课件：王坤正强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择.ppt

1,强直性脊柱炎全髋关节置换术股骨假体的选择,西安交通大学第二医院 王坤正 王春生,2,强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis AS）的晚期患者常因出现髋关节骨性或纤维性融合而严重影响日常生活。全髋关节置换术（total hip arthroplasty THA）是治疗的有效措施,背景,3,对于AS患者全髋关节置换术应选择何种类型的股骨假体目前尚无定论,水泥型假体,生物型假体,4,一生中有可能需要 进行多次的 髋关节翻修术,接受初次全髋关节 置换的时间比较早,预期生存时间 比较长,对于AS患者选择 生物型假体的原因,5,骨代谢异常,骨组织与假体 结合困难,废用性骨质疏松,对于AS患者选择 水泥型假体的原因,6,文献报道两者均有满意效果，但缺乏同一作者对两种假体的对比报道，本研究对AS患者的股骨近段的形态结构进行分析,以期指导股骨假体的选择,7,临床资料,材料和方法,8,方法 所有患者均按照常规技术拍摄髋关节正位以及侧位片。所拍摄X光片均应包括至股骨峡部以上。分别测量以下指标：,9,Singh指数（Singh Index） 按照Singh指数分度标准将其由低到高分成连续性的度。Singh度以下为骨质疏松症 皮质骨指数（cortex index CI）测量方法为小转子下10cm处髓腔外径与内径之比值,10,髓腔张开指数（canal flare index CFI），具体测量方法为距小转子上方20mm处髓腔宽度与 股骨峡部处髓腔宽度之比 ，表示为CFI=A/B,11,皮质形态指数（morphological index of cortex MCI） 计算 方 法为测量股骨小转子中点处骨皮质外径(CD), 然后除以小转子中点下方7cm处骨皮质内径（AB），表示MCI=CD/AB,12,髓腔占有率 将股骨上段分为三部分，测量3条虚线(x、y、z) 处髓腔内径，分别为c、d、e，并测量3条虚线处假体横径，分别为a、b、c。髓腔占有率=(a+b+c)/(c+d+e),13,表1测量参数的统计学分析结果(xs) Tab.1 Results of the statistical analysis(xs),与对照组比较 *P值0.05, # P值0.05 Compared with control group, *P0.05, # P0.05,结果,14,AS组singh指数与对照组相比存在统计学差异（p0.05），两组的皮质骨指数相比没有统计学差异（p0.05）。这表明AS患者股骨上段的骨量丢失比较严重,15,表明AS组由于股骨上段骨质丢失、骨质疏松，骨皮质变薄，使髓腔形态接近直立,16,17,强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。可以发现，股骨上段骨质丢失明显，出现比较严重的骨质疏松。骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立,18,非强直性脊柱炎患者的髋关节正位片。股骨近段无明显骨质疏松。髓腔形态正常。骨皮质厚度正常,19,两组间的假体髓腔占有率存在统计学差异（p0.05），AS组假体的髓腔占有率明显低于对照组，假体与股骨髓腔匹配不佳,20,强直性脊柱炎患者行非骨水泥型全髋关节置换术，术后显示假体髓腔占有率较低, 与骨皮质接合不佳,21,股骨颈骨折患者行非骨水泥型全髋关节置换术 ，假体与股骨皮质接合较好,2019/8/24,22,可编辑,23,AS患者股骨近段的骨质量测定分析发现 88%的患者存在骨质疏松 提示: AS患者股骨近段松质骨丢失严重,讨论,24,AS患者髓腔张开指数的测定,Noble等人根据测量结果认为髓腔张开指数在3.0-4.7之间为普通型，小于3.0为为烟囱型，大于4.7为倒置香槟型 本研究的AS组中，髓腔呈现烟囱型共21髋占84%，普通型占4髋，占16%。而在对照组中，烟囱型的髓腔仅有3例，剩余均为普通型，约占91%,25,有学者认为，对于髓腔形态呈现烟囱型病例，最好采用水泥型的股骨假体 提示：对于大多数AS患者（髓腔呈现烟囱型改变），应当采用水泥型股骨假体,26,AS患者假体髓腔占有率的测定及分析,人工髋关节置换术欲达到良好的效果，其与皮质的接合度是一个重要因素。髓腔占有率可以全面衡量假体柄在髓腔中与骨皮质的接合情况,27,髓腔占有率越大，假体与骨皮质接合越紧密，发生假体下沉等并发症可能性越小。如果髓腔占有率过小，假体上段的锥形结构和假体远端便不能与髓腔骨质相接触, 也就不能充分起到支撑假体和抗旋转力的作用。假体的髓腔占有率太小便不能充分达到机械的嵌合作用,28,Noble等人观察后得出如下结论：股骨柄的近段和远端必须同时达到稳定，才能有效减少THA的并发症发生。但是在临床上常常无法同时兼顾，就整个股骨柄而言，要达到上下完全吻合是非常困难的 Walker在1996年对这个概念进行了完善，他认为：股骨柄近段必须紧密配合，中1/3处松配合即可，而远端只需要达到滑动配合,29,本组病例均采用非骨水泥全髋关节置换，AS组髓腔占有率分布在67.11%90.56%之间，平均为75.47%，其假体与皮质骨接合不佳。对照组的髓腔占有率平均值为91.62%, 其假体与皮质骨接合较好,30,提示：从髓腔占有率的角度进行分析，生物型假体不适合髓腔呈现烟囱型的AS患者,烟囱型髓腔,正常型髓腔,31,对于骨水泥型假体柄来讲，其与股骨髓腔结构匹配与否同样重要。与髓腔匹配的假体可以使骨水泥在假体周围均匀分布，保持柄的正确位置有利于应力的合理传导，防止骨水泥碎裂，增加股骨假体的使用寿命，使假体的翻修率显著降低，翻修时间得以延迟,32,根据AS患者髓腔形态个体化设计的水泥型假体是此类患者的最佳选择,33,通过皮质形态指数和髓腔张开指数对股骨上段髓腔形态的观察，同样发现股骨上段髓腔与对照组相比存在显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立。因此，现有的假体类型可能难以满足强直性脊柱炎患者的需要,34,AS患者股骨上段髓腔也发生了显著改变，骨皮质变薄，髓腔形态接近于直立,35,人们在探索过程中发现为了达到假体与髓腔骨质的良好匹配, 利用计算机辅助设计制造(CAD/CAM)的个体化假体是一个理想的有效途径,36,临床同时发现, 部分患者尽管有严重的髋关节功能障碍，但其股骨近段并未出现显著的骨质疏松，髓腔形态也并非呈现烟囱型。主要由于以下两方面因素造成：,37,并非所有的AS患者都会出现骨质疏松，文献报道约有30%的患者不会发生显著的骨质疏松 不同患者的疾病始发年龄不同，病变进展速度不同，从发病至接受手术的时间也不相同，因此其骨质疏松的严重程度和髓腔形态改变程度也不相同,38,因此，对于髓腔形态接近正常的AS患者，采用生物型假体仍然可以取得良好疗效,39,AS患者采用生物型假体仍然达到良好的髓腔占有率,40,由于强直性脊柱炎患者股骨上段的存在比较严重的骨质疏松，松质骨大量丢失，使股骨上段由于骨皮质变薄，髓腔形态更加接近于直立。为了使假体与髓腔达到良好匹配，在没有定制