫，是一种肠内寄生虫 表现：轻度肠炎样疾病，有时也出现非常严重的水样腹泻、腹痛、痛性痉挛和恶心，也可发生慢性腹泻和营养不良，持续超过4w、伴有腹泻的慢性等孢子虫病是艾滋病的指征性疾病 诊断：大便标本及抗酸染色可检测到相对较大的囊合子，血常规显示嗜酸性粒细胞增多 治疗：SMZ（960mg/d） 2片po qd*7d,2019,-,74,5）球孢子菌病 病原菌：曲霉-粗球孢子菌 感染方式：吸入感染 表现：肺部暴露后大约1-3w，出现肺炎样疾病，伴有发热、咳嗽、胸痛及全身不适，偶残留空泡形成，是艾滋病的指征性疾病 治疗：急性期：两性霉素B+唑类药物 维持治疗：氟康唑400mg po qd,2019,-,75,6）利什曼病（内脏） 病原体：利什曼原虫 分类：感染形式分皮肤感染和内脏感染，临床表现取决于不同的种类（杜氏利什曼原虫、婴儿利什曼原虫和恰加斯利什曼原虫） 表现：骨髓受累，几乎全部出现全血细胞减少，发热、肝脾大及皮肤黏膜损害 治疗:五价的锑剂如葡萄糖酸锑盐或两性霉素B脂质体或米替福新,2019,-,76,2019,-,77,2019,-,78,7）微孢子虫病 病原体：专性细胞内原虫有4类引起人类致病的微孢子虫，以E.bieneusi肠微孢子虫最重要 表现：水样腹泻，伴有腹痛、恶心、呕吐，大多无发热，胆管炎常见，肌炎、角膜结膜炎和鼻窦炎较罕见 诊断：比隐孢子虫发病率高，微孢子虫非常小，若检测前提前未告知，很难发现，专门的染色法最为成功 治疗：阿苯达唑400mg bid *4w,2019,-,79,8）诺卡病 病原体：是发生于世界范围内的需氧菌或放线菌 感染部位：肺或肺外 表现： 肺诺卡菌病常和肺结核混淆肺外表现可发生于皮肤、大脑、神经、肌肉、和骨骼 治疗：磺胺类有效,2019,-,80,9）马尔尼菲青霉菌 病原体：马尔尼菲青霉菌，一种青霉菌，但最近研究将其从青霉菌中分开，归属于XXX 分布：东南亚、中国内地（南方）、香港、台湾 表现：较长的高热、淋巴病、体重下降、不适、咳嗽、咯血，皮肤和皮肤黏膜的损害表现为传染性软疣（表面凹陷的皮疹），常有肝脾大 治疗：两性霉素B和伊曲康唑 不推荐预防治疗,2019,-,81,10）马红球菌 病原体：一种孢子形成缺陷、革兰阳性的细胞内致病菌 分布：空气、水喝土壤中普遍存在 表现：发热、呼吸困难及干咳，可引起严重的肉芽肿性或伴有脓肿形成的肺炎，有时可出现播散性感染 诊断：痰培养、血培养中检测到马红球菌最可靠 治疗：红霉素、环丙沙星、利福平和万古霉素均有效,2019,-,82,11）克氏锥虫 病原体：一种通过锥猎蝽昆虫（刺蝽象）的污染粪便传播的原生动物 流行病学：是南美洲心肌病最常见的原因之一，HIV感染者更易感染，具有较高程度的寄生虫血症，可引起严重的脑膜脑炎，影像学不能和TOX或原发性中枢神经淋巴瘤区别 治疗：无效,2019,-,83,复方新诺明的预防性使用,复方新诺明为磺胺类抗菌药，是磺胺甲恶唑（SMZ）与甲氧苄啶（TMP）的复方制剂，每片含活性成分磺胺甲恶唑0.4g和甲氧苄啶0.08g。对非产酶金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌、克雷伯菌属、沙门菌属、变形杆菌属、摩根菌属、志贺菌属等肠杆菌科细菌、淋球菌、脑膜炎奈瑟菌、流感嗜血杆菌均具有良好抗菌作用，尤其对大肠埃希菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌的抗菌作用较S