课件：巡诊婴幼儿腹泻.pptx

婴幼儿腹泻,PUMC 2010级 PR 2016.4.14 儿科巡诊,2019,-,1,郝宝宝（化名），女，2Y2M，发热伴腹泻16天 急诊转来，一般情况可,2019,-,2,现病史,3月19日，无明显诱因发热，T 38.5，伴黄绿色稀便，12-13次/天，无恶心、呕吐、腹痛、便血、流涕、咳嗽等，就诊于当地妇幼保健院，血常规提示“细菌感染、病毒感染” 3月20日，就诊于北京儿研所，查血常规提示“细菌感染”，便常规示：WBC 20/HPF，RBC 150/HPF，OB（+）；予头孢呋辛静注抗感染及退热等对症处理，无明显好转，出现黄绿色稀水样便 3月21日，换为头孢曲松静注8天，病情好转，排黄色糊便，7-8次/天，无发热,2019,-,3,现病史,3月29日，换为头孢克肟干混悬剂口服，再次发热，T 38.5，出现黄绿色絮状便，6-7次/天，伴呕吐，为胃内容物，非喷射性，5-6次/天 4月2日，就诊于我院门诊，查血常规：WBC 17.66109/L，NEU% 71.8%，LY% 18.2%；CRP 38mg/L；便常规： WBC 20/HPF，RBC 0/HPF，快速轮状病毒鉴定 （+）；CK-MB 60U/L。急诊予对症补液、止泻、保心肌治疗，现患儿排黄绿色稀水样便，12-14次/天，伴发热，T 38.2，无呕吐 4月4日，收入院 发病以来，精神、食欲较差，睡眠可，大便如上述，小便可，体重减轻约1.5kg,2019,-,4,既往史：无殊，否认过敏史，按计划接种疫苗 个人史：第2胎第2产，足月剖宫产，无窒息缺氧史，出生后有新生儿黄疸史，母孕期健康；人工喂养（配方奶）24月，5月开始按计划添加辅食；生长发育同正常同龄儿 家族史：父母体健，有一姐姐10y，幼时有湿疹、鼻炎、哮喘史，现好转；否认家族性遗传病史,既往史、个人史、家族史,2019,-,5,体格检查,T 38.2，P 114次/分，R 24次/分，BP 85/50mmHg，Wt 10kg 神志清楚，精神稍差，轻度脱水貌 全身皮肤黏膜稍干燥，弹性稍差，双眼窝无明显凹陷，哭时泪稍少，卡疤阳性，手脚不凉 心、肺查体未及异常 全腹平软，触诊无哭闹，肝脾肋下未及，Murphys征（-），叩诊鼓音，肝、肾区无叩痛移浊（-），肠鸣音正常，2-3次/分 肛周皮肤发红 脊柱四肢、神经查体未见异常,2019,-,6,辅助检查,2016-04-02 腹部超声：胰腺不肿，目前未见肠套叠及肠梗阻征象，肠管积液淤张，未见脓肿及包块，未见腹水。 2016-04-04 血常规+CRP： WBC 13.60109/L，NEU 7.36109/L，NEU% 54.1%，LY% 36.9%，HGB 99g/L，CRP 48mg/L 2016-04-04 便常规：黄绿色稀软便，WBC 2/HPF，RBC 0/HPF，OB（-），未见虫卵、阿米巴原虫 2016-04-04 大便球杆比：1:20 2016-04-04 尿常规：正常,2019,-,7,辅助检查,2016-04-04 血气分析（静脉血）：pH 7.440 ，pCO2 26.0mmHg，pO2 39.0mmHg，HCO3- 17.7mmol/L 2016-04-04 肝肾脂全+心肌酶：K 3.26mmol/L，Na 133.9mmol/L，Alb 33.4g/L，Cr 26.1umol/L，CK-MB 51U/L，余正常,2019,-,8,病例特点,女性幼儿，急性起病，亚急性病程 腹泻伴发热， 为黄绿色稀水样便，无脓血便，抗生素治疗有效但病情反复 既往史无殊；个人史：新生儿黄疸史；家族史：姐姐幼时患湿疹、鼻炎、哮喘 查体：中度发热，余生命体征平稳；精神稍差，轻度脱水貌；心肺腹（-）；脊柱四肢、神经（-） 辅助检查：血象高，以中性粒为主，轻度贫血；大便：快速轮状病毒鉴定（+），球杆比：1:20；CRP；低血钾、低血钠、代酸合并呼碱； CK-MB ；腹部超声：肠管积液淤张,2019,-,9,初步诊断,迁延性腹泻 轮状病毒感染 细菌感染？ 抗生素相关性腹泻？ 轻度等渗性脱水 低钾血症、低钠血症 代酸合并呼碱 轻度贫血 心肌损害,2019,-,10,治疗,补液：予0.9%氯化钠200ml扩容，后予1/2张含钾溶液补充累积丢失量，根据腹泻情况补充继续丢失量 对症退热、止泻、保心肌 拉氧头孢 0.5g bid抗感染 调节肠道菌群，补充维K（不常规），予免牛奶幼儿饭,2019,-,11,婴幼儿腹泻,在我国婴幼儿发病率占第二位 6个月-2岁婴幼儿发病率高 特点：大便次数增加和大便性状改变 婴幼儿易感因素： 消化系统尚未发育成熟，水代谢旺盛 生长发育需要大，胃肠道负担重 机体防御功能差 肠道菌群失调 人工喂养,2019,-,12,病因（感染性因素）,病毒：轮状病毒、诺如病毒等 细菌 侵袭性细菌：侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、志贺氏菌、沙门氏菌等 产毒性细菌：霍乱弧菌、产毒性大肠杆菌等 真菌：念珠菌、毛霉菌等 寄生虫：隐孢子虫，肠贾第鞭毛虫，溶组织型阿米巴，环孢子虫 肠道外感染也可产生腹泻 抗身素相关性腹泻：耐药金葡、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽孢杆菌、真菌等,2019,-,13,轮转病毒肠炎：秋冬季，6个月-2岁多见，最早表现为发热，便次多、量多、蛋花汤样便，无腥臭，常伴脱水、酸中毒，镜检基本正常 侵袭性细菌（侵袭性大肠杆菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等）引起的肠炎：多夏季，高热、腹痛、呕吐、频泻、里急后重，粘液便伴脓血，镜检大量红白细胞，可培养出致病菌 产毒性细菌（产毒性大肠杆菌、霍乱弧菌等）：多夏季，呕吐、频泻、水样伴粘液便，常伴脱水和电解质紊乱，镜检少量或无白细胞,几种常见类型肠炎,2019,-,14,抗生素诱发的肠炎 金葡：继发于大量使用抗生素后，发热、呕吐、腹泻、中毒症状、脱水、电解质紊乱，暗绿色大便，量多伴粘液 镜检：脓细胞、Gram（+）球菌 便培养：凝固酶（+）的葡萄球菌 伪膜性肠炎（难辨梭状芽胞杆菌肠炎）：用药1w或停药46周发病，频泻，黄绿色水样便，脱水、腹痛、腹胀、全身中毒症状。 大便厌氧菌培养（+） 真菌性肠炎,几种常见类型肠炎,2019,-,15,病因（非感染性因素）,饮食因素 喂养不当：多为人工喂养 过敏性腹泻 双糖酶缺乏或活性低：乳糖不耐受 气候因素 受凉 口渴多饮 ,2019,-,16,发病机制,渗透性腹泻肠腔内食物淤积 分泌性腹泻肠毒素使电解质分泌过多 渗出性腹泻侵袭性感染致炎症 肠道功能异常性腹泻蠕动功能异常 多种机制共同作用,2019,-,17,临床表现,急性vs慢性 2m：慢性 急性腹泻共同表现： 轻型：饮食因素、肠道外感染引起；纳差、溢乳、呕吐、便频但量不多、水样便，无脱水及全身中毒症状 重型：肠道内感染；较重的胃肠道症状，明显脱水、电解质紊乱、全身感染中毒症状（发热、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、意识模糊、昏迷、休克） 迁延性和慢性腹泻： 可由急性腹泻迁延不愈而来 需全面体格检查及辅助检查,2019,-,18,诊断和鉴别诊断,急性/慢性？轻型/重型？ 感染性疾病？ 肠道外感染？ 感染性腹泻？ 抗生素？ 阑尾炎？ 非感染性疾病？ 食物过敏？ 炎症性肠病？ 先天畸形？ 评估脱水（程度、性质）？ 酸碱失衡和电解质紊乱（如酸中毒、低钾、低钙）？,2019,-,19,治疗（急性腹泻）,一般治疗：鼓励进食，可少吃多餐，避免粗纤维蔬菜、水果、高糖食物 严重呕吐者可禁食46h 预防/纠正脱水、水电解质紊乱和酸碱失衡 抗感染治疗 病毒及非侵袭性细菌所致的水样泻：一般不用抗生素 非侵袭性细菌性肠炎导致明显中毒症状、新生儿、体弱婴儿、重症儿：根据药敏选抗生素 侵袭性细菌所致：抗G-杆菌及大环内酯类抗生素经验性治疗、结合粪便培养及药敏结果选用抗生素（经验性：三代头孢）,2019,-,20,抗生素,大肠杆菌：庆大、诺氟沙星、三代头孢 空肠弯曲杆菌：红霉素、庆大、氯霉素、诺氟沙星 鼠伤寒：氨苄、庆大、诺氟沙星、三代头孢 金葡：万古霉素、邻氯青霉素 伪膜肠炎（难辨梭状芽胞杆菌）：万古霉素、灭滴灵 真菌：制霉菌素 注：儿童多选三代头孢、万古霉素，对氨基糖苷类、喹诺酮类慎用。,2019,-,21,治疗（急性腹泻）,对症治疗 肠粘膜保护剂：如蒙脱石粉 肠道微生态疗法：如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等制剂 抗分泌治疗：脑啡肽抑制剂消旋卡多曲 WHO推荐常规补锌，尤其是5岁以下的孩子：20mg/d；2m：10mg/d，均需补充10d 避免用止泻剂（e.g.洛哌丁胺）,2019,-,22,脱水与液体疗法,有无脱水？ 程度与性质？ 伴随的电解质紊乱？酸碱失衡？,2019,-,23,（等渗性）脱水程度判断,2019,-,24,脱水性质,2019,-,25,酸碱失衡,代酸：pH7.30 纠酸： pH7.30可给碱性液 重度脱水伴酸中毒需纠酸,注：新生儿、小婴儿呼吸改变不典型,2019,-,26,电解质紊乱,低钾：血清K+3.5mmol/L （正常3.5-5.5） 表现：心血管、神经肌肉、泌尿系统 注意：脱水酸中毒未纠正时血钾相对不低，注意复查血钾 低钙：1.751.88mmol/L （正常2.25-2.75） 表现：手足搐搦、喉痉挛、全身惊厥 低镁：补钙后症状不缓解要考虑低镁,2019,-,27,液体疗法口服补液（ORT）,预防脱水及治疗轻中度脱水 轻度脱水：5080ml/kg 中度脱水：80100ml/kg 812h补足累积损失 禁忌：新生儿、明显腹胀、呕吐及其他严重并发症者 口服补液盐（ORS）：传统配方为2/3张，新ORS糖和钠各75mmol/L，约1/2张（适合等渗脱水）,2019,-,28,液体疗法静脉补液,中度以上脱水、吐泻重或腹胀者 原则： 三定 定量、定性、定速 三先 先盐后糖、先浓后淡、先快后慢 两补 见尿补钾、见痉补钙 补液分步 累积丢失 继续丢失 生理维持,2019,-,29,定量、定性、定速（第一天补液）,注：对于营养不良、体质衰弱儿应适当减少补液量,2019,-,30,定量、定性、定速,注： 1）脱水纠正后张力改为1/41/5张 2）脱水性质不能确定时（非重度脱水）：1/2张（按等渗性脱水补液）,液体张力 等张：NS、1.4%NaHCO3、1.87%乳酸钠 0张：GS 按体积比计算液体张力：3:2:1 （GS：NS： 1.4%NaHCO3 ）,2019,-,31,扩容,适应症：重度脱水有明显周围循环衰竭 定量：10-20ml/kg，总量300ml 定性：等张液，常用2:1等张液 定速：30-60min内输入 扩容所用液体包括在最初8-12h的累计丢失补液里，剩下的继续输，约5ml/kg/h,2019,-,32,纠酸,pH7.3用碱性液 扩容时用1.4%碳酸氢钠代替2:1液 碱量公式不用记，首次补半量（考虑机体代偿）,2019,-,33,补钾、补钙,见尿加钾/有尿补钾（6h内有尿/膀胱有潴留尿算有尿） 静脉KCl浓度0.3%,新生儿0.15-0.2% KCl：100-300mg/kg/d 全日钾量8h给入 低钾血症：持续补钾4-6d 病情好转可口服补钾，饮食达正常量1/2可停止 见痉补钙：10%葡萄糖酸钙5-10ml等量稀释后缓慢静推； 症状无改善考虑低镁,2019,-,34,第二天补液,补继续丢失（量出为入，10-40ml/kg， 1/2-1/3张） 和生理需要（60-80ml/kg，1/3-1/5张） 补钾，供热量 复查血