课件：病生——肾衰竭.ppt

第十二章 肾功能不全,病案,患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，右腿遭受严重创伤，在机车下压了5小时才得到救护，立即送往某医院。 体检：血压8.6/5.3kPa（65/40mmHg），脉搏105次/分，呼吸25次/分。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导管，导出尿液300ml。在其后的3060min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa（110/70mmHg），但仍无尿。入院时血清K+5.5mmol/L，输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L。急诊行右大腿中断截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。, 伤后72h内病人尿量总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56109/L，血浆纤维蛋白原1.3g/L，凝血时间显著延长，FDP阳性。BUN17.8mmol/L（50mg），血清肌酐388.9mol/L（4.4mg），血清K+6.5mmol/L，pH7.18，HCO3-12mmol/L，PaCO23.9kPa（30mmHg）。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡,目 录,正常肾功能：,排泄功能 调节功能 内分泌功能,概 述,肾的生理功能 排泄功能： 代谢产物、药物、毒物； 调节功能： 水电解质、酸碱平衡、维持血压； 内分泌功能：产生 肾素、EPO、前列腺素； 1,25(OH)2VitD3； 灭活 甲状旁腺素、 胃泌素,正常肾功能的实现,肾功能不全的分类, 功能性肾衰 器质性肾衰,肾功能不全的病因学,、肾小球滤过功能障碍肾小球损害 、肾小管功能障碍肾小管坏死 、肾脏内分泌功能障碍 、肾间质损害 、急慢性尿路梗阻,肾功能不全的基本发病环节,（一）、肾小球滤过功能障碍 GFR （1）肾血流量 （2）肾小球有效滤过压 （3）肾小球滤过面积 （4）肾小球滤过膜通透性改变,肾功能不全的基本发病环节,（二）肾小管功能障碍 1、重吸收障碍 2、尿液浓缩和稀释功能障碍 等渗尿 肾脏浓缩和稀释功能均损害 管型尿 肾脏实质性损害 3、调节酸碱平衡功能障碍 泌H+ 、泌NH4+ 、保HCO 3- ,肾功能不全的基本发病环节,（三）肾脏内分泌功能障碍 1、肾素分泌 2、EPO分泌 3、前列腺素合成 4、1-羟化酶生成障碍 肾性骨营养不良,肾衰竭的概念,任何原因引起的肾泌尿功能障碍，使代谢废物及毒性物质不能排出体外，导致水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾内分泌功能障碍的病理过程，称为肾衰竭。,根据病程长短和发病急缓可分为急性、慢性 肾衰竭和尿毒症。,第一节 急性肾功能衰竭, 急性肾功能衰竭(acute renal failure, ARF) 各种原因引起肾泌尿功能在短时间内急剧降低，导致机体内环境严重紊乱的病理过程。临床主要表现为少尿或无尿、水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒和氮质血症等。 ARF “死亡三角”：水中毒、高钾血症、代谢性酸中毒,一、病因和分类,肾前性 病因：肾血流量下降 特点：无肾实质损害 功能性肾衰 严重时引起器质性病变 肾性 病因：肾小管坏死、肾实质性疾病 特点：肾小管坏死多由肾缺血、肾中毒引起 急性肾小管坏死引起ARF可分为少尿 型和非少尿型 肾后性 病因：肾以下尿路梗阻 特点：早期无肾实质损害 长时间梗阻可导致肾器质性损害,(一) 肾前性急性肾功能衰竭 (Prerenal acute renal failure),有效循环血量,肾血管收缩,肾血流灌注急剧,肾小球损伤,肾间质疾患,(二) 肾性急性肾功能衰竭 (Intrarenal acute renal failure),肾小管坏死,(三) 肾后性急性肾功能衰竭 (Postrenal acute renal failure),见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻,二、发病机制,管-球反馈,管-球反馈小管液流量变化影响肾血流量和肾小球滤过率的现象。是肾血流量和肾小球滤过率自身调节的重要机制之一。 肾血流量、GFR远曲小管致密斑的小管液的流量致密班发出信息使肾血流量和GFR 恢复至正常。 肾血流量 、GFR致密斑的小管液流量致密斑发出信息肾血流量、 GFR至正常水平。 致密斑主要感受小管液中的NaCI含量改变而不是小管液的流量。一般来说，肾小管液流量与NaCI含量成正比。,（一）肾缺血的损伤作用 肾缺血：ARF的主要发病环节,肾缺血再灌注损伤,肾激肽释放酶-激肽系统,（二）肾实质的损伤作用,1、能量代谢障碍 2、自由基的损伤作用 3、还原型谷胱甘肽GSH,内皮细胞肿胀,血流减少,急性肾衰时,内皮细胞损伤血小板聚集,原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质,（二）肾小管坏死与原尿返流,坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔,（三）肾小管阻塞,（一）少尿期 (oliguria stage) （二）多尿期 (diuresis stage) （三）恢复期 (recovery stage),三、临床经过和表现,三、临床经过和表现,少尿期 多尿期 恢复期,两种急性肾衰少尿期尿液变化比较,少尿期氮质血症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 其它,少尿期水钠潴留,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 其它,少尿期高血钾症,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 其它,少尿期代谢性酸中毒,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 其它,少尿期内分泌异常,少尿期 多尿期 恢复期,尿的改变 氮质血症 水钠潴留 高钾血症 代谢性酸中毒 其它 高镁血症、高磷血症、低钙血症,多尿期,少尿期 多尿期 恢复期,低比重尿,尿量,4005000ml/d,脱水、低钠、低钾,恢复期,少尿期 多尿期 恢复期,非少尿型急性肾衰,不表现出少尿或无尿（ 400-600ml/d) 病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 存在有氮质血症 少尿型和非少尿型ARF可相互转化,(一) 治疗原发病,(二) 对症治疗,严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法 1.腹膜透析 2.血液透析,四、防治的病理生理基础,第三节 慢性肾功能不全, 慢性肾功能衰竭(chronic renal failure, ARF) 由各种慢性肾疾病引起肾实质严重损害，使肾单位进行性破坏、肾泌尿功能和内分泌功能严重障碍，从而导致代谢产物潴留、水、电解质紊乱的病理过程。,一、病 因,肾疾病： 慢性肾小球肾炎 ARFCRF 慢性尿路阻塞,全身性疾病： 高血压，糖尿病,多 囊 肾,25 50 75 100,内生肌酐清除率占正常值的%,临 床 表 现,肾功能不全,肾功能衰竭,尿毒症,无症状期,肾储备功能降低,二、慢性肾衰的发展过程,三、发病机制,健存肾单位学说,矫枉失衡学说 肾小管-肾间质损害学说,肾小球过度滤过学说,(一)健存肾单位学说 (Intact nephron hypothesis),慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。,GFR,血中某物质(P),(矫枉) 浓度正常,某因子(PTH),机体损害 (失衡),(促进排泄),(二)矫枉失衡学说 (Trade-off hypothesis),健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强,肾小球纤维化和硬化,(三)肾小球过度滤过学说 (Glomerular hyperfiltration hypothesis),四、功能代谢变化,(一) 泌尿功能障碍,尿量,尿比重和渗透压,尿液成分,1.尿量的变化:,Normal: 1500ml/天 1000ml/白天 500ml/夜 夜尿 （nocturia) 多尿 （polyuria) 2000ml/d, 机制？ 少尿 400ml/d,早期,晚期,2. 尿比重和渗透压,早期,尿浓缩功能障碍 稀释功能正常,低渗尿 低比重尿,尿浓缩、稀释功能均丧失,等渗尿,晚期,3. 尿液成分,蛋白尿 血尿 脓尿,(二) 内环境紊乱,1. 水代谢紊乱,脱 水（限制水的摄入）,水潴留（水摄入增加）,(1). 钠代谢紊乱,“失盐性肾”，尿钠含量高。机制:,健存肾单位原尿流速加快，重吸收 肾小管对醛固酮反应性下降 尿中溶质，渗透性利尿 氮质血症致呕吐、腹泻使钠盐进一步丢失 因水肿出现而人为限制钠盐摄入,2.电解质代谢紊乱,(2). 钾代谢紊乱,低钾血症,摄食不足 呕吐、腹泻 长期应用利尿剂,高钾血症,尿量减少 酸中毒 组织分解代谢增强,(3). 钙磷代谢紊乱,血磷升高,血钙降低,骨营养不良,(3). 钙磷代谢紊乱,矫 枉,GFR,血钙降低 血磷升高 1,25-(OH)2-D3 生成减少 毒性物质的滞留,(4). 镁代谢障碍,CRF晚期，肾小球滤过率明显降低，排镁减少，导致高镁血症，病人表现为肌肉无力、嗜睡甚至昏迷。,3. 酸碱平衡紊乱,GFR降低，固定酸排泄障碍 近曲小管泌H+ ，NH3 + 继发性PTH 抑制碳酸酐酶活性，NaHCO3 重吸收减少,代谢性酸中毒,4. 氮质血症,（azotemia）,5. 肾性高血压,肾脏疾病,肾实质破坏,PGA2、PGE2,（六）贫血和出血倾向,促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 肠道吸收铁及营养物质减少 谷胱甘肽氧化 出血,第三节 尿毒症（uremia),尿毒症的概念,急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，代谢终末产物和毒性物质在体内蓄积，水、电解质及酸碱平衡紊乱，内分泌功能失调而引起一系列自身中毒症状。,机能代谢变化,神经系统：中枢神经系统尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压,消化系统：食欲不振，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡,心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎,呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎,免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常,皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜,慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础,治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗。 采用腹膜和血液透析(人工肾),目前治疗尿毒症最有效的方法是什么？,肾移植,国内发展历程 1960年吴阶平院士率先实行第一例人体肾移植。20世纪70年代肾移植全国正式展开。 自1989年以来，每年施行1000例以上，至1994年底累计13594例次。开展肾移植医院由1991年77个增至1993年的95个。至1993年底，1年生存率从1984年的86.7%提高到93.7%，长期存活率也逐年上升。 至1998年底， 全国开展肾移植的单位已达80个，肾移植总数达到2万余例。 2000年5月国内肾移植累计已达2.53余万例次. 我国每年实施肾移植4000余例次，居亚洲之首，最长健康存活达23年。目前国内已有91家医院能够开展临床肾移植手术。 2005年3月20日在武汉总医院获得成功国内首例自体肾移植手术完成。 2009年10月，我国已累计开展器官移植超过10万例，成为仅次于美国的第二大器官移植大国.,在这种情况下，临床医生不仅要关注国内外这一领域的最新进展，如何规范器官移植也格外重要。因此，在近日召开的第七届亚洲移植免疫论坛(ATIF)上，参会专家不仅探讨了器官移植领域的新进展和移植排斥的处理等话题，还对肾移植规范等问题进行了重点讨论。 我国每年进行肾移植手术6000例左右，肾移植患者10年存活率已经超过60%，存活时间最长可达32年。移植存活率之所以大大提高，一是医生移植技术有了很大提高;二是在移植后能够合理应用免疫抑制剂保障移植受者和移植器官的长期生存。免疫抑制方案要从疗效和安全性两方面进行考量。在目前常用的免疫抑制剂中，骁悉的疗效和安全性得到肯定，已有超过150万患者获益。 成功的同种肾移植不仅需要高超的外科手术技巧，而且要有科学的围手术期处理、合理的免疫抑制治疗、抗排异反应及抗感染措施、准确的组织配型及良好的供体器官保存技术等。为适应专业知识的发展、配合相关法规制度的实施、满足临床工作的需要，不久前推出的中国肾移植手册第二版手册进行了更新，力求为移植医生提供宝贵的经验和借鉴。,国外发展历程 1933年乌克兰外科医生Voronoy施行了第一例人同种异体尸肾移植，但失败了。 1936年苏联医生沃罗诺伊(Voronoy)进行了最早的同种肾移植。 1947年，美国医生Hume将肾移植于病人手臂血管上获得了短期有功能存活，使得这位急性肾衰病人得以生存。 1954年，在美国波士顿的布里格姆医院，约瑟夫默里(Joseph Murry)医生做了世界第一例纯合双生子间的肾移植手术，获得成功，开辟了器官移植的新纪元，也为其他器官(如肝、胰和心脏等)的移植铺平了道路。,1955年美国医生Hume在肾移植中使用了类固醇激素，使同种移植有了新的进展。 1960年英国医生卡恩(Calne)在狗的肾移植中用了6-硫基嘌吟，后来在临床中发现副作用而停止使用。 1962年硫哇嘌吟临床应用使肾移植的成功率大幅度提高。随后淋巴细胞免疫球蛋白制