课件：第一节-急性肾小球肾炎.ppt

第一节 急性肾小球肾炎,【概述】 一、定义：急性肾小球肾炎（ AGN ）简称急性肾炎，是儿科常见免疫性肾小球疾病，临床以 血尿、少尿、浮肿、高血压 及轻中度蛋白尿为主要表现。 急性肾炎有广义和狭义之分，广义上指一组病因及发病机理不一，但均具备上述临床特征的肾小球疾病，为便于区别常称为“急性肾炎综合征”。狭义者系指急性链球菌感染后肾小球肾炎。因在小儿绝大多数属急性链球菌感染后肾小球肾炎 , 故通常临床所谓之急性肾炎即指急性链感后肾炎，。而本节所述以急链感为例。,二、发病特点：多发于 3 12 岁， 2 岁以下罕见。所以有人提出 2 岁以下肾炎则诊断不可靠。,临床表现,一、一般病例 1. 发病前 1 3 周有上呼吸道感染或脓皮病病史。注意呼吸道感染间隙期 10 天左右，而皮肤感染多位 20 天左右。 2. 水肿为较早的症状，其特点为：先眼睑浮肿而后渐及全身浮肿，为非凹陷性。 3. 少尿：水肿时可伴有少尿，甚至无尿。,4. 血尿：分为镜下血尿（ 3 个 /HP ）和肉眼血尿， 30 50% 有肉眼血尿。肉眼血尿一般 2 周后消失，但镜下血尿持续时间较长。尿液在酸性尿中呈浓茶色或烟灰色，在碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。 5. 高血压： 1/3 2/3 患儿有高血压，学龄儿 130/90mmHg ，学龄前儿 120/80mmHg 。 6. 蛋白尿：轻中度蛋白尿，定性。,二、严重病例 病程 2 周 以内易发生严重并发症。,1. 严重循环充血：（中医讲水气上凌心肺） 机理：水钠潴留，血容量急剧增加而出现循环充血。 症状：类似肺水肿症状，呼吸、心率增快，肝脏增大，端坐呼吸，两肺底满布湿罗音。 注意：本病很类似临床所讲的心力衰竭，但实际上与其不同，平素所说的心力衰竭其心肌收缩力下降、心搏出量下降，但本病心肌收缩力正常、心搏出量正常甚或升高，仅静脉压升高明显。,2. 高血压脑病：（邪陷心肝）,机理：血压急剧增高时致脑血管高度充血扩张或脑血管痉挛而致脑水肿。 症状：剧烈头痛、呕吐、恶心、一过性失明，甚至惊厥昏迷。有人提出如果血压超过 140/90mmHg ，并发视力障碍、惊厥、昏迷三项之一即可诊断。,3. 急性肾功能衰竭：（水毒内闭）,一般发生在严重少尿或无尿时 氮质血症：临床可出现恶心、呕吐等症，血 BUN （ 1.74 7.14 ）、 Cr （ 40 176 ）升高。 电解质紊乱：三高三低（高钾、高磷、高镁、低钠、低钙、低氯，其中高钾、低钠多见。） 高钾：肾小球滤过率下降，加之组织分解增加所致。 低钠：有稀释性和丢失性两种。 代谢性酸中毒：酸性物质排泄不畅所致。,【实验室检查】,1. 尿常规：红细胞管型是急性肾炎重要特点。 2. 血沉增快 3.ASO 升高 500U ，阳性率 50 80% ，通常 2 3 周开始升高， 3 5 周高峰， 50% 半年内恢复。 4. 补体 C 3 规律性改变 起病早期明显降低， 6 8 周后恢复。,【诊断】,1. 病史：发病前 1 3 周有上呼吸道感染或脓皮病病史 2. 临床表现：四大特征血尿、少尿、浮肿、高血压。 3. 血沉增快、 ASO 升高、补体 C 3 规律性改变,【治疗】,一、辨证要点： 急性肾炎的急性期为正盛邪实阶段， 恢复期共有特点为肉眼血尿消失，但镜下血尿或少量蛋白尿未恢复，且多有湿热留恋。 在辨证中应密切注意尿量变化。因尿量越少，持续时间越长，浮肿越明显，出现变证的可能也越大。,二、治疗原则,本病的治疗原则，应紧扣急性期以邪实为主，恢复期以正虚邪恋为患的病机。 若纯属正气未复，则宜用补益为法。但应注意，本病治疗，不宜过早温补，以免留邪而迁延不愈。应掌握补益不助邪，祛邪不伤正的原则。,三、分型论治,1 、风水相搏 症状：水肿（从眼睑开始，颜面为甚，继而四肢，甚至全身浮肿，皮肤光亮，按之即起）尿少尿血风热表证（发热、恶风、咳嗽，咽痛、肢体酸疼）苔薄白，脉浮。 分析： 治法：疏风宣肺，利水消肿 方药：麻黄连翘赤小豆汤加减,加减：尿血：加凉血止血活血之法，如凉血止血大蓟、小蓟、白茅根，化瘀止血药如三七、蒲黄、地锦草。注意不用温经止血药。利水药多用清热利水药如猪苓、泽泻、车前子等。注意：血压高时不要用麻黄，可加用钩藤、石决明等平肝潜阳。咽喉肿大，加清热利咽之品：冬凌草、山豆根、射干、牛蒡子等。,2019/8/23,14,可编辑,2 、湿热内浸,症状：面目浮肿尿黄赤、尿血近期有疮毒史苔白腻或黄腻，脉滑数。 分析： 治法：清热利湿，凉血止血 方药：五味消毒饮合小蓟饮子加减 加减：有皮肤疮痒者加苦参、白鲜皮等。,变证,1. 水气上凌心肺 症状：肢体浮肿，尿少或尿闭凌于心（心悸）上凌于肺（咳嗽、气急、胸闷）气滞血瘀（口唇青紫、指端发绀）苔白，脉细数无力。 分析： 治法：泻肺逐水，温阳扶正 方药：己椒苈黄丸合参附汤加减,2. 邪陷心肝,症状：肢体面目浮肿，头痛、眩晕、视物模糊，烦躁，甚至抽搐昏迷舌红、苔黄腻、脉弦。 分析： 治法：平肝泻火，清心利水 方药：龙胆泻肝汤合羚角钩藤汤加减,3. 水毒内闭,症状：全身浮肿，尿少或尿闭，恶心呕吐、腹胀、头疼头晕，或昏迷苔腻，脉弦。 治法 通腑降浊，解毒利尿。 方药 温胆汤合附子泻心汤加减。姜半夏、陈皮、茯苓、竹茹、胆南星、黄连、车前子、制附子、枳实等。,二、恢复期,当浮肿消退，尿量增加，血压下降，血尿及蛋白尿减轻，即标志病程进入恢复期。此期为正气渐虚，余邪留恋阶段，尤其在恢复期早期，常以湿热留恋为主。,1. 阴虚邪恋,证候 乏力头晕，手足心热，腰酸盗汗，或有反复咽红，镜下血尿持续不消，舌红苔少，脉细数。 治法 滋阴补肾，兼清余热。 方药 知柏地黄汤合二至丸加减。生地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、知母、黄柏、女贞子、旱莲草等。 加减 血尿日久不愈加仙鹤草、茜草凉血止血；舌质暗红，加参三七、琥珀以化瘀止血；, 气虚邪恋,证候 身倦乏力，面色萎黄，纳少便溏，自汗出，易于感冒，舌淡红苔白，脉缓弱。 辨证 本证多见于素体肺脾气虚患儿，临床以乏力纳少，便溏或大便不实，自汗易于感冒为特点。 治法 健脾化湿。 方药 参苓白术散加减。 加减 血尿持续不消，可加参三七、当归养血化瘀止血；舌质淡暗或有瘀点，加丹参、红花、桃仁活血化瘀。,1 中医对急性肾炎血尿的经验？ 急性期：清热凉血活血止血 恢复期：养血活血收敛止血 不可单用收敛止血、温经止血。 2. 急性肾炎任何时期均须祛邪。,西医治疗：,一、一般病例 1. 休息：起病 2 周内常需卧床休息，肉眼血尿消失、血压正常可下床轻微活动或户外散步。 2. 饮食：盐：有水肿及高血压时应低盐饮食，每日 1 2g ， 蛋白：有氮质血症时应限制蛋白入量，每日 0.5g /kg 。 糖：高糖饮食。 水：除非严重少尿或循环充血时需严格限水。,3. 对症治疗：因本病为自限性疾病，故急性期对症治疗十分重要。,利尿：有明显水肿、少尿、高血压时可给予利尿剂。利尿剂分三类强效速尿、中效双氢克尿塞、弱效的安体舒通，但这里不能选用安体舒通（因有保钾作用），另外不能用渗透利尿剂。 降压：一般经休息、利尿等血压多能自行下降，若血压持续升高可给予降压药：可选用钙拮抗剂（心痛定）、血管紧张素转换酶抑制剂（ ACEI ）如卡托普利、血管扩张剂（肼苯达嗪）。,4. 抗生素的应用：疾病早期和有感染灶时应给予抗生素，因多为链球菌，故首选青霉素。,二、严重病例,严重循环充血的治疗：应给予强有力利尿剂如速尿、如血压高可给予快速降压药。必要时给强心