课件：非酒精性肝病的中西医治疗.pptx

非酒精性肝病的中西医治疗,徐兴龙,靖江市中医院,非酒精性肝病定义,非酒精性脂肪性肝病（non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD） 是 一 种 与 胰 岛 素 抵 抗（insulin resistance, IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性肝脂肪变（non-alcoholic hepatic steatosis）、 非 酒 精 性 脂 肪 性 肝 炎（non-alcoholic steatohepatitis, NASH）、 肝硬化和肝细胞癌（hepatocellular carcinoma, HCC）。NAFLD不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（metabolic syndrome, Met S）、2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus, T2DM）、动脉硬化性心血管疾病以及结直肠肿瘤等的高发密切相关。,脂肪性肝病的分类,1. 酒精性脂肪肝（AFL）： 与酒精性肝炎、酒精性肝纤维化、酒精性肝硬化 统称酒精性肝病（ALD） 2. 非酒精性脂肪性肝病（NAFLD) 单纯性脂肪肝 非酒精性脂肪性肝炎（NASH) 肝硬化（隐源性） 另有：急性脂肪肝(肝细胞小囊泡性脂变） 妊娠急性脂肪肝、四环素中毒、Reye综合症等,脂肪肝的流行病学,NAFLD 是全球最常见的慢性肝病，普通成人NAFLD 患病率介于 6.3% 45%中位数 25.2%，95% 可 信 区 间（CI）：22.1% 28.7%， 其 中10% 30% 为NASH。中东地区和南美洲 NAFLD患病率最高，非洲最低，包括中国在内的亚洲多数国家 NAFLD 患病率处于中上水平（ 25%）。 群体流行病学调查示脂肪肝与体重（特别是内脏性肥胖）、血糖、血脂、血压等增高密切相关。病例对照研究示高脂饮食、运动过少及其相关的肥胖、糖尿病、高脂血症是脂肪肝的危险因素。 非酒精性脂肪性肝病防治指南（2018 更新版）,NAFLD流行病学中国,1998人群总患病率约10% 上海教师 1600人 8.8% 杭州职工 3015人 5.2% (男 7.06 %，女 3.23 %) 南京干部 1119人 10.2%（男11.4 %，女 6.8 %） 四川寺僧 0.27% 引自1998年刘天舒，余永谱，王泓，梁西等，流行病调查资料,来自上海、北京等地区的流行病学调查结果显示，普通成人 B 型超声诊断的 NAFLD 患病率 10 年期间从 15% 增加到31%以上，50 55 岁以前男性患病率高于女性，其后女性的患病率增长迅速甚至高于男性。 Zhu JZ, Zhou QY, Wang YM, et al. Prevalence of fatty liver disease and the economy in China: A systematic reviewJ. World J Gastroenterol, 2015, 21(18):,病因,非酒精性脂肪肝的形成原因,52-80%的肥胖者都患有脂肪肝，而NAFLD患者中肥胖发生率62-100%。 腹型肥胖者，更易引起脂肪肝。 （中国标准：男性腰围85cm，女性腰围80cm）,肥胖是NAFLD主要致病因素,肥胖发生的因素,1. 不合理的饮食结构，喜食高脂肪及过量糖类，喜食零食及夜宵。 2. 多坐少动的生活方式 3. 社会活动多、暴饮暴食，媒体过分宣传儿童高脂 食物 4. 有高血压、糖尿病、及高脂血症的家族遗传因素,腹型肥胖,胰岛素抵抗,高胰岛素血症,高血糖,糖尿病,脂肪肝,高血压,高脂血症,高尿酸血症,高粘滞血症,冠心病,发病机制,各种致病因素可导致肝细胞内甘油三酯异常堆积： 高脂血症以及外周脂肪组织动员增加，脂肪酸（FFA）输送入肝增多；线粒体功能障碍，FFA在肝细胞内氧化减少，转化成TG增多；肝细胞合成FFA和TG能力增强；极低密度脂蛋白合成或分泌不足导致TG转运出肝细胞减少。,NAFLD的病理生理改变,第一次打击学说 肥胖、2型糖尿病、高血脂症等伴随的瘦素及胰岛素抵抗是第一次打击的重要原因，肝细胞脂肪代谢异常，肝脏内脂肪沉积，尤其是脂肪酸和甘油三酯沉积是第一次打击的直接后果。,第二次打击学说 第二次打击是脂肪变性向脂肪性肝炎转换的时期。其机制和过程尚不清楚，目前认为主要与脂质过氧化、细胞因子、Fas（膜受体，TNFA受体家族）配体被诱导激活有关。,脂肪肝的多重打击学说认为，初次打击主要是胰岛素抵抗，导致肝细胞脂质堆积，诱导脂肪变性的肝细胞对内、外源性损害因素的敏感性提高，并为脂质过氧化提供反应基质。 二次打击主要为活性氧导致脂质过氧化损伤及其相关事件，引起脂肪性肝炎；脂肪性肝炎持续存在（炎症-坏死循环），ECM合成大于降解，形成进展性肝纤维化。,NAFLD的三个病理阶段,影像学诊断 脂肪肝 【B超诊断依据】 肝区近场弥漫性点状高回声（亮肝），回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声。 远场回声衰减，光点稀疏。 肝内管道结构显示不清。 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝。,影像学诊断 脂肪肝 【CT诊断依据】 肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1。 轻度 肝/脾CT比值1 中度 肝/脾CT比值0.7，肝内血管显示不清。 重度 肝/脾CT比值0.5，肝内血管清晰可见。,组织学诊断 非酒精性脂肪性肝病的病理改变主要为大泡性或大泡性为主伴小泡性的混合性肝细胞脂肪变性。组织学诊断可分为单纯性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纤维化和肝硬化。,临床诊断标准 凡具备下列第1-4项和第5或第6项中任何一项者即可诊断为非酒精性脂肪肝性肝病。 1、无饮酒史或饮酒折合乙醇量每周140g（女性每周70g）。 2、除外病毒性肝炎、全胃肠外营养等可导致脂肪肝的特定疾病 3、除原发病临床表现外，可出现乏力、腹 胀、肝区隐痛等症状 ， 可伴肝脾肿大。,非酒精性肝病的诊断标准,非酒精性肝病的诊断标准,4、血清转氨酶可升高，并以ALT增加为主，常伴有GGT、TG等水平增高。 5、肝脏影象学表现符合弥漫性脂肪肝的影象学诊断标准。 6、肝脏组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。,临床分型标准 【非酒精性单纯性脂肪肝】 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。 1、具备临床诊断标准1-3项。 2、肝功能检查基本正常。 3、影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 4、肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。,临床分型标准 【非酒精性脂肪性肝炎】 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即 可诊断。 1、具备临床诊断标准1-3项。 2、血清ALT水平高于正常值上限的2倍，持续时间 大于4周。 3、影像学表现符合脂肪肝诊断标准。 4、肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。,临床分型标准 【脂肪性肝纤维化和（或）肝硬化】 凡具备下列第1-2项和第3或第4项任一项者即可诊断。 1、具备临床诊断标准1-4项。 2、肝功能、肝纤维化检查可正常或异常。 3、影像学提示脂肪肝伴肝纤维化或肝硬化。 4、肝脏组织学诊断证实。,NAFLD的治疗目标,NAFLD的治疗,脂肪肝是可逆的 治疗原发病 禁酒 合理膳食,适量糖类、高蛋白质、低脂肪、低胆固醇饮食。其中饱和脂肪酸摄入量应低于总热量的10%，胆固醇小于300mg/d。鼓励进食粗粮、蔬菜、水果，避免零食,适量体育锻炼，减轻体重，消除肥胖,半年内减去目前体重的510，即每月减 重12kg，可对健康带来益处 减肥速度过快（5kg/m），可诱发或加剧脂肪性肝炎和纤维化,应当在医生的指导下进行适当的锻炼，锻炼强度以心率为准。20-30岁者要求达到130次/分，40-50岁者为120次/分，60-70岁者为110次/分，每次持续10-30分钟，每周3次以上。,迄今临床上尚无满意的药物 改善胰岛素抵抗/胰岛素增敏剂 二甲双胍（Metformin） 阿卡波糖 噻唑烷二酮类（thiazolidinediones) 罗格列酮(Rosiglitazone)文迪雅 吡格列酮( Pioglitazone)艾汀 曲格列酮：因诱发急性肝衰已被美国FDA停用,药物治疗,抗氧化剂 减少氧应激及脂质过氧化所致的肝纤维化 维生素E、S-腺苷甲硫氨酸、还原型GSH、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨酸等，确切疗效有待证明。 PPAR激动剂 动物实验显示，PPAR激动剂Wy-43,643通过激活PPAR介导的肝内脂肪代谢途径，能逆转肝脂肪变性、预防脂肪性肝炎的发生 尚缺乏临床资料,降血脂药 贝特类药物可通过激活PPAR来减少VLDL的生成，亦可增加脂蛋白脂酶的活性，从而降低TG。 用他汀类药物治疗NAFLD尚缺乏依据。 可能趋使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促使脂质贮积并损害肝功能。,是终末期NAFLD挽救生命的唯一选择 肝移植后早期NAFL极易复发 脂肪化的肝脏耐受缺血再灌注损伤的能力下降，不能作为供肝,肝移植,NAFLD的中医病名,中医学多从症状、病因病机等方面命名，将其归属于 “胁痛” “痞满” “肝胀”“肝痞”“肝癖”“肝着” “积聚” “痰证” “痰浊”“湿阻” “瘀证” “肥气” 积证“等范畴。“十一五” 国家中医药管理局中医肝病协作组将NAFLD 的中医病名确定为 “肝癖”。,中医的病因病机,病因：饮食不节、劳逸失度、情志失调、久病体虚、禀赋不足是本病的主要病因诱因。 病机：痰、湿、浊、瘀、热为本病的主要病理因素 饮食中的饮属于人体中的正常津液，在人体之内化生、转运、输布全凭脾胃功能的正常运行，如果本身脾胃虚弱，或摄入过多，脾胃不能正常运行，其精微物质输布异常，反化为水湿、痰饮，久为浊邪，再而成瘀生热。此外，饮食中的食为精微物质，如果不能很好地通过脾胃运化，则成为浊邪，日久生热生瘀。各种原因产生的痰、湿、浊、瘀、热蕴结肝体，导致本病的发生。,辨证分型,湿浊内停证 主症: 右胁肋胀满次症: 1) 形体肥胖; 2)周身困重; 3) 倦怠; 4) 胸脘痞闷; 5) 头晕; 6)恶心。舌脉: 舌淡红，苔白腻; 脉弦滑。 治法: 祛湿化浊。 主方: 胃苓汤 ( 丹溪心法) 。,肝郁脾虚证 主症: 右胁肋胀满或走窜作痛，每因烦恼郁怒诱发。次症: 1) 腹胀; 2) 便溏; 3) 腹痛欲泻;4) 乏力; 5) 胸闷; 6) 善太息。舌脉: 舌淡边有齿痕，苔薄白或腻; 脉弦或弦细。 治法: 疏肝健脾。 主方: 逍遥散 ( 太平惠民和剂局方) 。,湿热蕴结证 主症: 右胁肋胀痛。次症: 1) 恶心; 2) 呕吐; 3) 黄疸; 4) 胸脘痞满; 5) 周身困重; 6)纳呆。舌脉: 舌质红，苔黄腻; 脉濡数或滑数。 治法: 清热化湿。 主方: 三仁汤 ( 温病条辨) 合茵陈五苓散 ( 金匮要略) 。,痰瘀互结证 主症: 右胁下痞块或右胁肋刺痛。次症: 1)纳呆; 2) 胸脘痞闷; 3) 面色晦暗。舌脉: 舌淡暗有瘀斑，苔腻; 脉弦滑或涩。 活血化瘀，祛痰散结。 主方: 膈 下 逐 瘀 汤 ( 医 林 改 错) 合 二 陈汤( 太平惠民和剂局方) 。,脾肾两虚证 主症: 右胁下隐痛。次症: 1) 乏力; 2) 腰膝酸软; 3) 夜尿频多; 4) 大便溏泄。舌脉: 舌淡，苔白; 脉沉弱。 治法: 补益脾肾。 主方: 四君子汤( 太平惠民和剂局方)合金匮肾气丸 ( 金匮要略),临床常用于治疗脂肪肝的中药及方剂,常用的中药：丹参、茵陈、