课件：库欣综合征.ppt

2019/8/22,Cushing综合征,Cushing,s syndrome 上海交大附属新华医院内分泌科 胡静芳,2019/8/22,目的要求,掌握Cushing综合征实验室检查的要点 掌握Cushing综合征的诊断步骤和治疗原则 了解Cushing综合征基本概念和病因分类 了解Cushing综合征的临床表现与体征,2019/8/22,下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴,下丘脑 CRH 垂体 ACTH 肾上腺皮质 F,2019/8/22,肾上腺解剖图,Zona glomerulosa,Zona fasciculota,Zona reticularis,2019/8/22,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2019/8/22,定义,各种病因引起肾上腺分泌过多的糖皮质 激素（主要是皮质醇）所致病症的总称 Cushing病(Cushing disease) ，占70%,2019/8/22,病因分类,依赖ACTH的Cushing综合征 1. Cushing病 2. 异位ACTH综合征 不依赖ACTH的Cushing综合征 1. 肾上腺皮质腺瘤 2. 肾上腺皮质癌 3. 不依赖ACTH的双侧肾上腺小结节增生(Meador 综合征)，可伴Carney综合征 4. 不依赖ACTH的双侧肾上腺大结节增生,2019/8/22,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2019/8/22,Cushing综合征的临床表现,1.典型表现 满月脸（moon facies）、多血质外貌（facial plethora）、向心性肥胖 （central obesity）、痤疮（acne）、 紫纹（violaceous striae） 2.重型 高血压 （hypertention）、低血钾性碱中毒、体重减轻、浮肿,2019/8/22,脂肪代谢障碍,皮质醇 脂肪动员 阻止Glu进入脂肪细胞脂肪合成 糖异生血糖Ins脂肪合成 脂肪再分布 向心性肥胖、满月脸,2019/8/22,Moon facies,Central obesity,Buffalo hump,Overhanging obdomen,2019/8/22,糖代谢障碍,皮质醇 糖异生 肝Glu输出 拮抗InsGlu利用 糖耐量减低、糖尿病,2019/8/22,蛋白质代谢障碍,皮质醇蛋白质分解 蛋白质合成 蛋白质消耗 皮肤菲薄 紫纹（下腹部、臀部、大腿内侧） 毛细血管脆性 肌肉萎缩 骨质疏松、压缩性畸形、骨折,2019/8/22,Violaceous striae,2019/8/22,电解质紊乱,排 K+ （肾上腺癌、异位ACTH综合征） 低钾 碱中毒 乏力 肾脏浓缩功能 潴 Na+（脱氧皮质酮） 轻度水肿,2019/8/22,心血管病变,血压升高 皮质醇血管对儿茶酚胺敏感性 脱氧皮质酮潴Na+ 血浆肾素血管紧张素II 左室肥大、心衰、脑血管意外， 动脉、肾小动脉硬化永久性高血压,2019/8/22,感染,免疫力 巨噬细胞对抗原的固定、吞噬和杀伤能力 中性粒细胞的移行、吞噬作用 抗体形成受抑 各种感染机会 感染容易扩散、难以控制 体温不升、WBC可以正常 皮肤真菌感染、泌尿系统感染,2019/8/22,造血系统,红细胞、血红蛋白 多血质面容 白细胞、中性粒细胞 淋巴细胞,2019/8/22,facial plethera,acne,2019/8/22,性功能障碍,女性 痤疮、多毛 月经不规则、减少或闭经 女性男性化 乳房萎缩、生须、喉结增大、阴蒂肥大 男性 性功能下降、阴茎变小、睾丸变软、变小,2019/8/22,精神障碍,情绪不稳、烦躁、精神变态、抑郁和 躁狂交替、欣快感、失眠、记忆力 可能原因 皮质醇可调节情感、认知和成瘾行为 可逆性损害海马 过早出现大脑皮层萎缩,2019/8/22,皮肤色素,POMC ACTH、MSH 皮肤色素加深：皱折处 异位ACTH综合征 严重Cushing病,2019/8/22,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2019/8/22,依赖垂体ACTH的Cushing病,占70%，多见于25-45岁，年龄最小7月, 男:女 1:3-8 ACTH增多的病因 ACTH腺瘤 自主性分泌ACTH 大腺瘤：10%，占位症、视交叉压迫 微腺瘤(1CM)：80%,2019/8/22,ACTH细胞癌（个别） 侵蚀邻近组织，远处转移 ACTH细胞增生：0-14% 可为弥漫性、局灶性或形成多个结节 原因： 下丘脑CRH分泌增多 异位肿瘤分泌过多的CRH,2019/8/22,ACTH增多的后果 双侧肾上腺皮质弥漫性增生（束状带或伴网状带） 大剂量DXM抑制试验（+） ACTH兴奋试验（+） 病程长，部分肾上腺皮质呈大结节 性增生(0.4CM), 可转为自主性 大剂量DXM抑制试验（-） ACTH兴奋试验（+）,2019/8/22,异位ACTH综合征,约占10% 垂体外的恶性肿瘤分泌ACTH 或ACTH类似物 病因 肺癌尤以小细胞型肺癌50% 胸腺瘤或胸腺类癌10% 胰岛肿瘤10% 支气管类癌5%,2019/8/22,临床分型 缓慢进展型 类癌多见 急速进展型 恶性肿瘤多见 Cushing综合征表现不典型 对CRH、大剂量DXM无反应 支气管类癌分泌的ACTH特殊、 可被大剂量DXM抑制,2019/8/22,29,可编辑,2019/8/22,肾上腺皮质腺瘤,15-20%，多见于成人、男性 多为单个、3-4CM、重40g 包膜完整，切面黄色或黄褐色 腺瘤外肾上腺皮质萎缩 血CRH、ACTH CRH(-)、ACTH(-)、 大剂量DXM(-),2019/8/22,肾上腺皮质癌,5-6CM、重100g，包膜不 完整，切面出血，坏死，肿瘤转移 重度Cushing综合征表现 高血压、低血钾、雄激素过多表现 腹痛、包块、转移癌症状,2019/8/22,不依赖ACTH的双侧小结节增生,又称Meador综合征 原发性色素性结节性肾上腺皮质病 (primary pigmented nodular adrenocortical disease, PPNAD) 罕见(80例)，多见青少年或儿童 肾上腺皮质增大不明显 含很多有色素的小结节（5mm）,2019/8/22,临床表现 同一般Cushing综合征 部分伴Carney 综合征 皮肤粘膜色斑 间叶细胞瘤（心房粘液瘤） 外周神经损害 血ACTH低或测不到、DXM(-) 发病机制 自身免疫：ASI(adrenal-stimulating immunoglobulin) 遗传：2p16突变,2019/8/22,不依赖ACTH的肾上腺大结 节性增生,双侧肾上腺结节性增生，重量24g-500g,平均200g 含有多个5CM非色素良性结节 血浆ACTH低或测不出， 大剂量DXM（-）,2019/8/22,病因不明 部分病例由Cushing病转变而来，结 节自主性分泌 个别为胃抑肽依赖性Cushing综合征 清晨F不高，进餐后升高 个别注射AVP后血F升高一倍 肾上腺皮质细胞上有AVP的V1a型 受体,2019/8/22,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2019/8/22,诊 断,功能诊断 病因诊断 病理诊断,2019/8/22,功能诊断,临床表现 糖皮质激素分泌失常 皮质醇分泌节律消失 8Am 27666nmol/L 4Pm 129.652.4nmol/L 12Pm 96.533.1nmol/L,2019/8/22,尿17-OHCS 55mol/24hr 尿游离皮质醇 304nmol/24hr 小剂量DXM抑制试验(0.5mg q6h2d) 尿17-OHCS下降不超过50% 尿游离F不低于55nmol/24hr,2019/8/22,病因诊断,血浆ACTH测定 大剂量DXM抑制试验 2mg, q6h 2d ACTH兴奋试验 CRH兴奋试验 Cushing病（CRH兴奋试验 3） 缓慢型异位ACTH综合征（1.8),2019/8/22,Cushing综合征的病因,临床表现、血F、UFC LDDST 抑制 不抑制 排除CS 疑似CS(排除假性 CS) HDDST 抑制 不抑制 CD (需排除支气管类癌) 不依赖ACTH的CS 异位ACTH综合征 影像学检查 寻找原发病因,2019/8/22,病理诊断,影像学检查 X摄片、蝶鞍CT、MRI 肾上腺B超、CT、MRI 131I-胆固醇扫描,2019/8/22,鉴别诊断,单纯性肥胖 血皮质醇节律正常 皮质醇、尿17-OHCS可被小剂量DXM抑制,2019/8/22,2.假性Cushing综合征 血尿F升高，不被小剂量DXM抑制 酗酒伴肝损 戒酒后一周，血尿F恢复正常 抑郁症 但无Cushing综合征的临床表现,2019/8/22,Cushing综合征,1. 定义和分类 2. 病理生理和临床表现 3. 各种类型的病因、病理与临床特点 4. 诊断与鉴别诊断 5. 治疗,2019/8/22,Cushing病,微腺瘤 经蝶窦切除（首选）: 创伤小，并发症少 未能摘除或不能作垂体手术 病情重 肾上腺全切或次全切除 垂体放疗（Nelson，s Syndrome） 轻症、儿童 放疗阻滞皮质激素合成的药物,2019/8/22,大腺瘤 开颅切除肿瘤放疗 药物辅助治疗 伴PRL升高：溴隐亭 血清素拮抗剂：赛庚啶 -氨基丁酸促动剂：丙戊酸钠 阻滞肾上腺皮质激素合成药物 双侧肾上腺切除,2019/8/22,不依赖ACTH的Cushing综合征,肾上腺腺瘤：腺瘤摘除术 替代治疗：可的松2537.5mg/天 氢可2030mg/天 肾上腺腺癌：手术治疗或药物治疗 不依赖ACTH的小结节或大结节性双侧肾 上腺增生 双肾上腺切除 ，术后替代治疗,2019/8/22,异位ACTH综合征,治疗原发肿瘤 不能根治者 用阻滞皮质激素合成药,2019/8/22,阻滞肾上腺皮质激素 合成的药物,双氯苯二氯乙烷（米托坦，o,p-DDD） 机理 抑制合成皮质醇的多种酶 使肾上腺皮质束状带和网状带出血、 坏死、萎缩 用法：26g/天 补充糖皮质激素 副作用：恶心、头昏、头痛、乏力,2019/8/22,美替拉酮(metyrapone) 机理 抑制11-羟化酶，阻断皮质醇合成的 最后步骤 用法：26g/天 观察指标: 血皮质醇 适应证：术前准备，危重病人无法手术者,2019/8/22,氨鲁米特 机理 抑制胆固醇转变为孕烯醇酮 用法：0.751g/天 阻滞碘代谢，故不能长期使用,2019/8/22,酮康唑(ketoconaz