课件：肾脏病基础知识.pptx

肾脏病基础知识,来自医学领域分享 仅供医学专业人士参考 此内容不作为任何临床依据 患者请务必按照规范流程就医,首先介绍一下肾脏的解剖特点,肾脏的解剖特点,肾是实质性器官，外形似蚕豆，位于脊柱 两侧，左右各一，右肾位置略低于左肾。 肾脏大小约为11cm X 6cm X 2.5cm 重量约100-150 g,肾在人体中的位置,肾脏的解剖特点,肾脏的构造： 纤维膜 被膜 肾脂肪囊 肾筋膜 肾实质 皮质 髓质,肾脏解剖图,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾单位,肾单位是肾的基本组织结构和功能 单位 肾单位的组成 肾小体 肾小球 肾小囊 肾单位 近端小管 髓袢的降支和升支 肾小管 远端小管 集合管,肾单位示意图,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾脏有哪些生理功能？如何评价肾脏功能？,肾脏的生理功能,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾脏的泌尿功能 肾小球滤过功能,肾小球滤过率 (GFR）: 120-125 ml/min/1.73m2 体表面积 影响滤过率因素： 有效滤过压改变 滤过膜通透性改变 滤过膜面积改变 血浆流量改变,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾脏的泌尿功能 肾小管重吸收和分泌功能,分主动和被动重吸收 原尿中99%以上的水和很多物质被肾小管重吸收 远端小管泌氢、泌氨功能 尿液浓缩稀释功能,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾小球滤过率测定评价肾功能的指标,Cockcroft-Gault 公式 （ 140年龄） x 体重/血肌酐 x 72 x 0.85（女） MDRD简化公式 175 x 血肌酐 -1.154 x 年龄 -0.203 x 0.742 （女）,定义：指肾在单位时间内清除血浆中某一物质的能力。通常以清除率测定肾小球滤过率，推算出肾每分钟能清除多少毫升血浆中的该物质，并以体表面积校正。,1. 陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版） 2. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163,肾小球滤过率下降（60ml/min/1.73m2 ）与髋部骨折发生率上升显著相关,P =0.007,一项在美国进行的纳入6270例受试者的、旨在观察中、重度肾功能损害与髋部骨折发生关系的研究表明，CKD组髋部骨折发生率显著高于无CKD组，且当eGFR60ml/min/1.73m2，髋部骨折发生率增高近2倍。 *CKD定义为eGFR 15-60 ml/min/1.73m2,Thomas L. Nickolas, et al. Relationship between moderate to severe kidney disease and hip fracture in the Unite States. J Am Soc Nephrol. 2006;17: 3223-3232,肾小球滤过率下降（60ml/min/1.73m2 ）与骨质疏松发生风险升高显著相关,研究表明，股骨颈、腰椎骨密度(BMD)与eGFR水平呈正相关，中、重度肾损害患者发生骨质疏松的风险明显增高。,Jun-Pyo Myong , et al. Relationship between bone mineral density and moderate to severe chronic kidney disease among general population in Korea. J Korean Med Sci 2013;28:569-574,肾脏的内分泌功能,肾脏所分泌的激素类型 血管活性激素： 肾素、血管紧张素II 前列腺素、激肽类 非血管活性激素：促红细胞生成素、1-羟化酶,影响骨的代谢,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,常见的肾脏疾病有哪些？,肾脏疾病常见综合征,肾炎综合征 肾病综合征 慢性肾衰竭综合征 尿感综合征,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾炎综合征,临床表现：蛋白尿、血尿、水肿、高血压及肾功能损害 主要包括： 急性肾小球肾炎 （如感染后肾小球肾炎） 急进性肾小球肾炎 （肾功能短期内急剧恶化） 慢性肾小球肾炎 无症状性血尿或/和蛋白尿 （如IgA 肾病）,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾病综合征,临床特点：“三高一低” 大量蛋白尿 （ 3.5g/d) 低白蛋白血症 （ 30g/L) 水肿 血脂升高,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,慢性肾衰竭综合征,慢性肾衰竭 （Chronic renal failure, CRF ),缓慢进行性肾功能恶化 代谢产物潴留 水、电解质、酸碱失衡 全身多系统受损 定义：发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭，又称终末期肾病（end-stage renal disease,ESRD）,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,慢性肾衰竭（CRF）分期,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,慢性肾脏疾病 (CKD)分期,慢性肾脏疾病 （Chronic kidney disease, CKD ) 指肾损害或GFR 60ml/min/1.73m2持续3个月以上,*肾损害指肾脏出现病理改变或损害指标，包括血或尿检查异常、影像学检查异常,KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl. 2013;3(1):S1-S163,2019/8/21,21,可编辑,慢性肾衰竭进行性恶化的机制 -“健存”肾单位学说和矫枉失衡学说,病因,肾单位破坏,“健存”肾单位负荷代偿增加,肾小球毛细血管的高灌注、高压力和高滤过,上皮细胞足突融合 系膜、基质增生 肾小球肥大,内皮细胞损伤 血小板聚集 微血栓形成,肾小球通透性 蛋白尿 肾小管间质损伤,血管紧张素II 细胞外基质 细胞因子表达,肾脏硬化,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,尿毒症各种症状的发病机制,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,慢性肾衰竭的临床表现,全身各系统均可能受累，临床表现广泛 水、电解质和酸碱平衡失调 消化系统：胃肠道症状 心血管系统：高血压、心力衰竭 血液系统： 贫血、出血倾向 呼吸系统：酸中毒、肺水肿 骨骼系统：肾性骨病 神经肌肉系统：精神改变 皮肤症状：皮肤瘙痒 内分泌失调：1,25（0H)2D3、EPO生成减少 易于并发感染,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,CRF临床表现水、电解质和酸碱平衡失调,水钠代谢紊乱：水钠潴留 钾代谢紊乱：高钾血症 代谢性酸中毒 钙磷代谢紊乱 高磷血症 低钙血症,钙磷乘积：每分升血清中钙和磷含量毫克数的乘积，正常状态下血浆中钙及磷的浓度维持一定的乘积关系。,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,继发性甲状旁腺功能亢进,慢性肾衰竭,PTH 继发性甲旁亢,磷潴留,高磷血症,1，25（OH）2 D3,抑制近曲小管产生骨化三醇,(与血钙结合为磷酸钙沉积）,低钙血症,肠道钙吸收 肾脏钙重吸收,骨吸收增加，肾性骨营养不良,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,CRF临床表现肾性骨病,肾性骨病是尿毒症时骨骼改变的总称 权威指南建议将肾性骨营养不良及肾性骨病定义的范畴扩大，称其为CKD矿物质和骨异常（CKD-MBD) 发病机制: 钙磷代谢异常 继发性甲旁亢 1，25（OH)2D3 缺乏 表现为：骨痛、骨折、骨骼畸形、骨质疏松、转移性钙化等,1.陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版） 2.KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD). Kidney Int Suppl.2009;113:S1-S130,肾性骨营养不良,高转化性骨病,低转化性骨病,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,肾性骨病的X线表现,骨质疏松,慢性肾衰竭的治疗,治疗基础疾病和使慢性肾衰竭恶化的因素：如感染、肾毒性药物、尿路梗阻、 心衰、高血压等 营养治疗 并发症的治疗 替代治疗：透析疗法、肾移植,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,CRF营养治疗,优质低蛋白饮食 “低蛋白” 能满足人体基本生理需要，又不摄入过多的氮 “优质” 富含必须氨基酸的蛋白质 必需氨基酸的应用 高热量饮食 碳水化合物应占热量摄入的60%-70% 脂肪应占总热量的30%-40% 饱和脂肪酸与不饱和脂肪酸比例为1:2,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,并发症治疗纠正钙磷代谢失调,少食含磷高的食物 增加饮食中钙的摄入 餐时服用含钙的磷结合剂：如碳酸钙 活性维生素D3治疗,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,并发症治疗肾性骨病,早期：降磷补钙，纠正酸中毒 口服活性维生素D3 可考虑超声介入治疗或甲状旁腺次全切除术 血清钙磷乘积 65 mg/dl,应暂停应用钙剂，以防转移性钙化的加重,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,权威指南推荐:补钙以纠正CKD患者钙磷代谢紊乱,对于慢性肾功能衰竭患者 (CKD3-5期），K/DOQI建议： 限制饮食中磷的摄取量 给予磷结合剂 补充钙剂，和/或维生素D,KDIGO Clinical Practice Guideline for the Diagnosis, Evaluation and Treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder(CKD-MBD). Kidney Int Suppl.2009;113:S1-S130,权威指南推荐:钙剂联合维生素D以防治糖皮质激素性骨质疏松 （GIOP）,Grossman JM. et al. American College of Rheumatology 2010 Recommendations for the Prevention and Treatment of Glucocorticoid-Induced Osteoporosis. ACR 2010; 62(11): 1515-1526,其他常见并发症治疗,高血压 低盐饮食 目标值：一般在140/90 mmHg以下 合并糖尿病者，应控制在130/85 mmHg 降压药：首选ACEI 肾性贫血 贫血治疗的目标值:Hb110-120g/L或Hct33%-36% 重组人促红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO) 补充铁剂、叶酸、维生素B12及其他营养物质,陆再英，钟南山主编. 内科学 （第7版）,JSDT 日本透析治疗协会,KDIGO 改善全球肾脏病预后组织,NKF