课件：低钠血症SIADH.pptx

低钠血症,复旦大学附属华山医院内分泌科 鹿斌,钠在体内的分布,钠盐在体内分为可交换性和不可交换性(40%,多存在于骨骼中) 钠离子主要分布在细胞外液,细胞外液钠离子浓度140-145mmol/L,细胞内液为20-30mmol/L 钠盐不能自由通过细胞膜,Na离子通透性差 细胞膜钠泵(钠-钾-ATP酶) 钠离子是细胞外液中所含有离子最多的一种,以NaCl形式存在,体液成分和渗透压,细胞外液:Na+为主,Ca2+/Cl-/HCO3- 细胞内液:K+为主,Mg2+/HPO4-/SO42- 渗透压是溶液中电解质及非电解质类溶质微粒产生的张力,钠是组成细胞外液渗透压的最主要成分 每一当量产生的颗粒数相同,渗透压与溶质颗粒的多少有关 钠每日所需为4-6克,水代谢的调节,渴觉中枢:渗透压/低容量(15%),低血压 AVP:渗透压(2%)/低容量(10%,强烈刺激AVP),低血压/非容量机制(疼痛/吸烟/恶心/疾病/药物等),较渴觉中枢敏感;结合V2受体促进AQP2的囊泡整合到细胞表面,增加水重吸收 肾脏的浓缩稀释,钠代谢的调节,容量 交感神经:肾小管重吸收钠,GFR下降钠滤过减少 RAS ANP,Case,男性，80岁 走路不稳1月，摔跤4次腰椎骨折 伴表情僵硬，幻觉，胡言乱语，乏力纳差 神经内科拟诊“帕金森综合症”,治疗效差 神经内科急诊查: 血钠 105mmol/L； 头颅CT：硬膜下积液,关键问题,低钠血症 病因？ 处理？,定义,无症状 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛 反射降低,无力 步伐不稳 头痛 恶心 呕吐 乏力 意识混乱 厌食 肌肉痉挛,临床表现 缺乏特异性,血 Na+ 130-135 mmol/L,血Na+ 120-130 mmol/L,头痛 烦燥 昏睡 惊厥 脑疝 呼吸停止 死亡,血Na+ 120 mmol/L,低钠血症常见病因,高容量性低血钠 正容量性低血钠 低容量性低血钠,临床评估,1 血渗透压？,正常血渗（假性低血钠）： 严重高血脂、异常高蛋白血症 高渗性： 高血糖、甘露醇、甘油等物质 血糖每升5.6mmol/L -血钠降1.6（2.4）mmol/L 血渗降低 临床表现结合血渗,Case ：235Mosm/kg H2o,2 严重和急慢性评估,严重程度： 轻度 130135 mmol/L 中度 120130 mmol/L 重度 120 mmol/L 起病急/慢： 急性：发生在48小时内 慢性：发病超过48小时,Case ： 重度， 慢性,3 病因评估,基础疾病：心肺、肝肾、内分泌、颅内病变、胃肠病变？ 血渗、尿渗、尿钠、血生化、血常规 准确记录24小时出入液量 伴随药物,Case 评估结果,血渗: 235Mosm/kg H2o 甲状腺功能：FT3降低，FT4、TSH正常 皮质醇：14.7ug/dl 24h尿量20004000ml 尿钠：73mmol/L、尿渗：515Mosm/kg H2o 血尿酸93umol/L 、尿素氮3.1mmol/L、Hct 0.283 血压正常,低渗性低钠血症诊断思路,SIADH诊断标准,血渗100mOsm/kg.H2O 临床等容量： 无体位性低血压、心动过速、皮肤脱水干燥；无浮肿或腹水 尿钠40mmol/L （正常钠摄入情况下） 甲状腺功能和皮质醇正常 未使用利尿剂 辅助特点： 尿酸、尿素氮降低 生理盐水补液无效 AVP升高,The Syndrome of Inappropriate Antidiuresis N Engl J Med 2007;356:2064-72.,初步诊断：SIADH,主要鉴别,HYPONATREMIA IN NEUROSURGICAL PATIENTS:CLINICAL GUIDELINES DEVELOPMENT. Neurosurgery 65:925936, 2009,两个关键问题,SIADH病因 治疗,SIADH的病因,SIADH病因查找,肺部CT 头颅MRI 进一步查找： 药物、消化系统、泌尿系统等,Case 严重肺部感染,2019/8/22,25,可编辑,Case 头颅CT 硬膜下积液,SIADH 治疗原则,纠正低血钠 寻找和去除病因,纠正低血钠,决定治疗措施关键因素： 严重性 （ 48小时 为慢性） 是否有症状 原则：慢！,SIADH,慢性： 血钠120mmol/L 无症状 治疗原发病 血钠120mmol/L 有症状 治疗原发病，限水不限钠 ADH拮抗剂 急性： 血钠120mmol/L 有症状 限水同时补充高渗,慢性SIADH治疗,去除病因 （治疗原发病或停用相关药品） 限水不限盐 （负平衡 500ml/day） V2受体拮抗剂 （托伐普坦）,慢性SIADH治疗,监测血钠 2h4h12h 血钠上升速度和幅度： 每小时升高 0.5mmol/L 治疗24h上升 10(812)mmol/L 治疗48h上升18mmol/L 严重神经症状者： 前2个小时可升高 24mmol/L,急性症状性SIADH治疗,高渗盐水静脉点滴 3% 氯化钠注射液 0.9%NaCl 250ml+10%NaCl 75ml 50kg患者 50ml/h 提高 血钠 1mmol/L 停用高渗盐水指征： 患者症状缓解 或 血钠120mmol/L 或 血钠升高20mmol/L,治疗进展,托伐普坦,高选择性拮抗V2受体 有效提升血钠，减少低钠血症引起的相关并发症 排除不含电解质的自由水，对尿钠，尿钾无影响 不影响肾功能,服药8小时血钠浓度即高于对照组,中国临床试验报告,托伐普坦中国低钠血症临床试验SIADH亚组,日均排尿量,中国临床试验报告,托伐普坦中国低钠血症临床试验SIADH亚组,托伐普坦的安全性, 安慰剂组(N=119) 托伐普坦组(N=122) AEs 例数 例次 发生率(%) 例数 例次 发生率(%) 合 计 41 52 34.45 68 110 55.74 口干 9 10 7.56 26 27 21.31 口渴 3 3 2.52 19 20 15.57 发热 3 3 2.52 12 12 9.84 血葡萄糖升高 3 3 2.52 12 12 9.84 心力衰竭 8 11 6.72 1 2 0.82 腹泻 6 6 5.04 6 6 4.92 头晕 2 2 1.68 8 8 6.56 咳嗽 1 1 0.84 7 7 5.74 天门冬氨酸氨基转移酶升高 6 6 5.04 1 2 0.82 血尿素升高 3 3 2.52 7 7 5.74 白细胞计数降低 3 4 2.52 7 7 5.74 ,中国,Salt1&Salt2,Saltwater 四年,不良反应多为基于药理作用的口干，口渴，尿频，与短期试验不良反应相似,严密观察血钠水平 需要特别关注患者 禁忌症 (如对口渴不敏感，特别是没反应的患者) 3. 合理管理入液 当患者感觉口渴时， 应允许他/她喝水 服药后第一个24小时内不要限水,使用托伐普坦注意事项,警惕渗透性脱髓鞘综合征（ODS）,CPM：脑桥中央对称性非炎性的髓鞘溶解 EPM：累及脑桥外的其他部位如基底节、丘脑、皮质下白质 病因：慢性酒精中毒、营养不良约占39% 低钠血症的过快纠正约占21.5% 肝移植17% 其他,渗透性脱髓鞘综合征-临床表现,依病灶的大小、定位，轻者可以毫无症状，重者昏迷 CPM表现为四肢瘫和不同程度的脑干功能障碍，如假性延髓麻痹，偶有闭锁综合征、缄默症； EPM主要表现为运动障碍、肌张力障碍、帕金森综合征等 常伴有精神症状：如行为异常、认知和情感障碍、紧张、情绪不稳、缄默、兴奋、妄想、幻觉等，提示额叶受损,渗透性脱髓鞘综合征-MRI,CPM：对称性脑桥中央的T1WI低信号 T2WI和DWI高信号的三角形到蝙蝠翼形病灶 EPM：两侧纹状体和丘脑，尤其是壳核和豆状核区 T1WI低信号和T2WI高信号； 可对称性地累及胼胝体、皮质下白质、小脑或 小脑脚、外侧膝状体、黑质等,Case 治疗,抗感染治疗 限水补钠 鼓励进食 未使用高渗盐水,Case 疗效,提醒,低钠血症很