课件：糖尿病神经病变.pptx

糖尿病神经病变,糖尿病神经病变的分类,常发生在代谢控制较差的时期（如糖尿病酮症酸中毒）或血糖控制变化较大时，主要表现为感觉症状极为严重，并且夜间明显加重，但是神经系统体征较少。,最常见的类型，常见症状为烧灼样疼痛、点击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏，夜间加重，最常见的发病部位为足部和下肢，一些患者也可累及手部，呈手套、袜子样分布，查体可见振动觉、触觉、温度觉和踝反射缺失,影响全身多个系统，包括心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、排汗系统和代谢系统。,可累及面神经、外展神经、三叉神经及听神经等，而以动眼神经最为常见。表现为复视、眼睑下垂、和眼肌麻痹等。,以单根或多根神经分布区内的剧烈疼痛为特征，可伴有运动性无力。肋间或躯干神经根病可导致胸部或腹部疼痛。腰神经丛或股神经受累可导致股部或髋部疼痛，并伴有髋部屈伸无力。糖尿病多根神经病通常为自限性疾病，可于半年到一年缓解。,单个肢体神经病变起病较突然，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉麻木、感觉减退甚至感觉消失和运动无力。,糖尿病性肌萎缩常见于年长的2型糖尿病患者，临床表现为严重的神经性疼痛，单侧或双侧的肌肉无力及近端股部肌肉萎缩。,糖尿病周围神经病变,糖尿病周围神经病变为糖尿病神经病变中最常见的类型，发病率占30%-90%，与糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变一起被称为“三联病症”，典型的临床表现为肢体麻木、疼痛，并可伴有四肢冷凉、皮肤蚁行感，晚期患者肢体肌肉可出现萎缩。,糖尿病周围神经病变的发病机制,一、代谢异常 1、多元醇代谢旁路增强：神经细胞可以不依赖胰岛素进入细胞内，经醛糖还原酶作用生成山梨醇，进一步转化为果糖。糖尿病时改旁路活跃，山梨醇和果糖堆积使细胞内渗透压升高；山梨醇和果糖还可抑制细胞对肌醇的摄取以及Na+-K+-ATP酶的活性，最总使轴流运输及轴突生长障碍，神经传导速度减慢。,糖尿病周围神经病变的发病机制,二、血管障碍 长期高血糖状态，可以导致毛细血管基底膜增厚、血管内皮细胞增生、血黏度增加、血小板功能异常、微血栓形成导致血管管腔狭窄，造成神经组织低灌注。 三、其它 其它机制还有：氧化应激作用增强，导致氧自由基增多，对神经细胞产生直接的损伤；神经髓鞘蛋白的糖基化，导致神经结构功能的异常；神经生长因子的缺失以及同型半胱氨酸升高与糖尿病神经病变也有关。,糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断,1、中国2型糖尿病防治指南（2013年版）诊断标准：明确的糖尿病病史诊断糖尿病时或之后出现的神经病变临床症状和体征与DPN的表现相符有临床症状者（疼痛、麻木、感觉异常等），5项检查（踝反射、针刺痛觉、振动觉、压力觉、温度觉）中任1项异常；无临床症状者，5项检查中任2项异常，临床诊断为DPN,糖尿病周围神经病变（DPN）的诊断,2、鉴别诊断：需排除其他病因引起的神经病变，如颈腰椎病变、脑梗死、格林-巴利综合征、严重动静脉血管性病变，还需排除糖尿病患者易伴发的神经病变如CIDP、维生素B12缺乏、甲状腺功能减退及贫血等。,慢性炎性脱髓鞘性多发性神经根神经病：（1）临床表现：不同程度的肢体无力，多数呈对称性，少数为非对称性，近端和远端均可累及，四肢腱反射减低或消失，伴有深、浅感觉异常；（2）电生理检查：神经传导速度减慢、传导阻滞或异常波形离散；（3）脑脊液：蛋白细胞分离；（4）神经活检：除外其他原因引起的周围神经病；（5）糖皮质激素治疗有效。,2019/8/21,8,可编辑,糖尿病周围神经病变的检查方法,1、神经系统查体：针刺痛觉、温度觉、振动觉（使用128MHz音叉）、踝放射、触觉（10g单纤维尼龙丝） 2、定量感觉实验：可有效地进行各种感觉（触压觉、温度觉、痛觉和振动觉）阈值的检查。方法可靠，但价格昂贵、操作繁琐，受室内温度及测定部位的皮肤厚度等影响。 3、神经传导速度：是诊断周围神经病变的“金标准”。 4、活组织检查,10g尼龙丝试验,1、在患者手部按压，使患者明确该感觉。 2、部位：足趾第1、3、5第1趾节趾腹， 第1、3、5趾足庶关节足底部皮肤，足弓 左右两点，足跟部一点，足背部第1、2 足庶骨间皮肤一点。 3、使10g尼龙单丝弯曲1cm。 4、最少有一次未触患者皮肤。 5、10个点中可触知的8个为阳性。 6、避开胼胝、溃疡、过度角化。,糖尿病周围神经病变的检查方法,密歇根诊断标准：若足外观正常记0分，不正常记1分（畸形、皮肤干燥、胼胝或感染），若有溃疡加1分；踝反射正常记0分，减弱记0.5分，消失计1分，大拇趾振动觉正常记0分，减弱记0.5分，消失记1分，积分2分则认为有神经病变。,糖尿病周围神经病变的检查方法,多伦多评分体系：,糖尿病周围神经病变的防治,（1）定期进行筛查：在诊断为糖尿病后至少每年筛查一次DPN；对于糖尿病病程较长，或者合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者应该每隔3-6个月检查一次双足感觉；对于长期使用二甲双胍的患者，应该重视体内潜在的维生素B12缺乏的可能。 （2）控制血糖。 （3）改善微循环：凯时、丹红、舒血宁等。,糖尿病周围神经病变的防治,（4）神经营养：甲钴胺、