课件：老年期精神障碍.pptx

老年期精神障碍,林 萍 2017.12.13,概述,指凡在老年期可以见到的各类精神疾病的统称，包括在老年期之前就发病而一直持续至老年期的各类精神病。,老年期精神障碍,一、老年人的生理和心理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘综合征 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,一、老年人的生理和心理特点,老年人的生理和心理特点,老年人大脑结构功能改变 感觉变化 运动功能变化 睡眠能力下降 认知功能下降 . 老年人躯体系统的改变,老年人的生理和心理特点,感知觉方面 生理性因素 对外界刺激反应的敏感度下降（视、听、味、皮肤感觉） 病理性因素 由于疾病的影响而致，表现为一种或多种感知觉改变，甚至发生严重的感知障碍。,老年人的生理和心理特点,记忆方面 生理性：记忆细胞的萎缩影响各种记忆信息的储存。 心因性：因感觉不灵活，注意力下降，使刺激记忆的内容减少；重大生活事件加重老年人心理问题，记忆力减退。 病理性：记忆力进行性下降。,老年人的生理和心理特点,思维方面 生理性：由于感知和记忆力方面的衰退，表现在概括、逻辑、推理、解决问题方面的能力下降，尤其是思维的敏捷度、流畅性、灵活性、独特性、创造性方面下降。 病理性：脑萎缩、头部外伤、帕金森症等。,老年人的生理和心理特点,情感和情绪方面 生理因素：神经系统不稳定，老年人因生活挫折超过了自己所能承受和适应的限度，而导致情感活动障碍。 心理社会：不适应离退休后的生活，生活事件、家庭人际关系改变等。,老年人的生理和心理特点,感知衰退 视觉、听力、嗅觉、味觉、痛觉、触觉 记忆衰退 远事记忆良好，对近事记忆不良 性格的改变 自尊心强、固执、易激动,智力变化 受许多因素影响：如教育水平、某些生活经历、生活和家庭环境等 思维能力反应缓慢迟钝 情绪情感 易变而不一定外露 行为 多疑、依赖、易激动,老年人的生理和心理特点,自我中心加强 喜欢谈论过去的功劳 不容易接受新事物 对社会的变化疑虑重重 固执己见 遇事容易急躁 愿意自己干，不愿意麻烦别人,影响老年人心理变化的因素,衰老 自卑、猜疑、不服老、唠叼、固执 体弱多病 寻找养生保健之术、怕死、思考如何死 离、退休 焦虑、被社会抛弃感、价值观崩溃 生活方式变化 交际活动减少，获取信息能力下降孤陋寡闻 生活事件,老年期精神障碍,一、老年人的生理和心理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘综合征 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,二、痴呆,痴呆概述,痴呆（Dementia）是由脑部疾病所致的综合征，而不是一种疾病或神经病理过程。它通常具有慢性或进行性的特征，可出现多种高级神经功能紊乱，通常多见于老年人群。,痴呆类型,痴呆最为常见的类型 阿尔茨海默病（Alzheimer Disease，AD） 血管性痴呆（Vascular Dementia，VD） 混合性痴呆 少见的类型 路易体痴呆 额颞叶痴呆 Huntington病,痴呆的临床症状,痴呆综合征的临床表现 认知功能（Cognition）障碍、 生活能力（Activities of Daily Living）下降 行为和精神症状（Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia，BPSD）,痴呆的临床症状,流行病学,我国AD的患病率 65岁以上患病率约在46% 随年龄增大而增加，几乎是每增加5岁，患病率就增加一倍,病因和发病机制,AD的神经病理 老年斑（senile plaques,SP），中心是淀粉样蛋白（A） 神经元纤维缠结（neurofibrillary,NFT），主要成分是tau蛋白 神经元大量的减少 AD的神经化学 乙酰胆碱（Ach） AD的分子遗传学 早老素基因 APOE基因,（三）临床表现-早期,一般起病缓慢 最早的症状常为近记忆力下降； 学习新知识，掌握新技能的能力下降； 对自己疾病有自知力，出现心理反应（如焦虑、苦恼、易激惹）； 个性变化。,（三）临床表现-中期,近记忆力进一步下降（明显可辨），远记忆力也受损，但瞬时记忆力受损较晚； 理解、判断、计算、定向力受损，思维失去条理性、明晰性、思维贫乏、失语； 易出现妄想（不系统、片断、不持久）； 行为变笨、不守规矩，控制行为力下降。,（三）临床表现-晚期,智能、人格衰败严重； 记忆力极差； 个人生活料理能力丧失； 言语理解与表达严重受损； 行为刻板或某些职业性刻板动作； 最后发展为大小便失禁、肢体瘫痪、常死于感染、内脏疾病或衰竭。,（四）诊断,确诊：据临床表现（智力测验供参考） 进行性加重的智能减退及个性衰退； 由此导致工作、社交、生活能力下降到丧失。 排除诊断,（五）鉴别诊断,与老年人良性记忆减退相区别 与抑郁症鉴别,（六）治疗目标,改善认知 延缓或阻止痴呆的进展 抑制和逆转痴呆早期部分关键性病理过程 提高患者的日常生活能力和改善生活治疗 减少并发症，延长生存期 减少看护着的照料负担,药物治疗,促智药物 胆碱酯酶抑制剂:多奈哌齐 NMDA受体拮抗剂：美金刚 其它：阿司匹林、银杏叶提取物、维生素E等 抗精神病药物 抗抑郁药物 抗焦虑药物 心境稳定剂,血管性痴呆（VaD）（1）,血管性痴呆（VaD）是指由于脑血管疾病引起的，以痴呆为主要临床表现的脑功能衰退性疾病。,血管性痴呆临床特点（VaD）（2）,血管性痴呆（VaD）的诊断标准,（1）符合痴呆标准。 （2）高级认知功能损害分布不均，某些受影响，另一些相对保存。也许记忆力受损极显著，而思维、推理和信息处理只是受到轻微的影响。 （3）表现出下列至少一种局灶性脑损伤的临床证据：单侧肢体痉挛性肌力减弱；单侧腱反射亢进；深反射亢进； 假性球麻痹 （4）根据病史、检查或化验，有证据表明存在明显的脑血管病，并且有理由相信此病与痴呆的发生有病因学的联系（如卒中、脑梗死）。,AD与VD的鉴别,AD 和额颞叶痴呆的鉴别,帕金森病,帕金森病又称震颤麻痹，是中老年人最常见的中枢神经系统变性疾病。一般在5065岁开始发病，且随年龄增长而发病率也增加，60岁发病率约为1%，到70岁即可在3%5%。至今为止对本病均系对症治疗，尚无根治方法可以使神经细胞变性恢复。,帕金森病痴呆,帕金森病病人约有15%20%发展成全面认知障碍，智能衰退，临床表现记忆力丧失，计算力，定向力和判断力丧失发展成痴呆，随病程进展，智力亦逐渐降低，呈现皮质下痴呆特点。,老年期心理障碍,一、老年人的心理和生理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘综合征 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,三、遗忘综合征,遗忘综合征,定义：又名柯萨可夫综合征(Korsakoff Syndrome），以慢性近记忆力损害为主的综合征。以记忆减退为主要或唯一临床表现的器质性精神障碍。病人意识清楚，其它认知功能并无缺损。 病因：慢性使用酒精和药物。双侧海马损害。,遗忘综合征,临床表现： 近记忆力明显受损，远记忆力也受损，瞬间记忆力尚可； 对记忆减退有自知力，因此出现虚构以填（Condabulation）； 定向障碍； 意识清楚，无其它认知缺损。 诊断: 治疗与预后：大量VitB1,老年期心理障碍,一、老年人的心理和生理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘症 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,四、谵妄,定义及流行学,定义：急性脑病综合征 流行学： 综合医院中最常见的精神障碍 内、外科住院病人：5 % 15%； 内科ICU：15 % 25%； 外科ICU：18 % 30%； 老年病房：16 % 50%； 严重烧伤住院病人：20 % 30%； 心脏手术后：30%,病 因,生物学病因：发病前提 易感素质： 年龄：婴幼儿与老年易发 酒瘾、药瘾者 诱因： 紧张、焦虑、恐惧状态 疲劳、失眠状态 外界刺激过多或过少 环境过于陌生、单调或恐怖,2019/8/21,49,可编辑,病理机制,广泛部位的脑神经细胞急性代谢紊乱的结果 最轻：神经突触间的神经传递功能障碍； 较重：神经、细胞代谢及细胞膜稳定性的障碍； 极重：神经组织形态学的改变。,临床表现,大多急性起病，突然发生，部分病人可有12天的前躯期，表现为怠倦、焦虑、恐惧、失眠、多梦等。 1、意识障碍 6、精神运动障碍 2、知觉障碍 7、不自主运动 3、思维障碍 8、植物神经功能障碍 4、记忆障碍 9、睡眠节律紊乱 5、情绪障碍 10、一天之内病情波动（昼轻夜重）,病程与预后,病程短暂，大多数数小时，数天缓解，极少大于1月（总病程不超过6个月）。 预后一般良好。基础病严重时，可危及生命。,诊断与鉴别诊断,确立是否有谵妄，如有，要确定其病因； 谵妄的诊断主要依据临床表现。 脑电图可作为参考：随意识清晰度下降，出现弥漫性脑电波变慢。,治疗,病因治疗； 谵妄治疗； 支持疗法：水电平衡、维生素、营养等； 对症治疗：抗精神病药，安定类？； 护理：很重要。,谵妄与痴呆的鉴别诊断要点,老年期心理障碍,一、老年人的心理和生理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘症 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,五、其他心理障碍抑郁、焦虑、 精神分裂症,概述,抑郁症是老年期最常见的精神障碍之一,据世界卫生组织统计,抑郁症老人占老年人口7%10%,患有躯体疾病的老年人,其发生率可达50%. 临床主要表现为抑郁综合征为特征的疾病,随着人均寿命的延长和老年性疾病发病率逐渐增高,老年人抑郁症的患病率也相应增高,严重危害了老年人的身心健康.,老年抑郁的病因,1、生理因素 老年人的各种身体疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病及癌症等，都可能继发抑郁症。 2、社会与心理因素 抑郁症的出现与老年期的各种丧失有较大的关系，这些 丧失包括工作的丧失、收入的减少、亲友的离世、人际 交往的缺乏等等。特别是亲友的离世，曾对4489名55岁 以上的丧妻者进行为期9年的调查，发现5%的人在丧妻后 半年内相继去世，死亡率比未丧妻的同龄人高40%。 3、人格因素,老年抑郁症的临床表现,精神症状 1.抑郁心理：忧郁，沮丧，表情忧愁，目光阴郁， 常有哭泣， 泪眼涟涟，自感委屈想哭。 2.绝望：认为生活毫无意义，度日如年，生不如 死，无助，无望，厌世。 3.自责自罪：常思考自己的过失，后悔甚至感到 难辞其疚、不能宽恕等，既使明显是别人的错 误，也认为与已有关。,老年抑郁症的临床表现,功能方面 1.兴趣下降：对平时喜欢的事也无心去做，不愿与人交往。甚至看报、看电视也提不起兴趣。 2.工作能力下降：做事困难，平时得心应手的事也感到无从下手，记忆力下降等。 3.无愉快感：任何事物都不能使本人高兴或轻松起来。 躯体症状 消化功能紊乱较常见，食欲下降，体重减轻，睡眠障碍等。,老年期抑郁特点,1、疑病症状： 怀疑自己患有一种或多种严重的躯体疾病，到综合性医院反复检查没有明显阳性发现，但拒绝医生的保证和解释（因为他们有多汗、消化不良、不明原因的疼痛、植物神经功能紊乱的症状），常伴有抑郁或焦虑。 植物神经功能紊乱：受植物神经支配的器官或系统的症状，分为两类： 客观体征：心悸，出汗，颤抖，脸红 主观体征：不定部位疼痛，烧灼，沉重，紧束感,老年期抑郁特点,2、焦虑激越： 表现为惶惶不可终日，总感到有大难临头，常常为自己和家人的安全担忧。易激惹、发脾气，甚至动手打人。 3、隐匿型抑郁： 仅以躯体不适就医于综合医院，久治不愈，只有在医生询问下，病人才意识到有情绪低落。常见为胃肠道症状（打嗝、呕吐、恶心、腹胀、腹泻等);,老年期抑郁特点,4、迟滞型： 此种情况在老年多见，思维迟缓，对疑问不能立即回答。语调低，语言简单，行为迟缓，表情呆板，无欲状，甚至为缄默状态。 5、假性痴呆型： 主要表现为在抑郁的情绪下记忆障碍和智能障碍，经治疗，智力改善。 6、季节性抑郁： 多见于冬季发病，春夏季缓解。,综合医院的抑郁症,心血管药物和抑郁症状 1、抗高血压药、亲水性-阻滞剂、钙离子通道阻滞剂与自杀危险增加有关；ACEI也有诱发抑郁症状的报告；利尿剂药物可引起电解质紊乱，可产生类似抑郁障碍的表现 2、降胆固醇药物在使用期间出现抑郁症状，如普伐他汀使用，这可因低血胆固醇引出脑膜脂质粘性降低，从而表面5-HT受体暴露降低所致 3、抗心律失常药物，洋地黄同抑郁障碍的关联。,综合医院的抑郁症,心血管疾病中的抑郁障碍 抑郁障碍和心血管疾病的共病率很高。冠心病患者抑郁症 患病率从18-60%不等 抑郁障碍作为心血管病的发病率和死亡率的危险因素 抑郁病人的心血管发病率和死亡率增加 因胸痛而行冠脉造影检查病人中，正常或接近正常的冠脉 占10-40% 曾接受冠脉搭桥术及心脏移植术的病人中，有40-50%在术 后或术前出现焦虑和抑郁症状,抑郁症的治疗,药物治疗、心理治疗和电抽搐治疗，是当前世界上 医疗领域内对抑郁障碍的三种主要治疗方法。 每种治疗或联用方式，对特定的抑郁患者有潜在价 值和优势，同时也各有其局限和不足。,抑郁症的治疗的目标,抑郁症的药物治疗,1、三环类和四环类抗抑郁药：主要用于抑郁症发作，老年人少用。抗胆碱能、心血管和镇静等不良反应。 2、选择性5羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）： 氟西汀、舍曲林、西肽普兰、帕罗西汀、氟伏沙明等5种。不良反应小，病人耐受性好，使用安全和方便。 3、5羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：主要为盐酸文拉法辛。此类药物不可用于高血压和临界高血压病人。 4、去甲肾上腺素和特异性5羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：主要有米氮平。老年病人服用时需减量，并监测药物的不良反应。嗜睡、口干、食欲增加及体重增加。 5、其他抗抑郁药物：盐酸曲唑酮，非典型抗精神病药。,抑郁症的心理治疗,心理治疗： 支持性心理治疗：认真，耐心，耐心倾听 分析性心理治疗 行为认知治疗,MECT治疗,多参数监测无抽搐治疗（简称MECT）,是精神科临床常用的一种很有效的物理治疗方法。它利用现代麻醉、肌肉松弛剂技术，给大脑以知量脉冲电刺激后使之发生一系列的生理生化反应，促进脑部代谢重新达到一衡状态，“就像电脑重新启动一样”，从而达到治疗精神疾病的目的。 MECT 能在短时间内有效控制抑郁，使病人尽快摆脱病魔的纠缠，走出绝境。,MECT治疗,对重性抑郁伴妄想、自杀、拒食者，应为首选ECT。起效时间优于抗抑郁剂。 对抗抑郁剂治疗无效者，应用ECT后其显效率可达66-85.9%且疗效与病程长短无关。 ECT能迅速消除抑郁症状，但不能预防复发。,MECT治疗,老年人对ECT的疗效等同于青年人，甚至更好 ECT引起的认知损害不多，恢复时间延长 安全，对ECT治疗的危险性小于抑郁症本身的危险（自杀）； 副反应小于三环抗抑郁剂 对老年抑郁性疾病，单侧和双侧疗效相等 减少抗胆碱药、麻醉药、肌肉松弛药的用量,抑郁和焦虑是一对姐妹症状,抑郁症病人常伴发焦虑和易激惹症状 有人报告焦虑抑郁的患者症状学表现更严重，对通常的抗 抑郁治疗反应较差，预后也较差 在临床实践中，估计有96%的抑郁伴有不同程度的焦虑， 同时有焦虑的躯体化症状的约86%，易激惹约60-70%,抑郁症与焦虑症的共存现象,焦虑的定义,指一种内心紧张，害怕，不安的体验 有植物神经系统反应如颜面潮红、出汗、心悸、胸闷、气短 颤抖等表现称焦虑的躯体表现 表现为紧张恐惧，搓手顿足，坐立不安，来回踱步，并同时 有内心焦虑不安称焦虑的精神/行为表现,焦虑症临床表现,一、身体症状 表现为植物神经功能紊乱，主要有： 1、心跳加快 2、心前区痛或难受 3、呼吸困难，窒息感 4、咽喉梗塞感 5、大量出汗 6、头晕，坐立不安，昏倒 7、肢体某处或多处发麻 8、颤抖 9、恶心，腹部不适,焦虑症临床表现,二、精神症状 常见有： 1、强烈的焦虑不安和恐惧 2、死亡恐惧，濒死感 3、害怕会发疯或自我控制 4、人格解体或现实解体,惊恐障碍,诊断要点： 1. 符合神经症的共同特征 2. 以惊恐发作为主要临床相 （1）无原因突然发生的强烈惊恐、伴濒死感或失控感 （2）发作时有严重的自主神经症状 （3）发作不可预测，发作时意识清晰，事后能回忆 3. 每次发作短暂（不超过2小时），发作时明显影响日常活动。 4. 一个月内至少发作3次，或首次发作后继发害怕、再发作的焦虑持续一个月 5.排除其他临床问题所导致的惊恐发作。,广泛性焦虑障碍,诊断要点： 1. 符合神经症的共同特征 2. 以持续的广泛性焦虑为主，符合： （1）经常或持续的无明确对象或无固定内容的恐惧，或提心吊胆，或精神紧张 （2）伴自主神经症状或运动性不安 3. 患者社会功能受损，因难以忍受又无法解脱而感到痛苦 4.上述临床症状至少已6个月 5. 排除躯体疾病、兴奋药物过量、镇静催眠药物或抗焦虑药物的戒断反应、其他精神障碍伴发的焦虑,老年期焦虑的治疗,治疗要点 老年期焦虑的治疗以药物治疗为主， 在药物治疗的基础上辅以心理治疗。,焦虑症的治疗,对老年焦虑症的治疗是综合性的，药物治疗虽然是主要部分，但还考虑到老年焦虑症的发病比轻壮年有较多的心理因素，如生活单调、寂寞，若无子女在身旁孤独感更甚；还有生活上的困难，对心理产生影响，都可能成为诱发因素。 此外，老年人合并躯体疾病，也要同时治疗，要考虑到多种药物应用的相互作用。,药物治疗,苯二氮类药物，这是目前临床应用较为广泛的一类药物，品种很多。常用：劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、氯硝西泮等。 非苯二氮类药物，属于新一代抗焦虑药，盐酸丁螺环酮。 抗抑郁药：SSRIs、SNRI、米氮平等。,心理治疗,常用的有认知疗法、放松疗法、行为疗法和支持疗法等。 认知疗法：是目前心理治疗中最常用的治疗方法。因为患者对焦虑症不了解或有不正确的认识，对患者的情感体验和躯体感受应给予合理的解释，消除或减少其对疾病的过度担心和紧张，从而调动患者的能动作用。若同时联合药物治疗，更会提高疗效。,心理治疗,放松疗法：是按照从上到下一定的顺序，依次进行收缩和放松头面部、上肢、胸腹部和下肢各组肌肉的训练，达到减轻焦虑的效应。冥想也有类似作用。 行为疗法：多用于恐怖症和强迫症的治疗，治疗方法有系统脱敏法和暴露法等。 支持疗法：老年患者大多伴有某些心理问题，需要有人来帮助和支持解决，尤其是亲属的参与更为重要。,老年期心理障碍,一、老年人的心理和生理特点 二、痴呆 阿尔茨海默病（AD） 血管性痴呆（VaD） 额（颞）性痴呆 帕金森病痴呆 三、遗忘症 四、谵妄 五、其他心理障碍抑郁、焦虑、精神分裂症,脑器质性综合症,老年期精神分裂症,精神分裂症（schizophrenia） 是一组病因未明的精神病，临床上表现