课件：库欣综合症.ppt

库欣综合征的新进展,北京协和医院 陆召麟,目录,病因和发病机制 诊断方法的进步 治疗方法的选择,库欣综合征的病因分类,ACTH依赖性 垂体性，即库欣病 （60-70%） 异位ACTH综合征 （10-20%） 异位CRH综合征 （罕见）,ACTH非依赖性 肾上腺皮质腺瘤 （10-20%） 肾上腺皮质腺癌 （2-3%） 大结节增生 （2-3%） 多发小结节增生-家族性 肾上腺发育不良 （罕见）,垂体性库欣综合征（库欣病） 是多种因素引起的,垂体ACTH腺瘤具有一定的自主性 NELSON综合征的垂体瘤有其特点 垂体ACTH细胞癌 垂体ACTH细胞增生（弥漫；结节性；增生基础上形成腺瘤）,异位ACTH综合征,多数来源于APUD细胞 肿瘤细胞中POMC基因由不表达变得表达 POMC基因在异位肿瘤中的表达不同于垂体ACTH细胞，导致高比例无生物活性的大分子POMC肽进入血循环 异位ACTH分泌瘤分显性（OVERT)和隐性(OCCULT)两类,引起异位ACTH综合征的肿瘤,双侧肾上腺皮质大结节增生,自90年代初以后已认为是库欣综合征的独立病因 双侧肾上腺分叶状增生，重量自28克至176克不等 行为和肾上腺腺瘤相似 病因尚不清楚，有人报告细胞膜尚有Vasopressin受体；有人报告血F分泌与进食有关；进食刺激胃抑多肽（GIP)分泌，后者刺激F分泌；有家族病例报告。,库欣综合征的诊断 定性诊断方法,临床表现 实验室检查 血F昼夜节律消失 24小时尿UFC或17-OHCS 小剂量地塞米松抑制试验不被抑制 胰岛素低血糖试验：血F50%,库欣综合征的诊断 需鉴别的疾病,单纯性肥胖 代谢综合征 PCOS 外源性类固醇引起的类库欣 忧郁症,库欣综合征的临床表现,血皮质醇(F)测定的诊断价值,24小时尿游离皮质醇（UFC) 测定的诊断价值,地塞米松抑制试验方法,两种小剂量地塞米松抑制试验符合率比较（北京协和医院资料）,库欣综合征的病因鉴别,1、临床表现 差别不大 2、大剂量地塞米松抑制试验 3、血ACTH测定 4、CRH兴奋试验 5、双侧岩下静脉插管取血ACTH，加CRH 兴奋试验（双海绵岩窦；双颈内静脉插管） 6、影像检查,20例异位ACTH综合征的临床表现（协和医院）,2019/8/22,17,可编辑,大剂量地塞米松抑制试验,大剂量地塞米松抑制试验的符合率,血ACTH测定对病因鉴别的意义,CRH兴奋试验,岩下静脉插管取血试验（IPSS),意义：1，鉴别库欣综合征是垂体性还是异位ACTH综合征； 2，若是垂体性，ACTH瘤在左侧还是右侧 方法：1，经股静脉插入导管直至双肾岩下静脉相同位置， 2，经导管同时取双侧血测ACTH，（IPS），同时抽 取外周静脉血测ACTH(P)，（不同时间） 3，静脉注射CRH100g，重复步骤2 判断 1，IPS:P 2:1 支持垂体性 2:1 支持异位ACTH综合征 2，注射CRH后， 1,IPS:P 3:1 支持垂体性 3:1 支持异位ACTH综合征 3，双侧IPS比较： 2:1或3:1（CRH后）,高的一侧提 示有垂体ACTH瘤,库欣综合征的影像检查,肾上腺：CT、B超、MRI、131I-胆固醇显象 垂体： MRI、MRI动态强化、CT 胸部： 平片、CT 腹部脏器：CT、B超、MRI 111In-奥曲肽显象 骨骼系统：平片、核素显象,亚临床(subclinical)/前临床(preclinical)/寂静型(silent)库欣综合征,肾上腺意外瘤很常见。（占腹部CT检查总病例数的0.44.4%) 肾上腺意外瘤中215具有自主分泌F的功能； 临床上无典型库欣综合征，但可能有肥胖和/或高血压和/或糖尿病； UFC一般正常，血F昼夜节律可能不正常，过夜小剂量（1mg）DXM可能不被抑制。 手术切除肾上腺腺瘤后可能出现一过性肾上腺皮质功能低下。 如不治疗，有些会发展为典型的库欣综合征。,库欣病的治疗选择,经蝶窦垂体手术,80近期治愈 1030复发,3050未治愈,垂体放射治疗,40治愈（其中85为18岁以下青年人,60未治愈（但可避免出现Nelson综合征),米托坦,80治愈,20未治愈,接下页,库欣病的治疗选择 （续）,肾上腺酶抑制剂,双侧肾上腺全切术,症状缓解,治愈,接上页,库欣综合征的药物治疗,库欣病的放射治疗,方法：60Co，直线加速器，刀、直线加速质子刀 剂量：总剂量4245Gy(4200-4500rad)每次剂量1.8- 2.0Gy(180-200rad) 对成人一般为第二选择，对儿童可作为首选，适应症宽，妊娠也可用，儿童治愈率约80，成人治愈率1565，2530改善。 达到最大效果的时间：1218个月，作用可持续若干年。 副作用小，出现垂体前叶功能低下的副作用在5以下。 刀的经验还不多20多例单次100Gy(10,000rad)，追随14年，治愈率约70。,垂体放疗,异位ACTH综合征的治疗,明确诊断，找到肿瘤是关键； 手术切除是首选； 尽量切除原发肿瘤， 积极切除转移肿瘤， 在找不到原发灶时切除双侧肾上腺。 辅以：放射治疗 化疗 药物,肾上腺腺瘤的治疗,手术摘除腺瘤 手术后610个月需糖皮质激素（强的松）替代治疗,肾上腺皮质癌的治疗,不作任何治疗，平均存活期仅3个月（平均数），经过治疗，存活期可延长至14.5