课件：一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症带来的启示.ppt

一例敏感肺炎克雷伯杆菌脓毒血症诊治 -经验教训与启示,暨南大学附属第一医院呼吸内科 蔡兴东,简要病史,李*， 男，33岁，个体户。 主诉：发热，气促1周。 现病史：患者1周前下肢皮肤瘙痒并抓伤后出现发热（39.8），伴畏寒、寒战，后渐出现气促，伴尿量减少，伴尿频、尿急、尿痛，伴左侧胸痛。 外院查血常规：WBC 20.46109/L，N% 88.9%。CRP 65.2mg/L，肝功：AST 93IU/L，ALT 267IU/L,总胆红素 50.8umol/l，直接胆红素 25.7umol/l，间接胆红素 25.1umol/l，白蛋白 24g/l； 胸部CT：1.右肺上叶及左侧肺野多发性病变，考 虑炎症（真菌感染？）；哌拉西林舒巴坦+多西环素联 合抗感染治疗效果欠佳。于2017年7月1日入我院。,简要病史,有乙肝病史，否认高血压、冠心病、糖尿病病史。否认结核等传染病史。否认手术及外伤史。无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种具体不详。 有吸烟、饮酒嗜好，近期饮酒量较大（具体不详）。无药瘾及吸毒史。,体格检查,T：37.2 P：101次/分 R：30次/分 Bp：101/64mmHg 神志清楚。全身皮肤、粘膜轻度黄染，全身可见轻度水肿。 双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿啰音。 心腹查体无特殊。 左下肢腓肠肌明显压痛，双下肢可见皮肤抓痕及色素沉着。,辅助检查,2017.7.1 BRT：WBC：20.94109/L，NE73.11%，PLT：9.9109/L 肝肾功能：urea:10.59mmol/L,Cr:199umol/L,AST:118U/L CRP:75.8 mg/L PCT：194ng/mL,辅助检查,血气分析 BNP379 pg/ml (0-125),胸部CT,2017年7月1日,辅助检查（胸部CT）,入院诊断,1.重症肺炎（病原微生物？） 2. 脓毒血症 3.多脏器功能受损（肺、肝、肾脏、心脏、DIC）,治疗措施,告病危 利奈唑胺 0.6g ivgtt q12h+拜复乐0.4g ivgtt qd（用一次） 当晚即改为美罗培南0.5g ivgtt q8h+万古霉素 0.5g ivgtt q12h. 补液、护肝胃肾、化痰等对症支持治疗。,2017年7月2日,血培养： 肺炎克雷伯菌 胃液：潜血阳性,2017年7月2日,下午呼吸窘迫，SPO2：80%左右 无创呼吸机辅助通气，2小时后无法耐受 症状恶化，予经口气管插管接呼吸机辅助通气。 患者血氧、血压难以维持,床旁胸片对比,2017年7月3日,症状进一步恶化 深昏迷 血氧血压难以维持，于7月3日18时死亡,经验教训及启示,1. 诊治流程有无问题？ 2. 有无高毒力肺炎克雷伯杆菌感染，其临床特征及机制？ 3. 有关高毒力肺炎克雷伯杆菌的新研究进展？,发热伴肺部阴影的诊治流程与临床思维,一、判断肺部感染是原发、继发及有无累积其他器官,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,二、肺炎严重程度的评价,CURB-65 CRB-65,PSI,中华医学会的重症肺炎诊断标准,IDSA/ATS,诊断为肺炎的患者，必须进行病情严重程度的评价 目前常用的评分系统如图所示，可根据条件选择使用 本共识推荐用CURB-65,SMART-COP,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,三、评估可能的病原体,依据,流行病学资料,特定的病原感染危险因素,影像学特征,临床特点,1.,2.,3.,4.,推测可能的病原体,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,1.根据流行病学资料,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,肺部感染常见的病原体,注：CAP：社区获得性肺炎；HAP：医院获得性肺炎,2019/8/22,21,可编辑,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,2.特定的病原感染危险因素,肺部感染危险因素与相应易感病原体,3.根据影像学特征,一般来说，仅凭影像学表现很难明确区分是哪种特定的病原体，但可以缩小鉴别范围，而且个别病原体可出现相对特殊的影像学改变 吸入性细菌性肺炎病灶多见于双肺下叶和近后背肺野 病变累及上肺叶且为双侧时，以非典型病原体及肺结核分枝杆菌相对多见 同时出现肺空洞及胸腔积液的CAP则可能为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）肺炎和军团菌肺炎,发热伴肺部阴影鉴别诊断共识专家组. 中华结核和呼吸杂志, 2016, 39（3）: 169-176.,肺炎克雷伯杆菌及金黄色葡萄球菌血源性肺脓肿,高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征及毒力机制,高毒力肺炎克雷伯杆菌感染的临床特征,高毒力肺炎克雷伯杆菌（ hypervirulent Klebsiella pneumoniae，hv KP）与普通肺炎克雷伯杆菌(“classic”Klebsilla pneumoniae，cKP)的区别,1. cKP常发生于长期长期卧床或住院的免疫力低下的患者，而hvKP可以感染无基础疾病的年轻人群。 2. Hv KP在CAP中较HAP更常见。 3. hvKP菌株耐药较cKP往往为轻。 4. hvKP感染多以原发性肝脓肿为首要症状，并能全身播撒。 5. hvKP培养后的菌落多为高黏性。 6. hvKP合并菌血症者病死率高达55%。,拉丝试验可判断是否为hvKP,5mm,如何明确是hvKP,将hvKP菌株的全基因序列与肺炎cKP菌株的全基因 序列进行比较 发现铁载体相关基因(iro、irp)、高黏表型相关基因(rmpA)是hvKP特有的基因序列，证明了高黏表型和摄铁能力对hvKP的高毒力发挥重要的作用。,高毒力肺炎克雷伯杆菌研究新进展,HvKP比普通KP更容易产生生物被膜,新型高毒力肺炎克雷伯菌正变得更加常见，大部分都是敏感菌株。rmpA基因表达和社区获得性感染是hvKP检出的主要危险因素。,耐药的KP多出现在定值及医院获得性感染的患者中，而这些细菌往往缺乏与疾病侵袭相关的基因。,hvKP菌体内产生毒力质粒，这些质粒能够编码铁载体蛋白，菌素和铁载体受体，以及编码粘性表型的基因,三例感染hvKP患者发病后24小时内死亡，该菌表达菌素及rmpA基因，为血清型K1及K2型,对多粘菌素耐药的hvKP，其毒力会下降，伴随荚膜多糖形成减少及magA rmpA基因表达下调。,在KP所致的肝脓肿患者中，hvKP检出率16.7%，97%的hvKP菌株rmpA, 产气菌素基因表达阳性，拉丝试验阳性,hvKP的决定因子包括：K1/K2荚膜血清型，高粘液表型，rmpA或rmpA2基因表达。这些决定因子在导致糖尿病患者继发感染中发挥重要作用。,肝脓肿，脓毒血症，侵袭性