课件：第六章胃癌.ppt

第六章 胃癌,张爱萍 2课时,1掌握本病的临床表现、诊断及治疗方法 2熟悉并发症,概 述,胃癌是最常见的胃肿瘤，也是消化道最常见的恶性肿瘤，乃至名列人类所有恶性肿瘤的前茅，其中腺癌占95%。,流行病学：近年来发病率有下降趋势，就世界范围来讲，有色人种比白种人易患本病。北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、智利、俄罗斯和冰岛发病率较高。我国北方高于南方，沿海省份比内地高，以甘肃、青海、宁夏最高，东北、内蒙次之，再次为华北、华东。而两广、西南各省最低。高发区发病率达60-100/10万，低发区为5/10万以下。本病男性居多，男女之比为23:1。年龄在4060岁之间多见，30岁以下少见。,病因及发病机制,正常情况下，胃粘膜上皮细胞增殖和凋亡保持动态平衡，这种平衡有赖于癌基因-抑癌基因，某些调节肽的调控。一旦失控，多个癌基因被激活，而抑癌基因被抑制，使增殖加快，产生非整倍体细胞，而又启动不了凋亡机制使之自行死亡，则可能逐渐进展到癌。,一、幽门螺杆菌感染,1994年世界卫生组织属下的国际癌肿研究机构宣布HP是人类胃癌的类致病原。 动物实验：已成功地以HP直接诱发胃癌 HP具有粘附性，其分泌的毒素有致病性 胃粘膜病变萎缩、肠化、不典型增生 癌变。 HP还是一种硝酸盐还原剂，具有催化亚硝 酸化作用而起致癌作用。,二、环境因素,主要是饮食中的致癌物质： 多吃霉粮、霉制食品、腌制鱼肉、咸菜、烟熏食物，增加胃癌发生危险性。长期摄入高浓度硝酸盐，硝酸盐可在胃内被 细菌的还原酶还原为亚硝酸盐，再与胺结合成致癌的亚硝胺。 牛奶、新鲜蔬菜、水果、VitC、蛋白质 可降低其发病率。,三、遗传因素,胃癌的家族聚集现象，以及可发生于同卵同胞，支持这种看法。而更多的学者认为遗传素质使致癌物质对易感者更易致癌。,四、癌前病变和癌前疾病,癌前疾病指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性。 癌前病变指较易转变成癌组织的病理组织学变化。 胃的癌前疾病有： 1.慢性萎缩性胃炎：CAG与胃癌发生呈显著的正相关。CSGCAG肠上皮化生、不典型增生癌变。国内有一组病例报告发生率为10.2%。,2. 胃息肉：增生型：一般不发生癌 腺瘤型：广基腺瘤型息肉大于2cm者易癌变。发生率1020% 3. 残胃炎：毕式胃大切术后者，一般认为癌变常在胃大部切除术后15以上发生。有作者指出手术后12年是危险因素，残胃癌发生率各家报告不一，多数文献认为0.62.5%。,4. 少数胃溃疡：其发生率约0.52%左右。肠化与不典型增生为胃癌的癌前状态。 5. 恶性贫血：胃体有显著的萎缩者，发生率10%左右，为正常人群的510倍。,胃的癌前病变有： 异型增生：胃粘膜腺管结构及上皮细胞失去正常状态而出现异型性改变 肠型化生：有小肠型和大肠型两种,病 理,好发部位：依次为胃窦、贲门、胃体、 全胃或大部分胃 早期胃癌：指局限累及粘膜及粘膜下层的胃癌，而不论有无淋巴结转移，不论其范围大小。如果病灶直径在1.0cm者称小胃癌，0.5cm以下称微小胃癌。主要由胃镜发现。,进展期胃癌：形态分型仍用Bormann分型法： 型：又称息肉型，肿瘤向胃腔内生长隆起。 型：又称溃疡型，单个或多个溃疡，边缘 隆起，与黏膜分界清楚。 型：又称溃疡浸润型，隆起而有结节状的边缘向四周浸润，与正常黏膜分界不清，最常见。 型：又称弥漫浸润型，癌发生于粘膜表层之下，向四周浸润扩散，伴纤维组织增生，少见。如累及全胃，则胃变成一固定而不能扩张的小胃，称为皮革胃(linitis plastica)。,组织病理学： 按分化程度：分化良好、分化中等、分化差 按腺体的形成及粘液分泌能力又可分为： 1.管状腺癌：分化良好，如向胃腔呈乳突状称乳突状腺癌。,2.粘液腺癌：癌细胞呈圆形含大量粘液，称胶质癌，癌细胞含大量粘液而把细胞核挤在一边，称印戒细胞癌。 3.髓质癌：低分化癌，癌细胞形态不一，胞浆少，核大而多样性。 4.弥散型癌：分化极差，癌细胞呈弥散分布，不含粘液也不聚集成团块。,转移： 直接蔓延 淋巴结转移 血行播散 腹腔内种植,临 床 表 现,早期胃癌患者多无症状，部分患者表现为轻度非特异性消化不良的症状。 进展期胃癌：上腹痛，轻重不一，伴纳差、腹胀、上腹部不适，体重下降。,临 床 表 现,并发症或转移症状：咽下困难、幽门梗阻，上消化道出血的表现，转移到受累器官出现相应症状。 体征：主要为上腹部包块，上腹压痛，淋巴结肿大，转移到相应器官有结节形成，如肝、卵巢，腹膜转移可发生腹水。,伴癌综合征： 反复发作性血栓性静脉炎 (Trousseau征) 黑棘皮病 皮肌炎 膜性肾病 微血管病性溶贫,2019/8/23,21,可编辑,辅 助 检 查,实验室检查：Hb下降，粪OBT持续阳性，胃液分析示胃酸，乳酸，但临床价值不大，不作为常规检查，CEA 。 X线检查：X线检查对胃癌诊断依然有较大价值。X线征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断，蠕动波消失，凸入胃腔内的充盈缺损，恶性溃疡直径多大于2.5cm，边缘不整齐，可示半月征，环堤征。,胃镜检查：胃镜检查结合黏膜活检是诊断胃癌最可靠手段。确诊率达95%上。 早期胃癌：变色的黏膜； 局部黏膜呈颗粒状粗糙不平； 轻度隆起或凹陷；局部僵直感。以上变化一定要活检。 镜下1cm者称小胃癌， 0.5cm者称微小胃癌,早期胃癌日本学者内镜分类法： 型（息肉样型）相当于息肉样癌，广基，无蒂，常2cm。 型（浅表型）本型最常见，又分三个亚型。 a型（隆起浅表型）病变稍高出粘膜，不超过0.5cm。 b型（平坦浅表型）病变与粘膜等平，但粗糙呈颗粒状。 c型（浅表凹型）浅洼病变，底面粗糙不平。 型（溃疡型）粘膜糜烂比c型深，但不超过粘膜下层，外观与良性溃疡难以鉴别。,进展期胃癌：大多可从肉眼观察作出拟诊， 表现为：表面高低不平、糜烂、有污秽苔；不规则大溃疡，基底污秽苔覆盖，周边环堤状隆起。 超声内镜：发现腔外生长之肿瘤 明确肿瘤侵入深度 了解有无周围增殖或转移,诊 断,诊断主要依赖X线检查和胃镜加活检。 拟诊线索： 40岁以上，特别是男性，近期出现消化不良症状或突然出现呕血、黑便。 拟诊为良性溃疡，胃酸明显缺乏者。 慢性萎缩性胃炎伴有不典型增生及肠化者，重度不典型增生，其生物学结局是胃癌。 胃溃疡经正规内科治疗2个月，x线钡餐示溃疡增大者。 胃息肉大于2cm者。 胃大部分切除术后10年以上。,并发症,出血： 幽门或贲门梗阻 穿孔,早期胃癌（型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为粘膜内癌。,早期胃癌（a型）：胃窦后壁丘样隆起，类圆形、表面少许糜烂，活检示印戒细胞癌,早期胃癌（型）：胃窦前壁溃疡，形不规则、边不整、基底覆以黄白苔，活检示粘膜内粘液细胞癌。,进展期胃癌（型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血。,进展期胃癌（型）：胃体后壁圆形肿块，亚蒂、表面凸凹不平。,进展期胃癌（型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起。,进展期胃癌（ 型）胃窦小弯侧隆起上有巨大癌性溃疡，溃疡深凹、苔污秽、周边粘膜堤样隆起。,进展期胃癌（型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润。,贲门癌：贲门癌侵及食管下段形成菜花样肿块，使管腔狭窄，表面糜烂、出血。,贲门癌侵及食管下段形成肿块，表面充血、糜烂、管腔狭窄。,治 疗,手术治疗：是目前唯一可能根治胃癌的治疗手段，早期胃癌手术更佳，5年存活率达95%以上。 内镜下治疗：早期胃癌内镜下做激光、微波、电灼治疗，或作剥离活检切除术。中晚期不能手术者，亦可作内镜下激光、微波治疗或向瘤实体注射抗癌药物、无水乙醇等。贲门梗阻者可放置内支架。,化学治疗：抗癌药物只是手术治疗的补充，术前、术中、术后使用，用以抑制癌细胞的扩散或杀伤残存的癌细胞微栓，从而提高手术疗效。 不能手术者仅是姑息治疗作用，减轻症状，延长寿命。 常用化疗药物有：5-氟脲嘧啶、丝裂霉素、 阿霉素