课件：Cushing综合征整理.ppt

定义：皮质醇增多症 各种原因引起的肾上腺分泌过多糖皮质激素（以皮质醇为主）导致 的临床综合征 伴肾上腺雄性激素以及盐皮质激素不同程度分泌增多。,下丘脑垂体靶腺轴系统,基础概念回顾,1.内分泌轴的概念 2.负反馈抑制,ACTH (促肾上腺皮质激素）,糖皮质激素、 盐皮质激素、性激素 ,垂体外疾病、肾上腺皮质疾病、医源性皮质醇增多,垂体疾病,病因与发病机制,Cushing氏综合征的病因分类,1、依赖ACTH的Cushing氏综合征 Cushing氏病：垂体分泌过多的ACTH 异位ACTH综合征：垂体以外的恶性肿瘤 2、不依赖ACTH的Cushing氏综合征 肾上腺皮质腺瘤 肾上腺皮质癌 不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 不依赖ACTH的双侧性肾上腺小结节性增生 3、医源性皮质醇增多症,1、依赖垂体ACTH的Cushing氏病 a占Cushing氏综合征的70。 b多见于成人，女性多于男性 c大部分发病环节在垂体（垂体ACTH微腺瘤），小部分为下丘脑。 d由于过量的ACTH刺激，双侧肾上腺往往有弥漫性增生。,各种Cushing 氏综合征类型的病因、病理及临床特点,各种Cushing 氏综合征类型的病因、病理及临床特点,异位ACTH综合征 a病因是垂体以外的恶性肿瘤产生的ACTH，刺激肾上腺皮质增生，分泌过量的皮质类固醇。 b常见肿瘤按发病顺序为：肺癌支气管类癌胸腺癌胰腺癌嗜铬细胞瘤神经母细胞瘤，占库欣综合征10%。 c临床上分两型:1、缓慢进展型 2、迅速进展型。,各种Cushing 氏综合征类型的病因、病理及临床特点,3、肾上腺皮质腺瘤 a占Cushing氏综合征的1520。 b多见于成人，男性多于女性 c腺瘤呈卵圆形，直径大多34cm,重40g左右 d发病缓慢，病情中等度，多毛及雄激素增多者少见。,3、医源性皮质醇增多症,临床表现,1. 脂肪代谢紊乱： * 满月脸 * 水牛背 * 向心性肥胖 为本病特征性体型,Cushing 综合症表现,1.满月脸 2.多血质 3.皮肤紫纹 4.向心性肥胖,机制：过多Cortisol促使脂肪动员、分解增多、合成减少;糖异生加强，BG升高，INS分泌增多。促进脂肪合成和重新分布。,1.脂质代谢紊乱： 向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质、紫纹等。锁骨上窝脂肪垫。颊部及锁骨上窝脂肪堆积有特征性。,2. 蛋白质代谢紊乱： 皮肤菲薄，皮肤弹性纤 维断裂，可见微血管的红色 -紫纹。毛细血管脆性增加 易有皮下淤血。肌萎缩及无力。骨质疏松，病理性骨折。 机制：过多Cortisol致蛋白质分解增加，生糖氨基酸增多致糖异生加强，负氮平衡。,3.糖代谢紊乱： 外周组织糖利用减少 肝糖输出增多 糖异生增加 糖耐量受损 继发性 (类固醇性) 糖尿病,机制：过多Cortisol致潴钠排钾，高血钠，低血钾(去氧皮质酮盐皮质样作用)、水肿及夜尿增加，低血钾性碱中毒 (异位 ACTH综合征和肾上腺皮质癌),4.电解质紊乱：,2019/8/22,16,可编辑,5.心血管病变 导致高血压的原因： Cortisol盐皮质样作用； 容量扩张； 血管活性物加压反应增强； 血管舒张受抑制。,6.全身及神经系统 肌无力、不同程度的神经、情绪反应。 可有类偏狂。,7.对感染抵抗力下降 免疫功能抑制、抗体形成受阻、 中性粒细胞吞噬减弱,8. 血液改变 皮质醇刺激骨髓，多血质:(RBC，WBC增多) 淋巴组织萎缩 淋巴细胞和白细胞百分比率减少;,机制：肾上腺雄激素产生过多及皮质醇抑制垂体促性腺激素。女性多囊卵巢综合征：月经紊乱或闭经、痤疮、多毛、男性化(生须、喉结增大、乳房萎缩、阴蒂肥大肾上腺癌)。 男性性功能低下：阴茎缩小, 睾丸变软。,9.性腺功能障碍,(1)正常血浆皮质醇 昼夜节律(g/dl) 8am：275550nmol/L(1020) 4pm：85275nmol/L (310) 12N 140nmol/L (5),糖皮质激素异常的测定,异常血浆皮质醇昼夜节律:昼夜节律消失, 血浆皮质醇水平升高，夜间可以高于白天。,(2) 24h尿游离皮质醇(free cortisol)(24hUFC) 血浆游离皮质醇肾小球滤过。大部肾小管重吸收。小部随尿排出, 即尿游离皮质醇。近似肾上腺皮质醇分泌率, 不受昼夜分泌节律影响。具较大诊断价值。 异位ACTH综合征和肾上腺皮质癌明显升高。 库欣病及腺瘤轻度或明显升高。 正常值：130304nmol/24hU。 连续3次正常, 可排除库欣综合征。,(3) 地塞米松（dexamethasone, dxm）抑制试验 目的：下丘脑垂体肾上腺轴是否为外源糖皮质激素抑制？ 为何选择地塞米松？ 作用强大( 强的松40倍)而用量小； 其代谢物尿排泄量低，不影响尿代谢产物测定； 地塞米松D环已经16- 甲基修饰。皮质醇抗体(针对皮质醇D环)不与地塞米松反应，不影响血、尿皮质醇测定。,目的：鉴别肥胖与库欣病。 方法： 过夜一次法：午夜0点口服地塞米松1mg ,测次日晨皮质醇 每日2mg, 2日法：每6小时0.5mg , 连续2日。 大剂量地塞米松抑制实验：每日8mg, 2日法。,过夜及小剂量、大剂量地塞米松抑制实验,诊断和鉴别诊断,ACTH测定：肾上腺及垂体病变的区别 双侧肾上腺B超、CT、静脉肾盂造影、颅脑平片 意义：基本确定病变部位,相关临床检查,肾上腺腺瘤CT影像,治疗要点,1. 对症治疗 2. 肾上腺皮质病变：以手术治疗为主。 3. 垂体病变：手术、放射、药疗。 Cushings disease治疗： (1)经蝶窦垂体瘤手术，首选，最理想治疗方案。 4. 异位ACTH综合征：以治疗原发性癌肿为主，根据具体病情手术、放疗及化疗。,药物治疗 1)溴隐停(bromocriptine)： 多巴胺受体增效剂，抑制ACTH、PRL和GH。 库欣病泌乳素升高者, 可用溴隐停520mg/d。 2)血清素抑制剂 赛庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂体以上脑组织, 疗程36月。 副作用：嗜睡、体重增加,护理措施,配合治疗：做好术前、术后护理， 观察药物疗效和不良反应。 2. 观察：观察临床表现、生命体征、化验结果。 3生活护理：给予高蛋