课件：《康复护理》第三章康复评定的心肺认知言语ADL心理神经肌肉电生理及其他.ppt

第三章 康复评定,1,2,第一节 运动功能评定 第二节 心肺功能评定 第三节 认知功能评定 第四节 言语评定 第五节 日常生活动能力和生存质量的评定 第六节 心理评定 第七节 神经肌肉电诊断 第八节 其他常见问题的评定,目 录,第二节 心肺功能评定,3,心肺功能评定的概述 心电运动试验 有氧运动能力测定 小结,4,内容简介,概 述,心肺功能是人体新陈代谢和运动耐力的基础，泛指由氧运输系统通过肺呼吸和心脏活动推动血液循环向机体输送氧气和营养物质，从而满足各种人体生命活动物质与能量代谢需要的生理学过程，与人的体质健康和竞技运动能力有着极为密切的关系。,5,心电运动试验,心电运动试验（exercise testing，ECG），是指通过观察受试者运动时的各种反应（呼吸、血压、心率、心电图、气体代谢、临床症状与体征等），来判断其心、肺、骨骼肌等的储备功能（实际负荷能力）和机体对运动的实际耐受能力。,6,心电运动试验,心电运动试验的目的 冠心病的早期诊断 鉴定心律失常 鉴定呼吸困难或胸闷的性质 判定冠状动脉病变的严重程度及预后 确定患者进行运动的危险性 评定康复治疗效果 其他,7,心电运动试验,适应证与禁忌证 适应证: 病情稳定； 无明显步态和骨关节异常； 无感染及活动性疾病； 精神正常及主观上愿意接受并能主动配合检查的患者。,8,心电运动试验,禁忌证: 绝对禁忌证： 未控制的心力衰竭或急性心衰； 血液动力学不稳定的严重心律失常； 近期心肌梗死后非稳定期； 急性心包炎、心肌炎和心内膜炎； 严重主动脉瓣新狭窄； 急性肺动脉栓塞或肺梗死或肺水肿； 血栓性脉管炎或心脏血栓； 精神疾病发作期间或严重神经官能症。,9,心电运动试验,相对禁忌证： 严重高血压和肺动脉高压； 重度主动脉瓣狭窄或严重阻塞型心肌病； 重度房室传导阻滞及重度窦房传导阻滞； 严重左右冠状动脉左主干狭窄或类似病变； 明显的心动过速或过缓； 电解质紊乱；慢性感染性疾病； 晚期妊娠或妊娠有合并症者； 运动可能会导致病情恶化； 精神障碍者，不能配合进行运动。,10,心电运动试验,心电运动试验种类 按所用设备分类 活动平板试验 踏车运动试验 手摇车运动试验 台阶试验,11,心电运动试验,活动平板试验：又称跑台试验，是指装有电动传送带的运动装置。 检查方法：患者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度（运动强度）的活动平板上进行走-跑的运动，逐渐增加心率和心脏负荷，最终达到预期的运动目标。 优点：接近日常活动生理状态，可以逐步增加负荷量，诊断的敏感性和特异性较高，在运动中可以连续监测心电变化，安全性好。,12,心电运动试验,踏车运动试验：是指坐位或卧位下， 在固定的功率车上进行运动，可增加踏车阻力，调整运动负荷。 优点：运动中心电图记录较好，血压测量较容易，受试者心理负担较轻。 缺点：对于体力较好的运动员往往达不到最大心脏负荷，不会骑车者也难以完成运动。,13,心电运动试验,手摇车运动试验：原理与踏车运动相似，只是将下肢踏车改为上肢摇车。 适用于下肢功能障碍者。,14,心电运动试验,台阶试验：是一种简便易行的评定心功能的方法。 试验中的运动负荷是由台阶高度、运动节律、运动时间组成，按年龄、性别、体重和肺活量不同，评价指标不同。 台阶试验指数值越大，心血管系统的机能水平越高，反之亦然。 严重心血管疾病患者禁忌。,15,心电运动试验,心电运动试验的种类 按终止试验的运动强度分类 极量运动试验 亚（次）极量运动试验 症状限制性运动试验 低水平运动试验,16,心电运动试验,极量运动试验：是指运动强度到达极致或主观最大运动强度的试验。 按患者的性别和年龄推算出预计最大心率（220 年龄）作为终止试验的标准。 适用于健康的青年人和运动员，以测定个体最大运动能力、最大心率和最大摄氧量。,17,心电运动试验,亚（次）极量运动试验：是指运动至心率达到亚极量心率。 按年龄预计最大心率（220年龄）的85%90%，或达到参照值（195年龄）时终止。 适用于测定非心脏病患者的心功能和体力活动能力。 服用如肾上腺素能受体阻滞剂以及抗高血压药物的患者，不宜采用预计的亚极量心率作为终止试验的标准。,18,心电运动试验,症状限制性运动试验：是指运动进行至出现必须停止运动的指征为止，是临床上最常用的作为运动终点的试验方法。 用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，为制定运动处方提供依据。,19,症状限制性运动试验终点的指征：,出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、 面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征； 运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压10mmHg以上；运动负荷增加时收缩压上升，超过220250mmHg以上；运动负荷增加时舒张压上升，超过110120mmHg以上；或舒张压上升，超过安静时1520mmHg以上； 运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；,20,心电图显示ST段下降或上升超过或等于1mm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等； 患者要求停止运动； 仪器故障等。试验室内应备有急救药品和设备,并对出现的严重并发症及时处理。,21,症状限制性运动试验终点的指征：,心电运动试验,低水平运动试验：是指运动至特定的、低水平的靶心率、血压和运动强度为止。 运动中最高心率达到130140次/分，或与安静时比增加20次/分；最高血压达160mmHg，或与安静时比增加2040mmHg；运动强度达34METs作为终止试验的标准。 用于诊断冠心病、评估心功能和体力活动能力，作为住院评价、制订运动处方等依据。,22,心电运动试验,心电运动试验的种类 按试验方案分类 单级运动试验：是指运动试验过程中运动强度始终保持不变的运动试验，如台阶试验。 多级运动试验 ：是指运动试验过程中运动强度逐渐增加的运动试验，如活动平板试验、踏车试验，又称为分级运动试验、递增负荷运动试验。,23,心电运动试验,运动试验方案 活动平板试验 运动强度以MET值表示，MET值的大小取决于活动平板运动速度和坡度的组合。包括： Bruce方案 Naughton方案 Balke方案,24,活动平板改良Bruce方案,25,（1）Bruce方案：通过增加速度和坡度来增加运动强度和负荷。,活动平板Naughton方案,26,（2）Naughton方案：运动的起始负荷低，每级负荷增量均为安静代谢量的1倍，每级运动时间为2分钟。,活动平板Balke方案,27,（3）Balke方案：运动速度固定在3.2mph（5.47km/h）保持不变，主要依靠增加坡度来增加运动负荷。,心电运动试验,运动试验方案 踏车运动试验 运动强度以功率表示， 单位为瓦特（W）或千克米/分（kgm/min）。 1W=6.12kgm/min（kg为运动阻力单位；m/min表示每分钟功率自行车转动距离)。,28,WHO推荐方案,29,心电运动试验,运动试验方案 手摇车试验 运动起始负荷为150200kg/min； 每级负荷增量100150kg/min； 持续时间36min。,30,心电运动试验,运动试验方案 等长收缩试验 常用最大收缩力的3050作为运动强度，持续收缩23min。 一般采用握力试验和定滑车重量法。,31,心电运动试验,运动试验方案 简易运动试验 适用于体力较弱无法进行活动平板或踏车运动试验的患者。包括： 定时运动法：患者尽力行走6min，计算所走的距离，距离越长，说明体力活动能力越好； 固定距离法：固定距离，如30m，计算完成该距离的时间。,32,心电运动试验,运动试验的结果及其意义 心率 血压 每搏量和心输出量 心率-收缩压乘积 心电图ST段改变 心脏传导障碍 运动性心律失常 症状 药物对试验结果的影响 主观劳累程度分级,33,有氧运动能力测定,最大摄氧量（maximal oxygen uptake，VO2max）：康复医学中反映有氧运动中体内气体代谢能力最常用的指标； 代谢当量（MET）：是临床制订运动处方的主要参考依据。,34,有氧运动能力测定,最大摄氧量 是指机体在运动强度达到最大时所能摄取的最大氧量。 是综合反映心肺功能状态和最大体力活动能力的最好生理指标。 目前仍被美国纽约心脏病协会采用作为心功能分级的客观依据。,35,有氧运动能力测定,最大摄氧量的直接测定方法： 心输出量和动静脉氧分压差测定 呼吸气分析测定 运动方案 运动程序 最大摄氧量的测定标准 最大摄氧量直接测定的局限性,36,有氧运动能力测定,代谢当量 表示相对能量代谢水平和运动强度的重要指标。 健康成年人安静、坐位时， 每千克体重、每分钟的耗氧量为 3.5ml/（kgmin）， 即1MET。,37,有氧运动能力测定,代谢当量的临床应用如下： 判断体力活动能力和预后 用以判断心功能及相应的活动水平 制订运动处方 区分残疾程度 指导日常生活活动与职业活动,38,有氧运动能力测定,判断体力活动能力和预后，关键的最高代谢当量值为： 小于5METs，提示65岁以下的患者预后不良； 5METs，提示日常生活受限，相当于急性心肌梗死恢复期的功能储备； 10METs，提示正常健康水平，药物治疗预后与其它手术或介入治疗效果相当； 13METs，提示即使运动试验异常，预后仍然良好； 18METs，提示有氧运动员水平； 22METs，提示高水平运动员。,39,各种心功能状态时的代谢当量及可以进行的活动,40,有氧运动能力测定,指导日常生活活动与职业活动，美国的标准如下： 最高运动能力大于或等于7METs者，可参加重体力劳动，平均METs2.83.2，峰值METs5.66.4； 最高运动能力大于或等于5METs，可参加中度体力劳动，平均METs小于2.0，峰值METs小于4.0； 最高运动能力34METs者，可参加轻体力劳动， 平均METs1.21.6，峰值METs2.43.2； 最高运动能力23METs者，休息时无不适，可参加坐位工作，不能跑、跪、爬、站立或走动时间不能超过工作时间的10。,41,小结,掌握心电运动试验的目的，适应证与禁忌证 了解心电运动试验的种类 掌握最大摄氧量和代谢当量的定义,42,目 录,第三节 认知功能评定,43,44,感觉功能评定 知觉功能评定 认知障碍的表现 认知功能评定 小结,内容简介,感知功能包括感觉功能、知觉功能两方面。 感觉功能评定 感觉是人脑对直接作用于感觉器官的事物的个别属性的反映。通常将感觉分为一般感觉和特殊感觉。,感知功能评定,45,一般感觉：包括浅感觉、深感觉和复合感觉（皮质感觉） 浅感觉：包括痛觉、温度觉和触压觉，是皮肤和黏膜的感觉。 深感觉：包括运动觉、位置觉、振动觉，是肌腱、肌肉、骨膜和关节的感觉。 复合感觉：包括形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉、重量觉等，系皮质感觉。它是大脑顶叶皮质对各种感觉进行分析比较和综合而形成的。 特殊感觉 包括视、听、嗅、味等。,感觉功能评定,46,47,知觉功能评定,知觉是人脑对直接作用于感觉器官的客观事物整体属性的综合反映。各种类型的刺激兴奋人体不同的感觉器，这些特定的感觉信号在感觉通路中经过复杂的加工处理后传到中枢神经，最终形成知觉，包括对各种感觉刺激的分析及对不同刺激的辨别能力。 感觉系统提供来自身体内部及外界环境的信息，通过感知传给神经系统，运动系统则运用感觉系统传来的信息进行计划、组织及执行下一步行动的指令。因此，感知与运动系统在神经中是紧密相联系的，常合称为感知运动系统。,知觉功能评定,感觉是知觉的基础，没有感觉就没有知觉；知觉不仅受个体生理因素的影响，而且依赖于个体的经验、知识，受个体的各种心理特点制约；知觉需要各种感觉的联合活动而产生，但是高于感觉。 知觉障碍是指在感觉输入系统完整的情况下，大脑对感觉刺激的认识和鉴别障碍，常见表现为失认症和失用症。,48,知觉功能评定,失认症 是指因脑损伤致患者在没有感觉功能障碍、智力衰退、意识不清、注意力不集中的情况下，不能通过感觉辨认身体部位和熟悉物体的临床症状。包括躯体失认、半侧空间失认、左右失认、视觉失认、触觉失认、疾病失认等。,49,知觉功能评定,半侧空间失认又叫半侧忽略，患者不能整合和利用来自身体或环境一侧的知觉，多见右脑损伤后，左侧忽略。 常用的评定方法包括： 删除试验：纸上印几行数字或字母，让患者删去某个特定数字或字母，一侧明显有遗漏为阳性。 绘图试验：可让患者模仿画人、房子、花或钟面，如绘画缺少一半或明显偏歪、扭曲等为阳性。 二等分试验：20cm长的直线进行二等分，中点向右偏1cm以上考虑阳性。 拼板试验：让患者拼人形拼板，如一侧遗漏为阳性。 阅读试验：让患者读一段落文字，如遗漏一侧字为阳性。,50,知觉功能评定,失用症 又称运用障碍，是由于脑损伤致患者在无智能障碍、理解困难、感觉障碍、运动障碍，肌强直及共济失调的情况下，不能准确执行有目的的动作。,51,知觉功能评定,意念运动性失用：患者不能执行有目的动作。评定:口头指令患者示范划火柴；给出实物是否能完成。 意念性失用：患者不能做复杂的连续性动作。评定:把牙膏、牙刷、口杯给患者，让患者去刷牙，观察顺序。 运动性失用：评定:上肢失用：观察上肢活动；口颜面失用：观察口腔器官活动。 穿衣失用：观察患者自己或给娃娃穿衣服。 结构性失用：评定内容包括搭积木、火柴棍的摆放、几何图形的抄写。 步行失用：观察患者能否步行、跨门槛和上下楼梯。,52,53,认知障碍的表现,认知是认识和知晓事物过程的总称，包括感知、识別、记忆、概念形成、思维、推理及表象过程。实际上认知是大脑为解决问题而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。 认知障碍的表现：脑损伤后常见认知障碍的表现有以下几个方面：注意力障碍 、记忆力障碍 、推理/判断问题障碍 、执行功能障碍 ，以及其他。,认知障碍的表现,注意力障碍：当进行一项工作时，不能持续注意，常是脑损伤的后遗症。比较基本的问题是不能充分地注意，但对简单刺激有反应，如声音或物体；比较严重的注意问题包括不能把注意力从一件事上转到另一件事上，或分别注意同时发生的两件事情上。 记忆力障碍 这是脑损伤后最常见的主诉。表现为不能回忆或记住受伤后所发生的事件，但对久远的事情回忆影响不大。虽然记忆力随时间推移可逐步改善，但大多数人仍有严重问题。,54,认知障碍的表现,推理/判断问题障碍：大面积脑损伤后，将出现高水平的思维障碍。表现为分析和综合信息困难, 抽象推理能力降低，判断差，解决问题能力差。 执行功能障碍：许多脑损伤患者难以选择并执行与活动有关的目标，不能组织解决问题的办法。 其他：包括精神活动过程整体降低。与脑损伤前相比，患者要花较长时间思考才能反应；情感谈漠，不与他人交往；视觉处理障碍；洞察力、手眼协调、空间与距离判断有困难。,55,认知功能评定,意识障碍的评定 意识是指人对周围环境及身体状态的识别和觉察能力。格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale, GCS）是颅脑外伤最常用的一个国际性评定量表，该表内容简单，评分标准具体，是反应急性期患者损伤严重程度的一个可靠指标 。 （最高计分15分为正常；最低计分3分；7分以下属昏迷；大于或等于9分不属昏迷）,56,格拉斯哥昏迷量表（GCS）,57,睁眼反应,运动反应,言语反应,认知功能评定,认知功能的筛查量表 简易精神状态量表（mini mental status examination, MMSE)作为认知障碍的筛查量表，应用范围广，还可以用于社区人群中痴呆的筛选。,58,简易精神状态量表(MMSE),_ 1现在要问您一些问题 (l)请说出今年的年份 (2)现在是什么季节 (3)现在是几月份 (4)今天是几号 (5)今天是星期几 (6)这是什么城市 (7)这是什么区 (8)这是什么医院 (9)这是第几层楼 (10)这是什么地方(地址、门牌号) 2现在我告诉您三种东两的名称，我说完后请您重复一遍。请您记住这三种东西，过一会儿我还要问您(请说清楚。每样东西一秒钟)。 告诉这三种东西是：“树”、“钟”、“汽车”。请您重复。,59,简易精神状态量表(MMSE),_ 3现在请您算一算，从100 中减去7，然后从所得的数算下去，请您将每减一个“7”后的答案告诉我，直到我说“停”为止。 100减7 = 再减7 = 再减7 = 再减7 = 4现在请您说出刚才我让您记住的是哪三种东西? 树、钟、汽车 5检查者出示手表，问患者这是什么？ 检查者出示铅笔，问患者这是什么？ 6请您跟我说“四十四只石狮子”。 7检查者给受试者一张卡片,上面写着“请闭上您的眼睛”请您念一念这句话，并按上面 的意思去做。 8我给您一张纸，请您按我说的去做。现在开始： 用右手那拿着这张纸； 用两只手把它对折起来； 放在您的左腿上,60,简易精神状态量表(MMSE),9请您给我写一个完整的句子 10请您照着下面图案样子把它画下来。 注：正确为1分，错误为0分 _,总分范围030分。正常与异常的分界值与受教育程度有关：文盲(未受教育)组17分，小学(受教育年限6年)组20分，中学或以上(受教育年限6年)组 24分；分界值以下为有认知功能障碍，以上为正常。,61,认知功能评定,认知功能的评定量表 神经行为认知状态测试（the neurobehavioral cognitive status examination, NCSE）是一个全面的标准认知评估量表。 评估内容包括意识能力、定向能力、专注能力、语言能力(含理解、复述、命名，但阅读及写作能力不测试)、结构组织能力、记忆能力、计算能力、推理能力(侧重于类似性、判断)等八个方面。,62,认知功能评定,注意力的评定：常用的注意力评定包括数字顺背和倒背、Stroop字色干扰任务测验及日常生活注意测验(test of everyday attention, TEA)。 方法：数字顺背及倒背测验是一个非常简单的测试方法，内容分为顺背和逆背。评估者按评估表中的数字,每一秒读一个数字的速度读，然后让患者重复说出来。一般成年人能够顺背68位，倒背45位为正常。Stroop字色干扰任务测验常用于评定选择性注意。分为3个部分, 第1部分是单纯颜色字的阅读,第2部分是对颜色命名, 第3 部分是字与颜色的干扰测试,Stroop效应就明显的出现在第3部分。日常注意力测验是唯一有正常参考值的注意力测验,可以评定受试者4种不同类型的注意力，即选择注意、持续注意、分别注意、转移注意。该测试将日常活动作为测验项目。,63,认知功能评定,记忆力的评定：记忆的过程主要由编码、储存、提取三个部分组成。根据提取内容的时间长短，又分为瞬时记忆、短期记忆、近期记忆、长期记忆。 记忆力的评定主要是应用各种记忆量表，从言语记忆和视觉记忆方面进行评定。 Rivermead 行为记忆能力测验是一个日常记忆能力的测验，有儿童、成年等共4个版本。主要检测患者对具体行为的记忆能力，如回忆人名、识别10幅刚看过的图片、即时和延迟忆述一个故事，识别5张不熟悉面貌照片等。完成整个测试需时约25分钟。,64,认知功能评定,执行功能的评定：执行功能是人类推理、解决和处理问题的能力，是人类智力功能的最高水平。常用的评定方法包括画钟测验和蒙特利尔认知评估量表(the Montreal cognitive assessment, MOCA)。 方法：画钟测验是一个简单的测试方法，能够初步反映受试者的执行功能和视觉结构能力。要求受试者在白纸上画出一个钟表的表盘，把数字放在正确位置，并用表针标出8:20位置。MOCA是高效快速筛查老年轻度认知损害的工具。老年轻度认知损害患者最早出现的症状常常是执行功能障碍，该量表对执行功能障碍的评测比较敏感。,65,66,小结,掌握感觉的分类及知觉障碍的类型 了解认知障碍的表现 掌握格拉斯哥昏迷量表的内容，熟悉MMSE的筛查项目,目 录,第四节 言语评定,67,68,概述 语言障碍的类型 失语症检查 失语症的评定 小结,内容简介,语言是人类独有的复杂认知和心理活动。人类大脑每天加工处理大量信息，其中最重要和最大量的就是语言符号，包括听觉和视觉符号。语言包括口语、书面语和姿势语（如手势、表情、手语）。 言语则是指口语的能力，也就是说话的能力，需要口颜面构音器官的协调运动。,概述,69,70,语言障碍的类型,言语过程是在神经系统的统合和调控作用下，呼吸器官和发音器官协同作用完成。 言语-语言障碍是指言语-语言处理过程的各阶段单独受损或两个以上阶段共同受损。由于言语形成的机制不同，不同部位的损害产生不同的言语障碍表现，目前临床上对言语障碍的分类如下：,语言障碍的类型,失语症 由于脑损害引起的语言能力交流能力障碍，即后天获得性的对各种语言符号（口语、文字、手语等）的表达及认识能力的受损或丧失。 患者在意识清醒，无精神障碍及严重智能低下的前提下，无感觉缺失和发音肌肉瘫痪，却丧失了对语言信号意义的理解或表达能力,不仅包括对口语的理解和表达困难，对文字的理解和表达困难，对文字的阅读和书写困难，还包括其他高级信号活动的障碍，如计算等。,71,语言障碍的类型,构音障碍 由于发音器官本身或者支配这些器官的神经病变造成发音异常和构音不清楚，常伴有吞咽功能障碍。可分为运动性构音障碍、器质性构音障碍和功能性构音障碍。 运动性构音障碍是指由于神经肌肉病变引起构音器官的运动障碍，表现发声或构音不清等症状。 器质性构音障碍是指由于先天或后天原因所致构音器官的形态结构异常，临床上最常见的是唇腭裂所致的构音障碍。 功能性构音障碍多见于学龄前儿童，指在不存在任何运动障碍、听力障碍和形态异常等情况下，部分发音不清晰，通过训练可完全恢复。,72,语言障碍的类型,听力障碍所致的言语障碍 儿童语言发育迟缓 口吃 发声障碍,73,74,失语症检查,失语症的语言症状: 听觉理解障碍 口语表达障碍 阅读障碍 书写障碍,失语症检查,听觉理解障碍：是失语症患者常见的症状，表现为患者对口语的理解能力降低或丧失。 包括：语义理解障碍：患者能正确辨认语音，但不明词义。根据严重程度不同而表现出在字词、短句和文章不同水平的语义理解障碍； 语音辨识障碍：患者能像常人一样听到声音，但听对方讲话时，对所听到的声音不能辨认，给人一种似乎听不见的感觉，患者可能会说听不懂你的话或不断地让对方重复或反问，典型的情况称为纯词聋。,75,失语症检查,口语表达障碍，包括： 发音障碍 错语 找词困难和命名障碍 言语的持续现象 复述障碍,说话费力 杂乱语 刻板语言 语法障碍,76,失语症检查,阅读障碍：因大脑病变致阅读能力受损称失读症。阅读包括朗读和文字的理解，这两种可以出现分离现象。 书写障碍：书写不仅涉及语言本身，而且还有视觉、听觉、运动觉，视空间功能和运动参与其中，所以在分析书写障碍时，要判断书写障碍是否是失语性质，检查项目包括自发性书写、分类书写、看图书写、写句子、描述书写、听写和抄写。,77,失语症检查,失语症的分类及临床特征: 外侧裂周失语综合征，包括：Broca失语Wernicke失语传导性失语 分水岭区失语综合征，包括：经皮质运动性失语经皮质感觉性失语经皮质混合性失语 完全性失语 命名性失语 皮质下失语，包括：丘脑性失语基底节性失语 纯词聋 纯词哑 失读症 失写症,78,失语症检查,失语症评定的适应证和禁忌证: 适应证：凡是脑组织损伤引起的已获得的语言功能的丧失或受损的语言障碍综合征以及与言语功能有关的高级神经功能的障碍，如中、轻度痴呆，失算症，失认症等认知功能障碍均是评定的适应证。 禁忌证：病情尚不稳定，仍处在疾病进展期的患者；有意识障碍者；重度智能低下者；拒绝评定或不配合者。,79,失语症检查,国内常用的失语症评定方法: 汉语失语症成套测验（ABC）由会话、理解、复述、命名、阅读、书写、结构与视空间、运用和计算、失语症总结10大项目组成。 汉语标准失语症检查 此检查包括两部分内容，第一部分是通过患者回答12个问题了解其言语的一般情况，第二部分由30个分测验组成，分为9个大项目；包括听理解、复述、说、出声读、阅读理解、抄写、描写、听写和计算。,80,失语症严重程度的评定,目前，国际上多采用波士顿诊断性失语检查法（Boston diagnostic aphasia examination，BDAE）中的失语症严重程度分级。,81,失语症严重程度的评定,0级：无有意义的言语或听觉理解能力 l级：言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问和猜测； 可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难 2级：在听者的帮助下，可进行熟悉话题的交谈；但对陌生话题常常不能表达出 自己的思想，使患者与检查者都感到进行言语交流有困难 3级：在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题，但由于 言语和(或)理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能 4级：言语流利，但可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制 5级：有极少的可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能感到有点困难，但听者 不一定能明显觉察到,82,83,小结,掌握语言和言语的定义以及语言障碍的类型 掌握失语症的语言症状，分类及临床特征 了解失语症常用的评定方法,目 录,第五节 日常生活活动能力和生存质量的评定,84,日常生活活动能力评定 生存质量评定 小结,85,内容简介,日常生活活动能力评定,定义 分类 评定内容 评定方法,86,日常生活活动能力评定,定义:,日常生活活动（activities of daily living, ADL） 指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最具有共同性的活动。,87,日常生活活动能力评定,定义:,广义的ADL是指个体在家庭、工作机构与社区里自己管理自己的能力，除了包括最基本的生活能力之外，还包括与他人交往的能力，以及在经济上、社会上和职业上合理安排自己生活方式的能力。,88,日常生活活动能力评定,分类:,躯体的或基本的ADL （physical or basic ADL，PADL or BADL） 复杂性或工具性的ADL （instrumental ADL，IADL）,89,日常生活活动能力评定,评定内容：,运动：床上运动，转移，行走，操纵轮椅 自理：更衣，进食，上厕所，洗漱，修饰 交流：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标记等 家务活动：购物、清洁、洗衣、做饭等家务活动 娱乐活动：打扑克、下棋、摄影、旅游、社交活动等,90,日常生活活动能力评定,评定方法:,PADL标准化量表（Barthel指数 ，改良Barthel指数等） IADL标准化量表（功能活动问卷，快速残疾评定量表等）,91,日常生活活动能力评定,Barthel 指数（Barthel index，BI） :,常用的PADL标准化量表 目前临床应用最广、研究最多的一种ADL的评定方法 判断标准：60 轻度残疾 4060 中度残疾 2040 重度残疾 20 完全残疾,92,Barthel指数评定内容及计分法,93,日常生活活动能力评定,改良Barthel 指数（modified Barthel index，MBI）:,常用的PADL标准化量表 评定项目与每项的满分值不变评定等级进一步细化 评定标准：完全依赖 较大帮助 中等帮助 最小帮助 完全独立,94,改良Barthel指数评定内容与评分标准,95,日常生活活动能力评定,功能活动问卷（ the functional activities questionnaire, FAQ)：,常用的IADL标准化量表 评定标准：FAQ评定分值越高表示障碍程度越重 正常标准为5分，5分为异常,96,功能活动问卷（FAQ）（问患者家属）,注：0分：正常或从未做过但能做 ；1分：困难，但可单独完成或从未做过 ；2分：需要帮助；3分：完全依赖,97,日常生活活动能力评定,快速残疾评定量表（a rapid disability rating scale, RDRS）:,IADL标准化量表 内容：日常生活需要帮助程度，残疾程度，特殊问题程度 评定标准：共18项，每项最高3分，总分最高分值为54分 分值越高表示残疾程度越重，正常为0分,98,生存质量评定,定义 分类 评定内容 评定方法,99,生存质量评定,定义:,生存质量（quality of life，QOL） 又称生活质量、生命质量 目前尚无公认的定义,100,生存质量评定,定义:,广义的生存质量被理解为人类生存的自然状态和社会条件的优劣状态，其内容包含：收入、健康、教育、营养、环境、社会服务和社会秩序等方面。,101,生存质量评定,定义:,世界卫生组织对于生存质量的定义是： 个人根据自身所处的文化和价值体系，对于自身生存状态的主观感受，这种感受充分考虑了其目标、期望、标准及所关心的各种事物，同时受到个人身体健康、心理状态、个人信仰、社会关系和所处环境的综合影响,102,生存质量评定,定义:,对生存质量的概念，以下几点是比较公认的： （1）生存质量是一个多维的概念，包括身体机能、 心理功能、社会功能等 （2）生存质量是主观的评价指标（主观体验），应由被测者自己评价 （3）生存质量是有文化依赖的，必须建立在一定的文化价值体系下,103,生存质量评定,分类:,社会学与经济学领域的生存质量 医学领域的健康相关生存质量 （health-related quality of life，HRQOL),患者对于自身疾病与治疗产生的躯体、心理和社会反映的一种实际的、日常的功能性描述,104,2019/8/22,105,可编辑,生存质量评定,评定内容:,WHO提出的与生存质量有关的因素包括： 躯体功能 心理功能 自理能力 社会关系 生活环境 宗教信仰与精神寄托,106,生存质量评定,评定内容:,Ferrell 的生存质量四维模式：,107,生存质量评定,评定内容:,躯体功能 ：睡眠、饮食、行走、大小便自我控制、自我料理、家务操持、休闲 精神心理功能 ：抑郁感、忧虑情绪、孤独感、自尊、毅力、推理能力、应变能力 社会功能 ：家庭关系、社会支持、与他人交往、就业情况、社会角色等 疾病特征与治疗 ：疾病症状、治疗不良反应等,108,生存质量评定,评定方法:,普适性量表 疾病专用量表 领域专用领表,109,生存质量评定,世界卫生组织生存质量评定量表,普适性量表，包括WHOQOL-100和WHOQOL-BREF WHOQOL-100内容包括生理、心理、独立型、社会关系、环境和精神支柱/宗教和个人信仰等6个领域 WHOQOL-BREF包括生理、心理、社会关系和环境4个领域，共有25个条目,110,WHOQOL-BREF量表的结构,111,生存质量评定,简明调查问卷-36项（SF-36）,普适性量表： 包括躯体活动功能、躯体功能对角色功能的影响、躯体疼痛、总体健康自评、活力、社会功能、情绪对角色功能的影响和精神健康等八个领域。,112,小结,113,掌握ADL的定义及评定内容 掌握改良Barthel指数的评定内容及评分标准 了解SF-36的内容,目 录,第六节 心理评定,114,内容简介,心理评定的定义 心理评定的方法 心理评定的目的 心理评定的工具 小结,115,心理评定的定义,心理评定（psychological assessment) 指利用心理测验所得材料，连同测验以外的方法，如观察、调查、描述和评定等取得的信息做出综合判断，对人的各种心理特征进行量化概括和推断，为康复治疗提供依据。,116,心理评定的方法,个案史法 观察法 调查法 心理测验,117,心理评定的目的,为康复治疗提供依据 对康复效果进行评价预测 为回归社会做准备,118,心理评定的工具,智力测验（韦氏智力量表） 情绪测验 （焦虑评定量表，抑郁评定量表） 人格测验（艾森克人格问卷 ）,119,智力测验,韦克斯勒智力量表,目前使用最广泛的智力测验量表 包括WISC、WAIS、WPPSI，覆盖4岁儿童至74岁老人 中国修订版韦氏成人智力量表（WAIS-RC） 适用于16岁以上的成人 包括言语量表和操作量表两部分，共11个分测验,120,韦氏智力量表的智力水平分级,121,智力测验,其他智力测验量表,斯坦福-比内量表（Stanford Binet intelligence scale) 测验对象以儿童为主 贝利婴儿发展量表（Bayley scales of infant development) 适用于130月龄的孩子,122,情绪测验,汉密尔顿焦虑评定量表（Hamilton anxiety scale, HAMA),他评量表 共有14个项目，分为躯体性焦虑和精神性焦虑两个因子 结果分析：总分小于7分，没有焦虑； 超过7分，可能有焦虑； 超过14分，肯定有焦虑； 超过21分，有明显焦虑； 超过29分，可能是严重焦虑。,123,情绪测验,Zung焦虑自评量表（Zung self-rating anxiety scale，SAS),自评量表 结果分析：用粗分乘以1.25的积取其整数部分即得标准分 根据中国常模结果，标准分的分界值为50分 标准分小于50分为正常 5059分为轻度焦虑 6069分为中度焦虑 70分以上为重度焦虑,124,情绪测验,汉密尔顿抑郁评定量表（Hamilton depression scale, HAMD),他评量表 结果分析：总分越高，病情越重。 总分小于8分为无抑郁状态； 大于20分可能为轻、中度抑郁； 大于35分可能为重度抑郁。,125,情绪测验,Zung抑郁自评量表（Zung self-rating depression scale，SDS),自评量表 结果分析：用粗分乘以1.25的积取其整数部分即得标准分 根据中国常模结果，标准分的分界值为50分 标准分小于50分为正常 5059分为轻度抑郁状态 6069分为中度抑郁状态 70分以上为重度焦虑,126,人格测验,人格又称个性，是指个体在适应社会的成长过程中，经遗传和环境的交互作用形成的稳定而独特的心理特征，包括气质、性格、能力等。 问卷法和投射法,127,人格测验,艾森克人格问卷（EPQ）,自陈量表 儿童版（适用于715岁儿童） 成人版（适用于16岁以上成人）,128,EPQ的4个量表及评定说明,129,小结,130,掌握心理评定的定义及目的 了解心理评定的工具,目 录,第七节 神经肌肉电诊断,131,132,肌电图检查及其临床意义 神经传导速度测定及其临床意义 诱发电位测试及其临床意义 小结,内容简介,133,肌电图检查及其临床意义,肌电图 探测和记录肌肉生物电活动的检查技术，通过这种检查取得的资料有助于分析肌肉松弛和收缩时各种正常和异常表现,正常肌肉的肌电图表现 插入电位 电静息 运动单位电位 波形：一般多为双相或三相 时程：一般在315毫秒 电压：一般为1002000微伏，不超过5毫伏 不同程度随意收缩时肌电相 单纯相、混和相、干扰相,肌电图检查及其临床意义,134,异常肌电图 插入电位异常：插入电位延长，系肌膜对机械刺激兴奋性极度增高所致 肌肉松弛时异常肌电图表现：,肌电图检查及其临床意义,135,异常肌电图 随意收缩时异常肌电图表现 ：多相电位、神经再生电位、巨大运动单位电位、同步电位等 肌肉最大收缩时异常表现：单纯相、病理干扰相、混和相、无随意运动,肌电图检查及其临床意义,136,肌电图的临床应用 神经或肌肉病变的早期诊断 鉴别神经源性和肌源性肌萎缩 预测神经外伤的恢复 协助制订正确的神经肌肉诊疗计划,肌电图检查及其临床意义,137,神经传导速度：研究神经在传递冲动过程中的生物电活动 神经传导速度测定： 分为运动神经传导速度测定和感觉神经传导速度测定 也可通过F波测定、H反射以及诱发电位来测定神经近端的损害,神经传导速度测定及其临床意义,138,运动神经传导速度测定 检查方法： A刺激方法、刺激电极、记录电极位置示意图 B测量记录方法：分别由肘部、腕部记录之诱发电位,神经传导速度测定及其临床意义,139,运动神经传导速度测定 分析指标：潜伏期、传导时间与距离、神经传导速度。 异常情况： 神经失用：跨病灶的肌肉动作较病灶远端的肌肉动作波幅低平 髓鞘脱失：在病变部位近端刺激时，传导减慢而波幅相对正常,神经传导速度测定及其临床意义,140,感觉神经传导速度测定 F波传导速度测定 H反射,神经传导速度测定及其临床意义,141,神经传导速度测定的临床应用 确认反射弧是否损害 区分脱髓鞘性病变与轴索变性病变 确定损害的节段 确定神经损害的程度,神经传导速度测定及其临床意义,142,诱发电位测试及其临床意义,诱发电位（evoked potential） 是经皮记录到的中枢神经电位，包括在头颅记录到的皮层电位和脊髓记录到的脊髓电位,143,诱发电位测试及其临床意义,视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）主要参数P100 脑干诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP） 躯体感觉诱发电位 （somatosensory evoked potential，SEP）,144,诱发电位测试及其临床意义,诱发电位在临床上的应用价值 视觉诱发电位：视神经的脱髓鞘疾病、弥散性神经系统病变等 听觉诱发电位：听神经痛、小脑桥脑角肿瘤、脑干髓内肿瘤等 躯体感觉诱发电位：各种周围感觉、运动神经病损；各种原因所致神经根和脊髓受损疾患；各系统的脱髓鞘疾病；颅脑疾病和损伤（包括脑血管意外疾病）；各种中毒和中枢神经系统损害、精神疾病及心理研究等；昏迷及死亡等,145,神经肌肉电诊断 肌电图 神经传导速度测定 诱发电位测试,小结,146,目 录,第八节 其他常见问题评定,147,疼痛评定 吞咽障碍评定 排尿障碍评定 排便障碍评定 压疮评定 小结,148,内容简介,疼痛评定,定义,国际疼痛研究会1980年给疼痛下的定义： “疼痛是种与组织损伤或潜在损伤相关的、不畅快的主观感觉和情感体验” 。,149,疼痛评定,成分,疼痛的感觉 主观感受 躯体-运动性反应 疼痛的反应 自主-内脏性反应 神经-精神性反应,150,疼痛评定,疼痛的机制,神经纤维 A beta纤维 传递外周振动/压力/触觉感受器 A纤维 A delta纤维 传递快速刺痛，剧痛，触摸感觉 C纤维 传递灼痛，隐痛,151,疼痛评定,疼痛的机制,疼痛闸门学说 C纤维传递的疼痛刺激可以被其他的疼痛输入改正 这些输入可以对进入的疼痛形成闸门关闭的效应 这些输入来自： A beta纤维 (如摩擦皮肤) A delta纤维 (如针刺痛),152,疼痛评定,疼痛的分类,（1）按疼痛的性质分类 刺痛： A纤维传入 灼痛： C纤维传入 酸痛： A和C类纤维传入 放射痛 牵涉痛,153,疼痛评定,疼痛的分类,（2）按疼痛的部位分类 躯体性疼痛 内脏性疼痛,154,疼痛评定,疼痛的分类,（3）按疼痛的持续时间分类 短暂性疼痛：一过性疼痛。 急性疼痛：发病急，持续时间短 亚急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之间 慢性疼痛：疼痛持续3个月以上 再发性疼痛：间隔较长一段时间后再发作,155,疼痛评定,疼痛评定的目的,准确判断疼痛的部位、强度、特性、发展过程，明确疼痛的原因 确定疼痛对运动功能、日常生活等的影响 为选择正确的治疗方法提供依据,156,疼痛评定,疼痛评定,视觉模拟评分法（verbal analogue scale，VAS） 口述描绘评分法（verbal rating scale，VRS） 数字评分法 (numerical rating scale，NRS) 麦吉尔疼痛调查表(McGill pain questionnaire，MPQ),157,疼痛评定,疼痛评定,视觉模拟评分法（verbal analogue scale，VAS）,158,疼痛评定,疼痛评定,口述描绘评分法（verbal rating scale，VRS） 4级评分：无痛，轻度痛，中度痛 ，严重痛 5级评分：无痛，轻度痛，中度痛，严重痛 ，剧烈痛,159,疼痛评定,疼痛评定,数字评分法 (numerical rating scale，NRS),160,吞咽障碍评定,定义,吞咽（swallowing）是指食物经咀嚼而形成的食团由口腔经咽和食管入胃的整个过程。 吞咽障碍（dysphagia）是一种常见临床症状,表现为食物从口腔输送到胃的过程发生障碍。,161,吞咽障碍评定,吞咽的生理,口腔准备期 口腔期 咽期 食管期,162,吞咽障碍评定,吞咽的生理,163,吞咽障碍评定,吞咽障碍的分类,结构性吞咽障碍:吞咽通道的结构出现病理改变,如肿瘤、食管狭窄及气管切开等 神经源性吞咽障碍:脑神经、延髓病变、假性延髓麻痹、锥体外系疾病、肌病等 精神性吞咽障碍：癔病,根据病因分类,164,吞咽障碍评定,吞咽障碍的分类,口腔期吞咽障碍 咽期吞咽障碍 食管期吞咽障碍,根据发生吞咽障碍的阶段,165,吞咽障碍评定,吞咽障碍的临床表现,进食速度慢、吞咽费力、喘鸣、咳嗽、哽噎、食物 通过受阻、鼻腔反流等。 并发症：误吸、误咽和窒息，甚至吸入性肺炎 营养不良,166,吞咽障碍评定,吞咽障碍评定的目的,明确吞咽障碍的存在 找出引起吞咽障碍的原因 确定吞咽障碍发生的阶段和程度 确定患者的进食方式和进食内容 提出合适的康复护理方案并制定护理目标,167,吞咽障碍评定,吞咽障碍评定,病史采集 临床检查 实验室检查和其他辅助检查,168,吞咽障碍评定,吞咽障碍评定,病史采集 现病史、既往史、个人史、家族史的采集等,169,吞咽障碍评定,吞咽障碍评定,临床检查 观察 颅神经评定 反复唾液吞咽测试和吞水试验,170,吞咽障碍评定,吞咽障碍评定,临床检查 观察 意识、语言表达等； 有无喂饲管道以及喂饲管的类型、部位等； 有无气管切开； 患者的营养情况； 观察患者的呼吸状态。,171