课件：血尿的鉴别诊断.ppt

血尿的鉴别诊断,血尿的分类和定义 镜下血尿定义： 尿色正常，须经显微镜检查方能确定，通常离心沉淀后的尿液镜检每高倍镜视野有红细胞3个以上。 肉眼血尿定义： 尿呈洗肉水色或血色，肉眼即可见血尿。,一.病因 （一）泌尿系统疾病：占98%左右 急性肾炎综合症：有镜下血尿以至肉眼血尿。尿中有大量蛋白、红细胞管型、相差显微镜下有畸形红细胞。 特发性肾脏血尿综合症：IgA肾病、特发性灶性肾小球肾炎；多见于男性，临床表现轻微蛋白尿不明显且少出现红细胞管型。 急性非感染性肾小管间质性肾炎；可发生镜下血尿以至肉眼血尿，无畸形红细胞，有时可见嗜酸性红细胞。 肾病综合症：以蛋白尿及低蛋白血症为特征，偶可见血尿。,泌尿系肿瘤 泌尿系结核 泌尿系感染 尿石症 泌尿系损伤 肾下垂 肾血管异常 子宫内膜异位症,（二）全身性疾病 1.感染性疾病 流行性出血 败血症 猩红热 2.血液病 白血病 再障 血小板减少性紫癜 过敏性紫癜 血友病,3.自身免疫性疾病 系统红斑狼疮 结节性多动脉动炎 类风湿性关节炎,4.心血管疾病 亚急性细菌性心内膜炎 肾动脉栓塞等 急进性高血压： 多见于中青年患者，可由缓进性高血压发展而来，也可起病即为恶性高血压。 血压显著升高，舒张压可达130mmHg以上。 其临床表现进展迅速，很快出现蛋白尿，血尿，氮质血症或尿毒症，短期内出现心力衰竭、视力迅速下降。,遗传性肾炎(Alport综合征),是一种异质性遗传疾病 其特点为血尿 肾功能受损 感音神经性耳聋 眼部异常,(三)尿路邻近器官疾病 1.急性前列腺炎 2.宫颈癌 3.急性阑尾炎 4.直肠癌、结肠癌,（四）化学物品或药品对尿路的刺激 1.对肾小管有损害的药物： 磺胺药 镇痛剂类（非那西汀、水杨酸类、保太松等） 环磷酰胺 出血性膀胱炎 2.抗凝剂：可导致血尿 3. 理化因素：放射性膀胱炎，放射性肾炎，汞、砷、铅等重金属中毒,（五）功能性血尿（运动性血尿） 运动员中相当一部分运动后有血尿，是一种功能性改变，又称运动性血尿。 定义：运动性血尿系指健康人在剧烈运动后骤 然出现的一过性血尿。,运动性血尿 它与运动强度过大，运动量增加过快，身体机能情况下降关系密切。 运动性血尿多数表现为镜下血尿，少数呈肉眼血尿， 运动中止后，血尿迅速消失，一般不超过3 天，预后良好，对身体健康无影响。,二.临床表现 （一）尿颜色改变 1. 1ml/L血量：尿呈淡红色洗肉水样： 2.严重出血：尿呈血性 3.肾脏出血时：血与尿混合均匀，呈暗红色 4.膀胱或前列腺出血：尿鲜红，可有血凝块,5.血红蛋白尿： 常见于严重的大面积烧伤、恶性疟疾、伤寒、各种溶血性疾病、错型输血、CO中毒、器官移植后排异反应、蛇毒、毒蕈以及磷、砷、苯胺中毒等。 体内的红细胞大量破坏。 尿呈暗红色或酱油色；不混浊无沉淀；镜下无红细胞或少量红细胞 6.肌红蛋白尿： 挤压综合症、严重大面积烧伤、大动脉栓塞致肌肉严重受损等。 大量肌红蛋白自损伤的肌细胞中释放 尿呈红色,均匀透明,静置后无沉淀,镜检无红细胞,潜血试验阳性。,2019/8/22,15,可编辑,假性血尿：镜检无红细胞，潜血试验阴性 1. 紫质尿卟啉尿：血卟啉病、铅中毒，由于卟啉代谢障碍所致，尿液放置后或日晒后可呈红色、棕红色、或葡萄酒色。尿液均匀透明，静置后无沉淀，镜检无红细胞，潜血试验阴性，尿紫胆原试验阳性 2.药物引起尿呈红色 大黄、利福平、氨基比林 3. 食物所致红色尿 红色蔬菜 ：甜菜根,（二）血凝块： 1.肾脏病变三角型、锥状血块。 2.输尿管病变长条形血块 3.膀胱病变盘状血块，排出后易碎 4.尿道病变无血块,（三）伴随症状： 症状性血尿 无症状性血尿 1.肾癌 2.肾结核 3.膀胱癌早期,症状性血尿： 定义：血尿同时患者伴有全身或局部症状 (一)血尿伴肾绞痛 肾结石 输尿管结石 （二）血尿伴尿流中断或排尿困难 膀胱结石 尿道结石 （三）血尿伴尿频、尿急、尿痛 膀胱炎 尿道炎,（四）血尿伴尿频、尿急、尿痛、腰痛、 畏寒、高热 肾盂肾炎 （五）血尿伴水肿、 高血压、蛋白尿 肾小球肾炎,（六）血尿伴肾肿块： 单侧： 肾肿瘤 肾积水 肾囊肿：,血尿伴肾双侧肿块 多囊肾 肾下垂 游走肾,（七）血尿伴有粘膜及其他部位出血 血友病 血小板减少 血小板功能异常 （八）血尿伴有乳糜尿 丝虫病 慢性肾盂肾炎,三、辅助检查 （一）尿常规检查： 比重低而固定见于肾实质损害。 含大量蛋白及管型见于肾实质病变，如肾炎、肾盂肾炎、充血性心力衰竭、高血压性肾病等。 含大量脓细胞、白细胞，见于非特异性感染，肾结核、肾乳头坏死。 含晶体见于尿路结石。 含坏死组织常见于肾及膀胱肿瘤。 含坏死乳头者为肾乳头坏死。 含乳糜凝块者见于乳糜尿。,（二）分段尿异常 尿三杯试验： 初始血尿，病变在前尿道； 终末血尿，病变在膀胱颈、三角区或前列腺； 全程血尿，病变在肾脏、肾盂、输尿管或膀胱。,其他： 尿沉渣涂片检查：检菌，滴虫。 尿培养：确定非特异性感染。 尿细胞学检查：新鲜尿沉渣，尿路肿瘤。 前列腺液检查：前列腺炎。 线检查：平片、肾动脉造影等。 超声波检查：可显示肾脏位置、形态、结石、积水、囊肿、实性肿物等。 ，磁共振。 膀胱尿道镜检查：活检。 血液学检查：怀疑血液病时应做出凝血时间、血小板计数、凝血酶原时间、凝血因子检查。,四.鉴别诊断 1.尿的颜色： 排除假性血尿：月经、药物、食物 2.注意血尿的分段、有无血凝块 3.是否伴有全身或泌尿系统症状 4.有无新近外伤及过度运动史 5.有无高血压和肾炎史 6.遗传性肾炎,血尿诊疗程序,血尿（A),显微镜检查（B）,尿三杯试验（C),全程血尿（E),膀胱尿道镜,治疗,血Cr、尿蛋白、尿相差显微镜检查 尿脱落细胞、尿培养（F）,有肾功能损害 尿蛋白1.0g/L 尿管型和变形红细胞、高血压