课件：蜂鸟征——病例副本.pptx

蜂鸟征,PSP病例分享,基本信息,3年前患者从楼梯摔伤后被家人发现运动迟缓，表现为行走缓慢，伴面部表情少、姿势不稳，无明显肢体抖动，无大小便障碍，上述症状呈渐进性发展，到北京某医院就诊，考虑帕金森病，予以美多巴125mg tid口服，运动迟缓无明显改善，但停药时运动迟缓明显加重。 2年前患者运动迟缓进一步加重，翻身、转颈及起床困难，行走时身体易向后倾，伴饮水呛咳、吞咽费力，伴尿失禁，大便无便意，便秘，夜间多梦。 1年前到港大深圳医院就诊，服用“多巴丝肼 125mg qid”，症状好转不明显。 4天前开始出现端坐位时向左侧倾倒，转颈极度困难。 1天前到我院门诊就诊，加用“普拉克索 0.125gtid”。 既往史（past history）：高血压数年，平素血压控制可，1年前因“白内障”在我院眼科手术治疗，个人史无特殊。,现病史 （History of present illness）,T：36.4 ，P：74次/分， R：18次/分， BP：97/62mmHg 神志清楚，构音障碍，100-7=93-7=86-7=？，定向力基本正常，面具脸，瞬目减少，对答切题，双瞳孔等大等圆，d =3mm，对光反射灵敏，眼球上下活动明显受限，双侧鼻唇沟对称，双侧咽反射存在，伸舌居中，四肢肌张力轻度增高，颈部及躯干张力明显增高，左侧腱反射正常可引出，右侧腱反射较左侧活跃，双侧巴氏征阳性，吸吮反射及上颌反射阳性。行走时身体略向后仰，双侧足跟拖地，无明显摆臂动作，后拉试验阳性。 眼球活动.mp4,查体（physical examination）,辅助检查（assistant examination） 心电图示窦性心律，T波改变。脑电图示轻度异常脑电图，和波增多。 心脏彩超及左心功能测定成像示：升主动脉弹性减退。左室舒张功能减退、收缩功能正常； 脑卒中颈部动脉筛查示：双侧颈动脉内膜不均增厚伴斑块形成（多发），右侧颈外动脉狭窄。 头颅CT示：双侧额叶、放射冠多发腔隙性脑梗死可能；脑白质变性；脑萎缩； 胸部CT示：双肺下叶少许炎症；双侧胸膜增厚；主动脉硬化，附见：肝内致密灶； 头颅MRI+MRA示：双侧放射冠、基底节区多发陈旧性腔隙性梗塞，脑白质变性，脑萎缩，脑动脉硬化。 卧立位血压：卧位Bp101/64mmHg，71次/分，0min 91/57mmHg，78次/分，3min 92/58mmHg，80次/分， 结论：阴性。 MMSE评分22分（大学，设计）,病史总结（summary),72岁女性，隐匿起病，进展性病程，临床表现为运动迟缓，起身困难，面具脸，行走时身体后倾，易向后跌倒，痴呆，大小便不能控制； 查体：神清，假性球麻痹，眼球上下活动明显受限，四肢肌张力轻度增高，颈部肌躯干张力明显增高，左侧腱反射正常，右侧腱反射较左侧活跃，双侧巴氏征阳性，吸吮反射及上颌反射阳性。行走时身体略向后仰，双侧足跟拖地，无明显摆臂动作，后拉试验阳性。 辅助检查：头部MRI矢状位可见中脑顶端萎缩明显，呈“蜂鸟征”，轴位可见前后径变小，被盖部外侧缘凹陷，呈“米老鼠征”或“喇叭花征”。核磁共振帕金森综合征指数（MRPI)21.76，中脑垂直线6.1，脑桥垂直线18.3，比值0.33。,面具脸, 瞬目减少，躯干肌张力增高，易向后跌倒,痴呆，淡漠,尿失禁，便秘，大便控制差,右肢腱反射活跃，双侧巴氏征阳性，吸吮反射及上颌反射阳性,双侧眼球上下活动障碍,构音障碍，饮水呛咳，吞咽费力,定性诊断(qualitative diagnosis)（Midnights原则）,M-metablism，代谢性： I-inflammation，炎症： D-degeneration，变性： N-neoplasm，肿瘤： I-infection，感染： G-gland，腺体，内分泌： H-hereditary，遗传： T-toxication，中毒/trauma，外伤： S-stroke，卒中：,诊断(diagnosis),进行性核上性麻痹(progressive supranuclear palsy),鉴别诊断（differential diagnosis）,帕金森病:典型的进行性核上性麻痹与帕金森病不难鉴别，但对于在发病前两年未出现眼肌麻痹和姿势不稳症状，或服用左旋多巴病情略有改善的患者，二者鉴别存在一定的困难。 进行性核上性麻痹与帕金森病的主要鉴别特点，是前者鲜有家族史，多于40岁后发病，疾病早期即可出现平衡障碍、痉挛性构音障碍但无震颤或症状轻微，头颈肌肌张力增高重于四肢，头向后仰，腹部前凸，步基较宽，脚跟呈拖地步态，左旋多巴治疗缺乏持久性改善效果。 橄榄脑桥小脑萎缩(OPCA): 一般于成年起病，同样呈缓慢进展病程，主要表现为小脑共济失调和脑干受损症状，疾病后期可出现强直和运动缓慢等锥体外系症状，少数患者尚可伴有向上或向下性凝视麻痹，但常合并自主神经系统损害症状，认知损害症状出现相对较晚。,阿尔茨海默病:进行性核上性麻痹误诊为阿尔茨海默病的原因，是二者均起病隐匿、进展缓慢，均有智力障碍、言语困难、表情淡漠等症状，头部CT或MRI检查 可见脑萎缩。但是，阿尔茨海默病不具有特征性的垂直性眼球麻痹、眼球固定，且无运动减少、肢体肌张力增高、颈过伸或面具脸等症状与体征，亦无锥体束征。 皮质基底节变性:皮质基底节变性和进行性核上性麻痹患者均有帕会森样锥体外系症状，且对左旋多巴反应不敏感。但是，进行性核上性麻痹患者的肢体异常运动为对称性的;而皮质基底节变性却明显不对称，且失用、失语、皮质感觉缺失等皮质损害症状常见。此外，额叶痴呆皮质基底节变性多于进行性核上性麻痹，亦无进行性核上性麻痹特征性的垂直性眼球运动障碍。病理学检查，皮质基底节变性患者可见明显的上矢状窦旁E部额叶及顶叶皮质萎缩且明显不对称;进行性核上性麻痹者轻度额叶萎缩，但中脑特别是被盖部和脑桥部萎缩明显，第三脑室、中脑导水管扩大。,治疗经过（treatment procedure）,2014年北京某医院，诊断为PD，给予多巴丝肼片 125mg po tid 2016年香港大学深圳医院，美多芭调整为125mg po qid 2017年5月我院门诊，加用普拉克索片 0.125mg po tid 2017年我科住院，普拉克索剂量调整为 0.25mg po tid 住院期间患者诉双下肢乏力，加用金刚烷胺片 0.1克 po bid,疗效（Therapeutic effect）,患者转颈、起床、翻身及行走较前改善 眼球活动无明显改善 大小便无便意 行走.mp4,文献回顾（literature review）,1904 年PSP由Posey 首先描述，1964年由Steele 等首先作为一个独立的疾病对其进行详细报道。 该病病因不明，目前普遍认为属一种tau 蛋白病，位于17q21 染色体上的tau基因编码突变是散发性PSP 的主要危险因素。 PSP为散发性疾病，通常是中老年发病。 性别在发病年龄上无差异，女性从发病到就诊的时间短于男性。 肢体的强直一少动及早期的姿势不稳是发病时最常见的两个症状。伴随着疾病的发展，垂直性核上性眼肌麻痹及肢体的强直一少动有更高的出现率。,解放军313医院候静等人在中国知网和维普数据网上检索1980年一2009年有关PSP的报道并分析其临床特征。共56个研究103例患者被搜集，所有病例均为散发，其中，343的患者其发病症状为肢体强直和运动减少，951的患者为垂直性核上性眼肌麻痹。 辅助检查方面，705的患者提示脑电图结果异常；214的患者呈现脑脊液轻度异常；37例患者行CT检查，5.4提示中脑萎缩；55例患者行MRI检查，16.4显示中脑萎缩。1l例患者的MMSE评分均23分。共有9例患者进行了病理学的检查。所有患者均未进行基因检查。 40例患者在发病初期被误诊。分别有58和18的患者被误诊为帕金森病(PD)和帕金森综合征(PDS)。共有44例患者进行左旋多巴、金刚烷胺和苯海索治疗，仅有7例患者在运动方面有改善，没有患者在眼球运动上有改善。 侯静. 103例国人进行性核上性麻痹患者的临床特征J. 神经病学和神经康复学杂志, 2010, 7(3): 1-5,临床分型（clinical classification）,一、PSP理查森型(PSPRichardsonS syndrome，PSPRS)又称Richardson综合征。其特征性的临床表现为垂直核上性眼肌麻痹、严重的姿势不稳伴早期跌倒、假性球麻痹、中轴性肌张力增高、对称性多巴抵抗的运动不能及认知功能障碍。其中核上性眼肌麻痹是最具有诊断价值的体征，早期表现为双眼垂直性追随动作迟缓，逐渐发展成为完全性垂直凝视麻痹。姿势不稳伴跌倒则更多见且常发生于病程1年内。但也有临床早期即出现垂直核上性眼肌麻痹，晚期甚至始终未出现姿势不稳者PSPRS的认知功能以额叶功能障碍为主，表现为情感淡漠、轻度去抑制，以及执行功能减退，平均病程为68年。 二、PSP帕金森综合征型(PSPParkinsonism，PSPP)PSP-P脑tau蛋白病理改变的分布范围及严重程度都不如RS型患者，临床早期(2年内)很难与帕金森病鉴别，可以表现为非对称性或对称性起病、动作迟缓、肌强直甚至静止性震颤等，早期可以短暂的左旋多巴治疗有效，随访6年以上临床表现与RS型相似。Williams等发现在103例经病理证实的PSP患者中，有33例(32)为这一类型，之后的研究也证实其为PSP较常见的亚型之一，平均病程为912年。,三、PSP纯少动伴冻结步态型(PSPpureakinesia with gait freezing，PSP-PAGF)PSPPAGF早期即出现起步踌躇和冻结步态，但跌倒出现较晚，偶尔伴语音低下和“小写征”。其病程可超过13年，典型的PSP症状可能延迟至9年出现甚或缺如。 四、PSP皮质基底节综合征型(PSP-corticobasal syndrome，PSPCBS)PSP-CBS同时具有皮质和基底节受累的表现，多为不对称的肢体肌张力增高、动作迟缓、皮质感觉缺失、肌阵挛、观念运动性失用和异己肢现象，早期临床很难将其与CBD相鉴别，后期可以出现核上性凝视麻痹和跌倒，病理符合PSP诊断，病程与RS型相当。 五、PSP非流利性变异型原发性进行性失语(PSP-nonfluent variant primary progressive aphasia，PSP-nfvPPA)PSPnfvPPA临床早期表现为自发性言语欠流利、言语音律障碍、错语、语法缺失及颊面部失用，后期可以出现典型PSP症状，病理上以前额叶萎缩为主，中脑萎缩不明显。,六、PSP小脑共济失调型(PSP-cerebellarataxia，PSPC)PSPC在日本较为多见，近期在美国亦有报道，以小脑性共济失调为首发及主要症状，与MSA-C相比其发病年龄更晚，更多出现跌倒和凝视麻痹，同时无自主神经异常表现。 七、PSP行为变异型额颞叶痴呆(PSP-behavioral variant frontotemporal dementia，PSPbvFTD)在经尸检证实的PSP中，有520以行为异常和认知功能障碍为主要临床表现，其与FFD（额颞叶痴呆）很难鉴别，平均病程为8年。,诊断标准（diagnostic criteria）,1996年美国国立神经系统疾病与脑卒中研究所与进行性核上性麻痹学会(NINDSSPSP)联合推荐的诊断标准，该标准特异度高而敏感度不足。 2003年将上述标准进行修订，目前该诊断标准在国内文献中尚未见报道。新诊断标准删除了旧标准中疑诊及拟诊PSP的辅助条件，排除标准中删减了实验室以及影像学检查，所以新标准根据临床表现即可做出拟诊PSP。确诊PSP须尸检才能做出，其神经病理学标准在旧标准中未详细说明，而在新标准中得到完善，即：以下区域至少3处有高密度神经原纤维缠结及神经毡线(neuropilthreads)：苍白球、丘脑底核、黑质、桥脑；以下区域至少3处有低到高密度神经原纤维缠结及神经毡线：纹状体、动眼神经核簇(oculomotor complex)、髓质、齿状核。 2016年中华医学会神经病学分会帕金森病及运动障碍学组以国内外新近的临床研究及文献综述为依据，提出并建立我国的诊断标准，以期提高PSP的临床诊断正确率，减少漏诊与误诊。,2016中国PSP诊断标准,一、诊断所需条件 (一)纳入条件 1隐匿起病，病程逐渐进展。 2发病年龄30岁。 3临床症状：临床症状为并列条件可以同时具有或单独存在。 (1)姿势不稳：病程第1年出现明显的反复跌倒；1年后出现反复跌倒。 (2)病程2年内出现：垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；凝视麻痹。 (3)病程2年后出现：垂直性核上性向下或向上扫视缓慢；凝视麻痹。,(二)支持条件 1中轴性肌强直或多巴抵抗的帕金森症。 2早期的吞咽困难或构音障碍。 3存在额叶认知功能障碍、冻结步态、非流利性失语或假性球麻痹等无法用排除条件中所列疾病解释的临床表现。 4头颅MRI：正中矢状位T1WI MRI：(1)表现为以中脑萎缩为主的特征性征象：中脑背盖上缘平坦及蜂鸟征；(2)核磁共振帕金森综合征指数(MRPI)=脑桥与中脑的面积比值小脑中脚/小脑上脚宽度比值13.55（21.76）；(3)中脑和脑桥长轴的垂直线比值0.52(0.33)或中脑长轴垂直线9.35 mm（6.1mm)。 5嗅觉检查和心脏间碘苄胍(MIBG)闪烁显像正常。,(三)排除条件 1有其他帕金森综合征病史。 2与多巴胺能药物无关的幻觉和妄想。 3严重不对称性帕金森症。 4采用多巴胺受体阻滞剂或多巴胺耗竭剂治疗，且剂量和时间过程与药物诱导 的帕金森综合征一致。 5神经影像学有结构损害的依据(如基底核或脑干梗死、占位性病变等)。 6阿尔茨海默型皮质性痴呆。 7局限性额叶或颞叶萎缩。 8早期出现明显小脑共济失调。 9早期显著的自主神经功能障碍。,2016中国PSP诊断标准,(一)临床确诊的PSP-RS 必备纳入条件为1、2、3(1)和(2)及支持条件4中的两项；无排除条件。 (二)很可能的PSP-RS 必备纳入条件为1、2、3(1)和(2)及支持条件5；无排除条件。 (三)很可能的PSP-P 必备纳入条件为1、2、3(3)或和支持条件1、5；无排除条件。 (四)可能的PSP 必备纳入条件为1、2、3(1)或(2)或(3)伴有支持条件1、2、3其中一项；无排除条件16。,修正诊断,临床确诊的进行性核上性麻痹理查森型（PSP-RS）,治疗（therapy）,治疗（therapy）,Muller U，Murai T，Bauer.Wittmund T,et al. Paroxetine vereua citaiopram treatment of pathological crying after brain injuryJ. Brain lnjury,1999，13:805811. Muller J,Wenning GK，Wissel J.et al.Botulinum toxin treatment in atypical pakinsenian disorders associated with disabling focal dystoniaJ.J Neurol，2002，249:3003