课件：低钙血症与心力衰竭.ppt

低钙血症与心力衰竭,上海市同济大学东方医院心衰专科,男性，55岁 2013.4.11因“突发胸痛4小时”入院。 否认高血压、糖尿病、慢支、胃炎、胃溃疡、脑梗等病史。吸烟史：20支/天*30年，偶有酗酒史；有甲状腺切除术史，服用优甲乐。 心电图提示急性前壁心梗,病例,2013.4.11急诊冠脉造影： 右优势型，左主干开口30%-80%狭窄；左前降支自D1分叉后100%闭塞；左回旋支较细，中段95%狭窄；右冠状动脉局部瘤样扩张，可见多处斑块不稳定征象，最狭窄处达90%； 建议搭桥手术，患者要求下予前降支植入3.5*23mm firebird支架；,心脏超声检查： 室间隔、左室前壁、下壁及心尖部运动减低， 左房增大 ，主动脉瓣钙化， 少量二尖瓣、三尖瓣反流， 微量心包积液 ，左室收缩及舒张功能减低 ，EF44%。 B型钠尿肽前体：最高 1289ng/L 2013.4.22拜阿司匹林 100mg qd po;波立维 75mg qd po;科素亚 25mg qd po;立普妥20mg qn po；倍他乐克 6.25mg bid po。.门诊带药：优甲乐 150ug qd po 。,2013.08.19心电图： 1.窦性心动过速 2.符合近期前壁心肌梗塞的心电图改变 3.ST 段抬高改变（与前壁相比相仿）T波异常 4.肢导联低电压 5.Q-T延长。 2013.08.29 心电图： 1、窦性心律 2、符合前壁心肌梗塞的心电图改变 3、肢导联低电压 4、Q-T延长 5、二尖瓣P波。,2013.9.5冠状动脉造影： 示右优势型；左主干开口40%左右狭窄；左前降支近段可见3.5*23mm Firebird支架，支架内无再狭窄，D1开口50%左右狭窄，血流TIMI 3级；LCX中段90%左右狭窄，血流TIMI 3级； 右冠状动脉近段瘤样扩张，可及多出斑块破裂征象，最狭窄处达90%，远端瘤样扩张，血流TIMI 3级； RCA达远端植入3.5*38mm FairWay支架。,2013.10.20： 患者再次因胸闷、气促入院，经硝酸甘油、速尿等抗心衰治疗无明显好转。病程中出现四肢抽搐等不适。 血压70-85/50-60mmHg,心率80-100bpm 2013.10.24行深静脉穿刺监测CVP，提示0-2 cm H2O 电解质提示磷 3.84mmol/L ,钙 1.59mmol/L; 内分泌科会诊后予低磷饮食，葡萄糖酸钙静滴，碳酸钙片口服；盖三醇口服。,总结病例特点： 三支病变，陈旧性前壁心梗 室壁活动低下，少-中量二尖瓣反流 数次入院均以心衰症状入院 肺部少有湿罗音，双下肢无明显水肿 硝酸甘油及利尿剂等常规抗心衰治疗无好转 中心静脉压低 低容量、低血压仍对利尿剂敏感，尿量多 低血钙、高磷血症 补钙后症状趋于稳定,低钙与该患者心功能不全关系 伴随关系？ 促进因素？ 次要病因？ 主要病因？,思考,钙离子的生理作用,钙离子是凝血因子，参与凝血过程 参与肌肉（包括骨骼肌、平滑肌）收缩过程 参与神经递质释放 是骨骼构成的重要物质,正常钙代谢与调节,正常成人血钙：2.22.6mmol/L 游离钙：约占血钙50%，起直接生理作用部分。 蛋白结合钙：占血钙40%；受血液PH值、血浆蛋白 浓度影响；酸中毒、低蛋白血症时降 低，碱中毒、高蛋白血症时增高。 可扩散钙：约占10%，与有机酸结合。 这三种钙处于动态平衡中，不断交换。,影响血钙浓度调节的上述三個因素的“功能物质”是： 维生素D 甲状旁腺素 降钙素,肾脏对钙离子调节作用,肾小球可滤过游离钙、可扩散钙； 大部分被肾小管重吸收： 近曲小管： 占5060%，Ca+-ATP酶泵 髓襻： 占2030%，受Na+、Cl重吸收的正 电性促进，Ca+-Mg+- ATP酶泵 ； 襻利尿剂阻断钙重吸收。 远曲小管： 占15%，与水钠重吸收分开；受 激素、利尿剂影响,影响肾脏钙重吸收的因素,PTH: 增加髓襻升支粗段、远曲小管、 集合管钙的重 吸收； 维生素D：远曲小管，通过钙结合蛋白 增加钙吸收； 细胞外液容量：增加抑制钙吸收， 减少促进钙吸收； 酸碱平衡： 酸中毒促进钙排泄，碱中毒抑制钙排泄 磷酸盐： 缺乏促进尿钙排泄增加； 高钙血症： 通过PTH降低GFR,尿钙排出减少；促进 近曲小管钙、钠排出增加。后者作用大 于前者。 利尿剂：袢利尿剂尿钙排泄增加； 噻嗪类利尿剂长期使用明显减少尿钙排泄,低钙血症,定义：血清蛋白浓度正常时，血钙低于 2.2mmol/L.指游离钙低于正常值 酸中毒、低蛋白血症时仅有蛋白结合钙降低； 碱中毒、高蛋白血症时游离钙降低但蛋白结合钙增高，故血清钙仍可正常。,病因,甲状旁腺功能减退：PTH合成分泌减少 原发性： 继发性：手术、放射性碘治疗、骨饥饿 综合征、重度镁缺乏 c. 假性甲旁腺功能减退：肾小管上皮细胞、骨对PTH抵抗。表现血钙降低、血磷升高，刺激甲旁腺增生，PTH分泌增加,病因,维生素D代谢障碍 a.缺乏：摄入不足、脂肪吸收不良 b.羟化障碍：肾功能衰竭 c.分解代谢加速：抗癫痫药,病因,肾功能衰竭 a.高血磷：GFR血磷血钙 b.维生素D羟化障碍 c.骨对抗PTH d.维生素D吸收、羟化不足，钙吸收减少,病因,药物：抗惊厥药、降钙素基因相关肽？ 其他：急性出血坏死性胰腺炎皂钙 横纹肌溶解综合征 透析,临床表现,神经系统 a.血钙神经、肌肉兴奋性肌痉挛 b.精神症状：烦躁不安、抑郁、认知障碍 c. Chvoestek 、Trousseau症阳性,2019/8/23,21,可编辑,临床表现,骨骼与皮肤： 慢性：骨痛、病理性骨折 皮肤干燥、无弹性、色泽灰暗、 瘙痒 毛发稀疏、指甲易脆、牙齿松脆 白内障,临床表现,心血管系统,钙离子异常 低钙：心肌的兴奋性传导性升高，使心肌动作电位平台期延长，不应期延长，心肌收缩力下降。严重低钙病人可发生致命性心律失常或心脏停博 高钙：心肌的兴奋性、传导性皆降低，平台期缩短，复极加速。 钙的膜屏障作用（即对钠离子内流产生竞争性抑制）的存在，细胞外高钙使钠离子内流抑制，兴奋性有所下降（所以，认为钙离子是抑制离子也没错）。当细胞外低钙时，钙离子的“膜屏障作用”减弱，细胞兴奋性增高。,钙离子的分布,细胞外：游离Ca2+浓度约12mmol/L 细胞内：细胞核 50 线粒体 30 ，浓度为0.6 mmolL 内质网 14 ，约0.28 mmoIL 质膜(外层)占5 ，约0.1 mmolL 胞浆Ca2+浓度：静止状态时，胞浆游离Ca2+浓度约01 mo1/L 心肌细胞胞浆游离Ca2+浓度随心动周期在0.110mol/L的范围内变动,钙离子最简单也是最复杂的细胞信使,钙离子作为单原子二价阳离子既不被分解也不被合成，只是通过与效应蛋白的结合和解离，以及在不同细胞器之间的运动，跨膜移动产生电流（电信号）来实现其对生物学过程的调控。 钙信号复杂性表现为其功能多样性 快速变化的钙信号与肌肉收缩、激素分泌、神经递质传导等重要生理过程直接相关；不同钙信号的组合在长时程生物学过程，如受精、基因表达、转录及细胞发育、增殖、分化、凋亡、死亡中发挥关键作用,心肌细胞钙转运蛋白,有两套独立的肌管系统 横管（transverse tubule）或T管 纵行肌浆网（LSR、FSR） 在肌原纤维周围的SR。钙泵 连接肌浆网（JSR） SR的末端膨大或呈扁平状，与T管膜毗邻，上有钙释放通道。,心肌细胞膜含有3种跨膜钙转运系统： 钙通道（ Ca2+ channel） Na+/ Ca2+交换体(Na+/ Ca2+exchanger) 钙泵(Ca2+ pump, 又称Ca2+-ATP酶) 钙通道 L-型钙通道 （ICaL） T-型钙通道 （ICaT） N-型钙通道 （ICaN） P型-钙通道 （ICaP） 小脑Purkinje细胞 Q型-钙通道 （ICaQ） 神经细胞 R型-钙通道 （ICaR） 神经细胞,L型钙通道,阈电位：-40- -30mV 慢通道： 激活慢（2030ms）, 失活更慢（100300ms）， 开放持续时间长 离子选择性差：Mg2，Na+，Ba2 阻断剂 心肌细胞膜上 L-型钙内流激活肌浆网 钙释放通道释放大量 Ca2+，引起钙瞬变，这个过程为钙诱导钙释放（CICR），也称为动作电位诱导钙瞬变,2.T型Ca2通道,主要分布在窦房结细胞和蒲肯野纤维膜。 特点 去极化至-70至-60mV时开放 低电导 tiny conductance（5-8pS） 失活快 transient 阻断剂：Ni2,低钙对心肌细胞损害 培养液中低钙能引起细胞静息像内钙增加, 呈明显的剂量效应关系。 外低钙对细胞膜稳定性有影响, 并可引起心肌细胞损伤 严重低钙组( 0. 5 mmol / L 以下) 细胞明显收缩, 间隙增大, 胞浆内出现暗颗粒, 嗜伊红现象 低钙时诱发钙瞬变的时程（从上升相的半高峰处到下降相的半高峰处所持续的时间）有所延长，钙瞬变前沿不整齐现象不明显。当胞外钙浓度严重下降时，心肌失去收缩功能。 长期低血钙时，心肌细胞内外钙离子不足，心肌收缩力下降,低钙主要的心电图特征,（1）S-T段平坦延长，致使Q-T间期延长； （2）T波多呈直立正向波、或“小T波“ （3）可以出现不同类型的早搏,低钙性心肌病支持诊断,临床症状提示充血性心力衰竭 超声心动符合充血性心肌病的表现 显著的低钙血症 心电图可有Q-T间期延长 钙剂治疗有效，无效者不能诊断为该病,思考,心衰病人低血钙发生率？ 心衰病人低血钙的原因？ 心衰病人低血钙与,低钙血症指南,低钙血症处理指南,急性低钙血症：对于有手足搐搦、癫痫发作、喉痉挛等情况：10%葡萄糖酸钙1020ml缓慢静脉推注(注射时间为10min左右)，通常能使症状立即消失；症状顽固者，10%葡萄糖酸钙（每100ml含元素钙930mg)持续静脉注入，速度以每小时不超过元素钙4mg/kg体重为宜，监测血清钙水平，维持在2.02.2mmol/L，避免发生高钙血症，以免出现致死性心律紊乱。 于2周内曾应用洋地黄类药物者需慎用钙剂，如临床必须应用钙剂，一