课件：第四章肾病综合征.ppt

第五篇 泌尿系统疾病,第四章,肾病综合征 （ Nephrotic Syndrome，NS）,学时数：2学时,考纲要求,（1）诊断标准 （2）继发性肾病综合征的常见原因及主要特点 （3）糖皮质激素的应用 （4）其他治疗 （5）并发症的防,讲授的目的和要求,掌握肾病综合征的诊断标准。 熟练掌握原发性肾病综合征与继发性肾病综合征的鉴别。 糖皮质激素的使用原则。并发症的防治。,案例,男，10岁，间歇性浮肿3余年。查体：全身浮肿，实验室检查：血红蛋白80g/L，血压130/ 85mmHg，尿蛋白+，血白蛋白20g/L。 思考：诊断和诊断依据？,定义,各种原因所致的大量蛋白尿，低白蛋白血症，明显水肿和（或）高脂血症的临床综合征。,病因,感染：病毒、细菌、原虫、寄生虫等。 代谢：糖尿病、淀粉样变性等。 药物：汞、青酶胺、海洛因、ACEI、造影剂等。 肿瘤：多发性骨髓瘤、淋巴瘤、实体瘤等。 免疫：SLE、过敏性紫癜、小血管炎等。,病理生理,大量蛋白尿: 3.5g/24h 肾小球滤过膜损伤,血浆蛋白滤多; 肾小管再吸收过饱和。,病理生理,血浆白蛋白减低: 30g/L 血浆蛋白从尿中大量丢失; 尿中白蛋白在近曲小管上皮细胞分解; 肝脏合成白蛋白供不应求,病理生理,水肿: 低白蛋白血症,血浆渗透压下降,组织间液 增多; 有效血容量不足,醛固酮和抗利尿激素分 泌 增多,钠水潴留; 大量蛋白尿经管球反馈机制使GFR下降,钠水潴留。,病理生理,高脂血症： 肝脏合成脂蛋白增多； 脂蛋白分解代谢减弱。,病理与临床,微小病变型肾病： 光镜：肾小球：基本正常； 肾小管：近端小管上皮细胞脂肪变性。 免疫病理：阴性。 电镜：上皮细胞足突广泛融合。,病理与临床,微小病变型肾病 Minimal change glomerulopathy,光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（Masson，400）,微小病变型肾病,电镜观察 左：正常肾小球足突 右：肾小球足突广泛融合,病理与临床,1.多见于男童; 2.100%肾病综合征,15%镜下血尿,无持续性高血压和肾功能减退; 3.易自发缓解和复发; 4.糖皮质激素治疗有效,病理与临床,系膜增生性肾炎： 光镜：肾小球：系膜细胞增生、系膜基质增多； 肾小管：可见小管萎缩、间质纤维化。 免疫病理：IgA肾病：系膜区IgA颗粒状沉积； 非IgA肾病：系膜区IgG、IgM沉积。 电镜：系膜区电子致密物沉积。,光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（Masson，200）,病理与临床,系膜毛细血管性肾炎 Membranoproliferative glomerulonephritis,病理与临床,1.好发于青少年男性； 2.非IgA肾病30%肾病综合征，70%血尿； IgA肾病15%肾病综合征，90%血尿；两者均可出现高血压和肾功能不全； 3.病理改变轻者，糖皮质激素及细胞毒药物治疗有效。,病理与临床,系膜毛细血管性肾炎： 光镜： 肾小球：系膜组织增生插入基底膜，致基底膜弥漫增厚，呈“双轨征”； 肾小管：可见小管萎缩、间质纤维化。 免疫病理：系膜区和毛细血管壁IgG、C3颗粒 状沉积。 电镜：系膜区和内皮细胞下电子致密物沉积,2019/8/23,22,可编辑,病理与临床,系膜毛细血管性肾炎 Membranoproliferative glomerulonephritis,病理与临床,1.多发于青壮年男性； 2. 30%急性肾炎综合征，60%肾病综合征，100%血尿，高血压及肾功能减退出现早，且持续进展； 3. 50%70%C3持续降低； 4.糖皮质激素及细胞毒药物基本无效； 5.发病10年后半数进入慢性肾衰。,病理与临床,膜性肾病： 光镜： 肾小球：基底膜弥漫性增厚； 肾小管：病变轻微。 免疫病理：基底膜IgG、C3呈颗粒状沉积。 电镜：基底膜上皮侧电子致密物沉积，足突 融合。,病理与临床,膜性肾病 Membranous glomerulopathy,病理与临床,病理与临床,1.多发于中老年男性,起病隐匿; 2.80%肾病综合征,30%镜下血尿,易发生血栓或栓塞; 3.进展缓慢,少数患者可自发缓解; 4.早期半数患者糖皮质激素和细胞毒药物治疗有效,继之疗效差。,病理与临床,局灶性节段性肾小球硬化 Focal segmental glomerulosclerosis 局灶:病变肾小球50%; 节段:病变肾小球50%; 硬化:系膜基质增多,毛细 血管闭塞,球囊粘连.,病理与临床,1.好发于青少年男性,隐匿起病; 2.以肾病综合征为主,70%伴血尿,常伴高血压和肾功能减退,近曲小管功能障碍; 3.糖皮质激素和细胞毒药物疗效差,并发症 Complication,1.感染：与低蛋白血症、免疫功能紊乱及激素治疗有关。 常见于呼吸道、泌尿道、皮肤。 2.血栓、栓塞：与血液浓缩、血粘滞度增加、凝血因子增 多及激素应用有关,常见于肾静脉、肺血管、下肢静脉等。 3.急性肾衰：肾前性，与有效血容量不足有关。肾性，与肾间质水肿和蛋白管型阻塞有关。 4.代谢紊乱：与蛋白丢失有关。可致营养不良、微量元素缺乏、内分泌紊乱。,诊断,1.确诊肾病综合征： 蛋白尿3.5g/24h,血浆白蛋白30g/L，高脂血 症，水肿。 2.判断病因： 除外继发性和遗传性疾病，必要时行肾活检， 明确病理诊断。 3.判断有无并发症。,鉴别诊断,1.过敏性紫癜肾炎 2.系统性红斑狼疮肾炎 3.糖尿病肾病 4.肾淀粉样变性 5.骨髓瘤性肾病,治疗,一般治疗: 1.卧床休息。 2.优质蛋白饮食，1.0g/kgd-1，热量为3035kcal/kgd-1 。 3.水肿时低盐饮食(3.0g/d)。,治疗,对症治疗： 1.利尿消肿噻嗪类利尿剂、潴钾利尿剂、袢利尿剂、扩容利尿。 2.降脂他汀类降脂药。 3.抗凝溶栓肝素、阿斯匹林抗凝；尿激酶、链激酶溶栓。,治疗,糖皮质激素作用机理： 抗炎。抑制磷脂酶A2及花生四烯酸代谢。 抑制免役反应。 1.抑制单核巨噬细胞产生炎性介质; 2.抑制T细胞产生淋巴因子; 3.大剂量抑制B细胞产生抗体。,治疗,糖皮质激素应用原则： 起始足量。强的松1mg/kgd-1， 8-12周； 减药缓慢。有效后每周减原量的10%， 20mg/d，应注意反跳； 疗程要长。减至最小有效量后，维持 6个月左右。,治疗,患者对糖皮质激素反应类型： 激素敏感型。治疗8周内肾病综合征缓解。 激素依赖型。减药到一定程度即复发。 激素抵抗型。激素治疗无效。,治疗,细胞毒药物： 适应症：激素依赖型和激素抵抗型。 作用机理 1.抑制免疫反应。抑制B细胞增殖和分 化 ，至抗体减少； 2.抗炎。干扰细胞释放炎症介质。,治疗,环磷酰胺： 疗法：2mg/d/kg，po；200mg/qod，iv或1.0g/mon，iv gtt，总量6-8g。 副作用：骨髓抑制，肝损害，消化道反应性腺抑制，脱发及出血性膀胱炎。,治疗,其他降尿蛋白药物：