课件：手外科肌腱缝合ppt.ppt

骨科缝合技术基础培训 Basic Training on Orthopedic Suture Technique,中华医学会骨科学分会创伤学组 推荐医师培训项目,-,2019,1,顾立强 中山大学附一院显微创伤骨科,手外科肌腱缝合,-,2019,2,手指肌腱损伤,-,2019,3,肌腱修复历史回顾,20世纪 20年代：手外科专科出现，手外科肌腱无创修复 Bunnell（1944）： 手外科棘手问题肌腱损伤后手指功能恢复较差 主张鞘内屈指腱损伤，一期闭合伤口，二期肌腱移植 20世纪 60年代（Potenza, Lindsay,Peacock ）：肌腱愈合过程研究 20世纪 70年代（Matthews, Lundborg,Manske ）：肌腱具有内源愈合能力 Verdan（1960）, Kleinert（1967）：指屈肌腱的早期修复，术后早期锻炼 Belusa（1981）：各区指屈肌腱早期修复均优于二期修复；只要条件允许， 应尽量早期修复（严重感染、严重或广泛的挤压伤与撕脱伤时除外） 20世纪 90年代（Savage,Silfverskiold,Tang 汤锦波）： 采用抗张力强的肌腱缝合方法，术后主被动相结合或主动活动方法， 可提高肌腱修复疗效 Elliot,Barbieri,Evans, Mass, Tang(2007):肌腱断裂发生率3%7%,-,2019,4,肌腱缝合原则（Bunnell 1918）,1.保证肌腱愈合而不产生分离 2.不绞勒肌腱 3.肌腱表面无结 4.对肌腱产生较小的创伤 方法：十字交叉缝合,Bunnell缝合,-,2019,5,肌腱的常见缝合方法,双十字,Kessler,Kleinert,Bunnell,8字,-,2019,6,肌腱的常见缝合方法,Tsuge（津下套圈法）,鱼口状,-,2019,7,区：手指中节（拇指近节）中点 到肌腱止点（只一条肌腱） 区：远侧掌横纹到手指中节中点 （肌腱位于纤维鞘管内， 难处理，效果差） 区：腕横韧带远侧缘至 远侧掌横纹 区：腕管区(9条肌腱及正中神经) 区：肌腱起始处至腕管前 （前臂区）,手屈指肌腱分区,-,2019,8,手伸指肌腱分区,-,2019,9,肌腱的营养方式,1. 腱鞘区滑液： 滑液是腱鞘区屈肌腱的主要营养来源，进入到腱鞘内肌腱 的血液供应不起决定性营养作用 滑液营养肌腱的方式：主动扩散 + 滑液在手指运动时被动挤入组织 2. 前臂至手掌区血液供应： 屈肌腱通过其腱周膜接受周围组织节段性血液供应，肌腱内 血管沿腱束之间纵向走行,-,2019,10,肌腱愈合生物过程,鞘外肌腱愈合过程： 纤维支架形成期（第1周） 结缔组织增生期（第2周） 肌腱胶原纤维形成期（第3周起） 吸收期 鞘内肌腱愈合过程（ Matthews ） ： 肌腱外膜细胞和肌腱实质的腱内细胞具有分裂增生能力，在肌腱损伤后向断端处移动，参与愈合； 也有腱周组织的细胞参与损伤肌腱的愈合过程。 两者参与程度差异和肌腱的受损程度、营养状态、腱周组织完整性密切相关。 一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘连,-,2019,11,肌腱粘连? 机制：参与肌腱愈合的肌腱细胞和腱周组织来源的外源细胞（成纤 维细胞为主）生长成连接成一整体的组织 预防： 无创技术操作（减少腱外膜损伤） 合理的肌腱缝合方法 腱周组织的修复与重建 使用粘连侵入的屏障物 药物使用（透明质酸，二甲基硅油，几丁糖） 术后早期功能锻炼（肌腱活动）,肌腱修复的两大问题肌腱粘连、肌腱断裂,Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129,-,2019,12,肌腱粘连预防? 术后被动活动：一定程度上可防止肌腱粘连，无修复肌腱断裂的 危险 术后主动活动：增加肌腱的滑动，减少修复肌腱与周围结构的粘连 （Small 1984,Taras 1996, Tang 2001, Sirotakova 2004）， 但必须采用抗张力强的肌腱缝线与肌腱缝合方法， 以减少修复肌腱断裂的危险 术后早期功能锻炼有利于肌腱愈合 术后被动锻炼利于腱细胞增生、腱愈合强度，减少术后粘连 术后主动活动更利于肌腱内源性愈合能力的发挥，有利于术后腱愈合强度和速度,肌腱修复的两大问题肌腱粘连、肌腱断裂,Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129,-,2019,13,肌腱断裂? 改良Kessler缝合法（Silfverskiold 1994, Tang 1994， Robertson 1992） 预防：环绕断端吻合处作连续周边缝合后，可提高抗张强度 多组的、抗张力强度较强的缝合法 双Kessler缝合法 双津下缝合法 多组腱内缝合法：采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度， （Tang法） 但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环 Silfverskiold法：在完成Kessler缝合后，在跨越肌腱的断端上加以较为强刚 的交叉编织腱外膜缝合，大大增加了缝合牢度 主要用于区指屈肌腱损伤的修复，尤其适应于术后主动和被动相结合的康复活动,肌腱修复的两大问题肌腱粘连、肌腱断裂,Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253 Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129,-,2019,14,双津下缝合法,津下埋入式套圈缝合法,改良双套圈缝合法,-,2019,15,多组腱内缝合法（M-Tang法） 采用三组圈套尼龙线缝合肌腱，增加了肌腱的缝合强度，但不会破坏走行于肌腱背侧的血循环,Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129,-,2019,16,半结锁定式缝合法 Semi-knot locking suture(SKLS),-,2019,17,Strickland缝合法,MGH缝合法,Miller B, et al. Flexor tendon repairs: the impact of fiberwire on gaping and locking core sutures. JHand Surg, 2007, 32A:591-596,-,2019,18,角状内锁定缝合技术 Angular Technique of Interlocking (ATIK),Atik B, et al. A new method in tendon repair: angular technique of interlocking (ATIK). Ann Plast Surg, 2008, 60:251-253,-,2019,19,Wilms缝合法,D.Beden缝合法,田岛缝合法,Verdan缝合法,-,2019,20,Robertson缝合法(1992),-,2019,21,Running缝合法 （连续周边）,Cross-stitch缝合法 （Silfverskiold周边缝合）,Halsted缝合法（周边缝合）,新周边方法,-,2019,22,中轴远距离包埋缝合法（钢丝线）,中轴远距离包埋缝合法（慕斯线）,-,2019,23,肌腱的缝合必须在创面能一期愈合的前提下进行 肌腱在无明显张力下进行缝合 最好有两组或以上独立缝线 缝合材料必须具备抗拉力强，对肌腱损伤小，在肌腱愈合前不吸收 缝合过程中做到无创操作，充分保护肌腱周围组织，始终保持肌腱湿润 缝合较光滑、不绞勒肌腱，不明显破坏分子肌腱的营养，尽量减少肌腱缝合线或线结露于表面,肌腱端端缝合原则,肌腱愈合生物过程、缝合材料、缝合方法、操作技术,-,2019,24,肌腱缝合材料,PROLENE组织反应最小, 光滑, 创伤最小, 不吸收, 永久支撑,-,2019,25,手部缝合层次,-,2019,26,* 注册商标 Trademark,Prolene 普理灵,人工合成 不可吸收 Blooming 工艺 单股 延展性,惰性最强,组织反应极小 永久支撑 表面极其光滑 平滑穿过组织 减少细菌附着 打结后扁平, 更加牢靠 被誉为会说话的缝合线,-创伤最小的缝线,-,2019,27,手外科基本肌腱缝合技术,-,2019,28,29,可编辑,1.先用止血钳夹住肌腱断端拉紧。在距断端 1.5cm处，用直针 将3-0尼龙线（双针线） 横穿肌腱。 2. 大约在肌腱进针处上1mm处将两直针斜行 在6mm处穿出。 3.大约在肌腱出针处上5mm处用刀片切除肌 腱断端。,Bunnell缝合法,-,2019,30,Bunnell缝合法,4. 大约在肌腱出针处上1mm处将现直针斜行进针，由肌腱 断端穿出。 5. 拉紧由肌腱断端穿出的缝线。,-,2019,31,6. 于另一断端用刀片修平后，将两直针 由断端斜行在离断端 5mm处两侧穿出。 7 .在出针处1mm处将两直针斜行交叉在 6mm处穿出，再将直针在穿出处上 1mm横行穿出。 8. 拉紧打结。,Bunnell缝合法,-,2019,32,Bunnell缝合法,评价：1.缝合较可靠，不似简单缝合肌腱法易劈裂 2.吻合处粗糙面少 3.方法较繁琐,损伤较大 4. 现有时用于前臂区屈伸肌腱的修复, 很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修复,-,2019,33,Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255,改良Kessler缝合法,1. 用两针头将两端肌腱固定。在离断端8 10mm处用3-0尼龙线 （双针线）首先横穿肌腱的一端, 在肌腱出针处上23mm处 将双直针稍斜穿入肌腱，平行肌腱后由肌腱断面穿出。 2. 按上述同样步骤再于肌腱的另一断端做同样操作。 3. 将肌腱两断端靠拢，并将缝线拉紧打结。,-,2019,34,Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255,改良Kessler缝合法,4. 作肌腱的核心缝合后，环绕断端吻合处用5-0或6-0单线作 连续周边缝合，使肌腱修复的断端平整光滑。,-,2019,35,Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255,改良Kessler缝合法,单线Kessler缝合,改良Kessler缝合,双线Kessler缝合,评价：1. 操作较简便，损伤较小，对肌腱内血供影响较小 2. 有利于伤指的早期功能锻炼,减少术后肌腱断裂和粘连 3. 单纯Kessler缝合易撕裂，但环绕断端吻合处作连续周 边缝合后，可提高抗张强度 4. 可用于各区屈伸肌腱的修复,-,2019,36,津下套圈缝合法,评价：1. 使用特制带针圈形线，操作简便，可在小切口内进行缝合 2. 损伤较小，对肌腱内血供影响小，肌腱愈合快 3. 肌腱断端对合好、可靠，术后粘连少而局限 4. 可用于各区屈伸肌腱的修复,-,2019,37,8字缝合,双十字缝合法,其它肌腱缝合方法,评价：1. 操作简单，节省时间，但抗张强度较差 2. 仅用于病情需要尽快结束缝合时,-,2019,38,伸肌腱修复方法,2针肌腱核心缝合后，环绕断端吻合处作 连续周边缝合,-,2019,39,评价：1. 用于前臂或手掌部断裂屈肌腱的修复 2. 肌腱移位修复时 3. 尤其是两断端直接相差较大时更适用,鱼嘴样缝合法,-,2019,40,编织缝合法,Kulikov YI, et al. An in vitro biomechanical study coparing the spiral linking technique against the pulvertaft weave for tendon repair. J Hand Surg, 2007, 32E: 377-381,Pulvertaft 编织缝合法,螺旋状缝合法,-,2019,41,常见肌腱断裂部位的修复技术,-,2019,42,1.伸肌腱止点断裂修复,-,2019,43,2.中节指骨平面伸肌腱断裂修复,-,2019,44,3.近节指间关