课件：慢性肾衰竭病人的护理查房.pptx

护理查房,肾内科,1,汇报病史,汇报病史,一、基本资料 姓名： 性别： 年龄： 主诉：,汇报病史,二、现病史 1月前无明显有瘾下出现双下肢对称性凹陷性浮肿，晨轻暮重，卧床休息后好转，活动后稍有气促。病程中无头晕、乏力、无视物旋转，无肢体麻木、偏瘫。无恶心、呕吐腹胀、腹痛、胸闷、胸痛、夜间阵发性呼吸困难。无尿频、尿急、夜尿增多。,汇报病史,二、现病史 1月前前往海丰县澎湃纪念医院就医，“HGB:60g/L，血肌酐：1287umol/L，尿酸530umol/L，尿素氮：28mmol/L,尿常规：隐血3，尿蛋白2，腹部彩超：肝实质稍增强，双肾缩小，皮质回声稍增强。”诊断为尿毒症，未予特殊处理，为求进一步治疗于2017年6月24日入住我科。,汇报病史,三、既往史 否认肝炎、结核、疟疾病史，半年前发现高血压，最高血压达190/100mmHg,长期服用苯磺酸氨氯地平降压，自诉血压控制尚可，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。,汇报病史,四、查体 T:37.6 P:76次/分 R:20次/分 BP:139/87mmHg 营养中等，贫血貌，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作。双眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。关节无红肿，左上肢动静脉内瘘处，震颤明显，可闻及明显血管杂音，右侧股静脉穿刺处敷料干燥固定，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力正常。,汇报病史,五、初步诊断 慢性肾衰竭（尿毒症期） 肾性贫血 原发性高血压3级 极高危组 胆囊息肉样病变 动静脉内瘘形成术后,1,2,3,5,4,六、辅助检查,汇报病史,院外：HGB:60g/L,肌酐：1287ummol/L,尿素氮:28mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:2+,腹部彩超：双肾缩小,5.25：HGB:57g/L,肌酐：1295ummol/L,尿素氮:33mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+,腹部B超：右肾：8.4cm3.3cm3.1cm,左肾：8.7cm3.9cm3.5cm,6.25：HGB:73g/L,肌酐：754.8ummol/L,尿素:21.15mmol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+,7.3：HGB:67g/L,肌酐：882.4ummol/L,尿酸:463.4umol/L,隐血：3+,尿蛋白:3+，总钙：2.06mmol/L,无机磷：2.2mmol/L,7.16：HGB:95g/L,肌酐：527.2ummol/L,汇报病史,七、治疗 口服：白令胶囊3gtid、肾衰宁颗粒5gtid、多糖铁复合物胶囊150mgqd、碳酸氢钠片0.3gtid、叶酸片10mgtid、骨化三醇软胶囊0.5ugqd、富马酸比索洛尔片5mgqd、硝苯地平控释片30mgbid、盐酸哌唑嗪片3mgtid、马来酸依那普利片(晨服)10mgbid、阿普唑仑片0.4mgqn,汇报病史,七、治疗 静脉用药：NS250ml+红花黄色素+150mg静滴qd NS100ml+泮托拉唑钠42.3mg静滴qd NS100ml+左卡尼丁2g静滴qd NS100ml+蔗糖铁注射液0.2g静滴qod,汇报病史,七、治疗 其他： 重组人促红素1万ubiw皮下注射、维生素B12注射液 0.5mgbiw肌注射 ； 硝酸甘油注射液微泵泵入降压； 输血； 透析治疗。,汇报病史,八、补充病史 5.25入院，予改善微循环、保肾、补铁、输血等对症治疗。 6.9行左上肢动静脉内瘘术。 6.19出现抽搐，予以右侧股静脉置管透析好转出院。 6.24再次入院。,慢性肾衰竭,2,慢性肾衰竭(CRF)的定义,为各种原发性和继发性慢性肾脏病进行性进展的引起GFR下降和肾功能损害，出现以代谢产物潴留，水、电解质及酸碱代谢失衡和全身各系统症状为表现的一种临床综合征。,各种肾脏病持续进展的共同转归进行性，不可逆。,不同的分期,病 因,发展中国家,发达国家,1.慢性肾小球肾炎 2.高血压肾小动脉硬化 3.糖尿病肾病 4.慢性肾盂肾炎 5.多囊肾病 。,1.糖尿病肾病 2.高血压肾小动脉硬化 3.慢性肾小球肾炎 4.多囊肾病 。,发病机制,慢性肾衰竭进性恶化的机制： 肾单位的高滤过学说 肾小管的高代谢学说 肾组织上皮细胞表型转化的作用 细胞因子和生长因子的作用,发病机制,尿毒症各种症状的发生机制： 肾脏排泄和代谢能力下降，导致水、电解质和酸碱平衡失衡。 尿毒症毒素的毒性作用。 肾脏的内分泌功能障碍。,临床表现,特点,早期可以没有任何临床症状 全身各系统均可能受累，临床表现广泛,临床表现,1、消化系统表现-最早,食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹泻 呼出气体中有尿味 口腔炎、食管炎、消化性溃疡、上消化道出血,2、心血管系统-最严重,临床表现,高血压：80的患者有不同程度高血压 心力衰竭：常见的死亡原因(容量负荷、高血压、尿毒症心肌病) 心包炎：为尿毒症性或透析相关性 动脉粥样硬化：冠心病，进展迅速，血透者更甚,临床表现,3、血液系统表现,贫血： 肾性贫血；正细胞正色素性贫血 主要由于肾脏促红细胞生成素（EPO）生成减少导致 出血倾向：皮肤淤斑、鼻出血、月经过多等 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱，易发生感染，透析后可改善。,临床表现,4、水、电解质和酸碱平衡失调-最常见,钠、水平衡失调：水钠储留 钾的平衡失调 ：高血钾症 酸中毒：代酸 钙和磷的平衡失调：高磷低钙 高镁血症,临床表现,5、呼吸系统表现,酸中毒深大呼吸 水过多致肺水肿或胸腔积液 尿毒症毒素引起尿毒症肺炎或胸膜炎,临床表现,6、肾性骨病,为尿毒症时骨骼改变的总称，常表现为： 纤维性骨炎 肾性软化症(小儿为肾性佝偻病) 骨质疏松症 肾性骨硬化症,与活性维生素D3不足、继发性甲状腺旁腺功能亢进等有关。,2019/8/21,27,可编辑,临床表现,7、神经肌肉系统表现,中枢神经系统 尿毒症脑病 周围神经系统 肢体麻木、疼痛，深反射消失 肌肉震颤、痉挛、肌无力、肌肉萎缩,临床表现,8、皮肤表现,皮肤瘙痒（最常见症状之一） 皮肤干燥、脱屑 “尿毒症”面容,临床表现,9、内分泌失调,性激素紊乱 雌激素、雄激素水平下降，催乳素、黄体生成素水平升高 女性：闭经、不孕 男性：阳痿、不育 甲状腺功能低下 基础代谢率下降,临床表现,10、感 染-死亡原因,原因：免疫功能低下、白细胞功能异常、淋巴细胞减少和功能障碍 部位：肺部感染、尿路感染、皮肤感染,慢性肾衰竭的主要死亡原因之一,实验室及其他检查,血常规 尿液检查 肾功能检查 血生化检查 B超或X线平片,治疗要点,1.治疗原发病和纠正加重慢性肾衰竭的因素,2.营养治疗,3.对症治疗：高血压、肾小球内高压力,4、贫血的治疗,5、纠正水、电解质和酸碱平衡失调,6、控制感染,7、其他对症治疗,8、替代治疗,护理诊断,P1:营养失调:低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 P2:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。 P3:活动无耐力 ：与心血管并发症、贫血、水、电解质、酸碱平衡失调有关。 P4：疼痛：与病毒侵犯神经节及相应神经节段的皮肤有关。,P5:有感染的危险 ：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。 P6:有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。 P7：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。,护理措施,营养失调 低于机体需要量： 1、评估营养状况 2、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。 3、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。,潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调,1、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式。 2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。 3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。 积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。,活动无耐力 1、评估活动耐受情况； 2、充分休息并加强生活护理； 3、纠正和去除导致活动无耐力的因素； 4、观察用药护理。,疼痛 1、评估疼痛原因、性质和程度等。操作时动作轻柔、迅速，以减轻病人恐惧感和疼痛。 2、了解病人既往疼痛的处理办法及效果。 3、遵医嘱给予物理治疗。 4、必要时遵医嘱给予止痛、辅助营养神经的药物。,有感染的危险 1、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。 2、预防感染：采取切实可行的措施，预防感染的发生。 3、用药护理：遵医嘱合理使用对肾无毒性或毒性低的抗菌药物，并观察药物的疗效和不良反应。,有皮肤完整性受损的危险,1、评估皮肤皮肤情况：颜色、弹性；有无水肿、瘙痒；受压部位有无发红、感染、脱屑及尿素霜等。 2、皮肤的一般护理：以温和的沐浴液进行皮肤清洁。 3、水肿的护理：改变体位，衣服宽松，皮肤清洁，严重者禁止肌肉注射，避免使用热水袋。,健康宣教,疾病预防指导 疾病知识指导 饮食指导 病情监测指导 治疗指导 定期随访 有计划的使用血管,护理诊断,3,P1:潜在并发症：水、电解质、酸碱平衡失调；心力衰竭。 P2:营养失调:低于机体需要量,与长期限制蛋白质摄入、消化吸收功能紊乱等因素有关。 P3:有感染的危险 ：与机体免疫功能低下、白细胞功能异常、透析有关。,P4:有皮肤完整性受损的危险：与体液过多致皮肤水肿、瘙痒、凝血机制异常、机体抵抗力下降有关。 P5：知识缺乏：缺乏慢性肾功能不全等相关知识。,护理措施,4,1、休息与体位：根据患者的自身情况合理选择适合病人的卧位和休息方式。 2、维持与监测水平衡：控制液体入量，强调“量入为出”的原则。限制盐的摄入，观察利尿的效果。 3、病情观察：生命体征、血压，体重，出入量，有无心累等表现。 积极配合医生监测并及时处理酸碱失调：按时抽血，心率变化等。,4、饮食指导：合理饮食计划，改善食欲的措施。 5、观察营养状况：白蛋白、电解质、血红蛋白。 6、监测感染征象：有无体温升高、寒战、疲乏无力、咳嗽、尿路刺激征等。 7、预防感染：采取切实可