课件：神经系统常见症状第二三节课.ppt

2019/8/24,1,神经系统常见症状,复旦大学附属中山医院神经内科 董继宏 ,临床诊断学 第2版,2,常见症状,头痛 晕厥 抽搐与惊厥 意识障碍,2019/8/24,3,HEADACHE,临床诊断学 第2版,4,定 义,临床各科最常见的症状之一 通常良性 是一些颅内或全身疾病的最早或主要表现 定义： 广义: 泛指头、面部，甚至枕、颈部疼痛 狭义：眉弓以上至后发际以前的颅脑部疼痛,临床诊断学 第2版,5,头痛的发生机制,致痛因子,头面部 痛觉敏感组织 伤害感受器,痛觉 传导 通路,中枢神经系统,分析、整合,主观感觉,临床诊断学 第2版,6,头痛颅外痛敏感结构,皮肤、五官粘膜 皮下组织、帽状腱膜 头、颈部肌肉：颞肌、斜方肌、头/颈夹肌和颈深部肌 动脉：非常丰富 前额-ICA分支 颞枕部-ECA分支 颅外感觉神经： 三叉神经头面部分支 颈神经丛分支 颅骨骨膜：颅底骨膜,无痛觉: 颅骨skull、板障静脉diploevein 导血管emissarium,临床诊断学 第2版,7,头痛-颅内痛敏感结构,硬脑膜duramater： 颅底最敏感 颅顶硬膜动脉旁5mm内 静脉窦边缘 蛛网膜arachnoid： 颅底大血管周围的部分 颅内动脉 颅神经：V、VII、 IX、X,无痛感: 脑实质parenchyma、室管膜ependyma 脉络 丛choroid、脑静脉,临床诊断学 第2版,8,致头痛机制,颅内、外致痛结构发生变形、移位或被牵拉 动脉的膨胀、牵拉和扩张: 动脉瘤 组织炎症、牵拉或移位：脑肿瘤、脑出血 颅/脊神经的压迫、牵拉和炎症: 颈椎病、面神经炎 脑膜刺激和颅内压改变：脑膜炎，SAH，高血压脑病 头、颈部肌肉持续痉挛、炎症和外伤 五官疾病：青光眼、副鼻窦炎 精神因素：焦虑、抑郁状态,临床诊断学 第2版,9,头痛-病因,感染：病毒、细菌、隐球菌、螺旋体、寄生虫 脑血管病: 出血、梗塞，CVT、AVM、脑血管炎 颅内占位：血肿、脓肿、肿瘤 高颅压或低颅压：腰穿后 脑外伤：脑震荡、挫裂伤 偏头痛、丛集性头痛 头面部神经痛：三叉神经、枕大神经、耳大神经,狭义头痛：CNS病变,临床诊断学 第2版,10,头痛-病因,面部结构 颈部：颈椎病、落枕 全身性：发热、高血压脑病、先兆子痫、各种中毒、心、肝、肺、肾等内脏严重疾患 神经症：焦虑、抑郁,广义头痛（狭义头痛之外）：,临床诊断学 第2版,11,头痛-问诊要点,基本原则 头痛的起病方式 头痛的部位 头痛的性质 头痛的程度 头痛的出现时间和持续时间 诱发、加重、缓解的因素 伴随症状和全身状况 其他,临床诊断学 第2版,12,头痛-问诊要点,起病方式 【 onset 】： 急性、亚急性、慢性 起病后： 进行性加重 持续存在 反复发作,临床诊断学 第2版,13,头痛-问诊要点,头痛部位 【location 】： 前额？后枕？颞侧？ 单侧？双侧？ 全头？ 对于定位和定性仅有参考价值 颅外病变的头痛与病灶位置一致 颅内病变的头痛部位和病灶不一定一致,临床诊断学 第2版,14,头痛-问诊要点,头痛性质【character 】： 闪电样？ 搏动性？ 压榨性？ 放射性？ 胀痛？,具有多样性,临床诊断学 第2版,15,头痛-问诊要点,程度【extent】： 轻度：可忍受，不影响日常工作和生活 中度：较重，影响日常生活和工作 重度：难以忍受，严重影响生活和工作 不一定与病情严重度平行,临床诊断学 第2版,16,头痛-问诊要点,出现的时间 清晨？ 上午？ 下午？ 固定时间？,临床诊断学 第2版,17,头痛-问诊要点,持续时间 duration： 秒？ 小时？ 天？ 月？,临床诊断学 第2版,18,头痛-问诊要点,加重、诱发或缓解因素： 屏气？ 腰穿？ 可乐？ 特殊食物？ 月经？,临床诊断学 第2版,19,头痛-问诊要点,伴随症状： 发热 恶心、呕吐 视力改变 其他神经系统症状 抽搐 精神症状 ,临床诊断学 第2版,20,头痛-问诊要点,其他： 治疗经过和疗效 个人史： 职业特点 特殊嗜好 毒物接触史 家族史,临床诊断学 第2版,21,头痛日记,2019/8/24,22,SYNCOPE,临床诊断学 第2版,23,概 述,最常见的引起意识下降或完全丧失的原因之一 占急诊患者3% 好发人群： 在校学生 青年女性 老年人,临床诊断学 第2版,24,定 义,一过性的全脑供血不足 短暂的意识丧失伴肌张力消失 突然倒地，倒地后即可迅速恢复意识 很少有后遗症,FAINTING temporary loss of consciousness due to generalized cerebral ischemia,followed by a rapid and usu. complete recovery,临床诊断学 第2版,25,特殊形式（一）,晕厥样感觉（lipothymia) 又称：晕厥前状态（presyncope) 短暂意识模糊状态，伴恶心、呕吐、面色苍白 An episode of near-fainting which may include dizziness, severe weakness, blurred vision may precede a syncopal episode,临床诊断学 第2版,26,特殊形式（二）,惊厥样晕厥（convulsive syncope ） 意识丧失时间稍长 短暂、轻度肢体或面部肌肉抽动 可伴尿失禁,临床诊断学 第2版,27,病因分类（一）,血管舒缩功能障碍 血管迷走性晕厥（单纯性晕厥） 颈动脉窦综合症 反射性晕厥： 排尿性晕厥、咳嗽性晕厥 情绪影响：过度换气综合症,临床诊断学 第2版,28,病因分类（二）,心源性晕厥 ： 各种心脏疾病所致 流出道梗阻 泵衰竭 心律失常,临床诊断学 第2版,29,病因分类（三）,脑源性晕厥Cerebrovascular causes 高血压脑病 脑动脉栓塞 TIA,临床诊断学 第2版,30,病因分类（四）,外周血管张力维持不能 药物作用：氯丙嗪、美多巴、抗高血压 周围神经病变（包括自主神经病变） 周围血管病：锁骨下动脉盗血综合症 神经变性病合并体位性低血压 失血,临床诊断学 第2版,31,单纯性晕厥 （血管迷走性、血管抑制性）,Vasovagal syncope 年轻和成年人，尤其是情绪不稳定的个体 明显的诱因 前驱症状 短暂意识丧失完全恢复正常 机制： 迷走反射引起：短暂血管扩张、心输出减少、血压下降，全脑供血不足,临床诊断学 第2版,32,颈动脉窦综合症,carotid sinus syncope 机制： 颈动脉窦或其周围结构的病变 颈动脉窦受刺激后导致不正常的迷走兴奋 诱发因素：硬领、不在意的颈区受压、突然转头 表现：晕厥、可伴抽搐,临床诊断学 第2版,33,排尿性晕厥,micturition syncope 年龄：成年男性 诱因：排尿中或排尿后 1-2min好转 机制： 自主神经不稳定、排尿屏气,临床诊断学 第2版,34,咳嗽性晕厥,tussive syncope 剧烈咳嗽后发生的短暂意识丧失 胸内压增加，静脉回流受阻 慢性肺病 下腔静脉综合症 胸腔、食管和纵隔疾病,临床诊断学 第2版,35,心源性晕厥,cardiac syncope 心排出量突然减少/停搏, 全脑缺血缺氧 严重心律失常：SSS、III度AVB 心肌缺血: 冠脉综合症 心排血受阻：肥厚性心肌病 Adams-Stroke 综合症： 停搏5-10s晕厥，15s以上抽搐,临床诊断学 第2版,36,晕厥-不能维持外周血管张力,锁骨下动脉盗血综合症 subclavain steal syndrome 一侧锁骨下动脉或无名动脉狭窄、闭塞 同侧椎动脉压力降低 对侧椎动脉逆流代偿（盗血） 当患侧肢体活动，血流量增加50-100% 狭窄部位远端虹吸，导致脑缺血 见于动脉粥样硬化、动脉夹层、Takayasu病,临床诊断学 第2版,37,晕厥-不能维持外周血管张力,体位性低血压 Orthostatic/Postural hypotension 体位骤变产生 药物：利尿剂、降压药、镇静药物 自主神经功能障碍 原发性： MSA, PD 继发性：自身免疫性疾病、中枢疾病 全身性疾病,临床诊断学 第2版,38,问诊要点,年龄、性别 病程 诱因：体位、咳嗽、排尿、用药等 晕厥: 发生速度 持续时间 血压及脉搏 伴随症状 心、脑血管病史 既往相同发作史及家族史,临床诊断学 第2版,39,鉴别诊断要点,鉴别： TIA 癫癎 鉴别： 单纯的良性晕厥 存在潜在的致命性疾病导致的晕厥,2019/8/24,40,TIC & CONVULSION,临床诊断学 第2版,41,定义,抽搐：全身或局部骨骼肌的非自主性抽动或强烈收缩，常引起关节运动/强直 惊厥：当肌肉呈强直性或阵挛性收缩 全身性、对称性 伴或不伴意识丧失 癫痫大发作=惊厥 （癫痫小发作不是）,临床诊断学 第2版,42,Tics 抽动,Tics are rapid, repeated, involuntary contractions of a group of muscles that either result in a movement (a motor tic) or a sound (a vocal tic) Eye blinking, limb moving Fluctuation Worse under stressful situations Partially controlled Later reoccur and may be stronger,临床诊断学 第2版,43,Motor tics,Affect any part of the body, but often involve the muscles of the face, eyes, head and neck: facial twitching grimacing blinking shrugging of the shoulders,临床诊断学 第2版,44,Vocal tics,Coughing Grunting Clearing the throat Humming sounds High-pitched noises Yelling A vocal complex tic：bawdry, curse,2019/8/24,45,可编辑,临床诊断学 第2版,46,Types of tic ( 1 ),very common: 1/10 children 1 tics during their school years a motor tic, a vocal tic or both only affect one muscle group almost every day, 4 weeks & 1 year not harmful , not required treatment,Transient tic disorders,临床诊断学 第2版,47,Types of tic ( 2 ),a motor tic or a vocal tic , but not both 1 year regularly or intermittently tic-free period 3 months Not usually require treatment,Chronic tic disorders,临床诊断学 第2版,48,Types of tic ( 3),A. 1 year B. must be motor and vocal in nature C. must be frequent, never stopping 2 months D. must be causing a significant impairment E. The natural course is fluctuating,Tourettes syndrome,临床诊断学 第2版,49,CLONUS /CLONOSPASM 抽搐,An abnormality in neuromuscular activity takes its name from a Greek word meaning “tumult”： violent, confused motion Involuntary, rhythmic and repetitive muscular contractions and relaxations Usu. occur in the ankle, wrist and the knee Generally associated with neurological problems,临床诊断学 第2版,50,Common causes,Lesions in the UMNs: the most common Epilepsy Multiple sclerosis, stroke, hepatic encephalopathy spinal cord : damage, stenosis or tightening Spastic paraparesis Rarely: Huntingtons disease, meningitis , Creutzfeldt-Jakob disease,临床诊断学 第2版,51,CONVUSLION,Convulsions are when a persons body shakes rapidly and uncontrollably Characterized by sudden bursts of violent, uncontrolled spasmodic contractions and relaxations of the voluntary muscles Usu. accompanied by loss of consciousness Often used interchangeably with “seizure”,临床诊断学 第2版,52,病因,脑部疾病 感染：脑炎、脑膜炎、脑脓肿、寄生虫 外伤 肿瘤: 原发性或转移性 血管疾病：脑出血、栓塞、AVM 先天性及变性疾病： 结节性硬化,临床诊断学 第2版,53,病因,全身性疾病 感染：破伤风、狂犬病、败血症、高热惊厥 心血管疾病: 高血压脑病、阿-斯综合症 中毒：有机磷、CO、重金属 代谢障碍：血糖异常、肝/肾性脑病、VitB1缺乏 风湿病：系统性或孤立性脑血管炎 物理因素： 热射病、溺水、触电 神经官能症 如癔病性抽搐与惊厥,临床诊断学 第2版,54,symptoms,Brief blackout followed by period of confusion Drooling or frothing at the mouth Eye movements Grunting and snorting Loss of bladder or bowel control Sudden falling Teeth clenching Temporary halt in breathing Uncontrollable muscle spasms with twitching and jerking limbs Unusual behavior like sudden anger, sudden laughter, or picking at ones clothing,临床诊断学 第2版,55,临床表现,全身性抽搐 全身骨骼肌痉挛、抽搐，多伴意识障碍 局灶性抽搐 身体某一局部肌肉收缩为主，多见于手足、口角、眼睑等部位,临床诊断学 第2版,56,全身性抽搐,癫痫大发作(grand mal ) 意识模糊或丧失 全身肌肉强直 面部和四肢发生阵发性抽搐 呼吸暂停、面色青紫、瞳孔散大、光反射消失 大小便失控、发绀 发作约半分钟停止，发作停止后不久意识恢复 可反复发作 癫痫持续状态：一次发作持续30分钟以上或连续的发作，间期患者意识不能恢复清醒,临床诊断学 第2版,57,全身性抽搐,子痫 (Eclipsia) 妊娠高血压患者在妊娠晚期或临产时/产后发生 意识模糊，面部及颈项肌肉强直，头扭向一侧，眼球固定、瞳孔散大，口角及面部肌肉抽动 继之全身肌肉 强直收缩，呼吸暂停，面色发绀 历时12min发作停止，全身肌肉松弛，呼吸恢复，转入昏睡状态,临床诊断学 第2版,58,全身性抽搐,小儿高热惊厥 (pyrogenic convulsion) 发病年龄：4个月3岁 于体温骤升3940高热初期 发作伴有意识丧失 持续：数秒到几分钟，15min 发作后清醒 及时降温即可预防,临床诊断学 第2版,59,全身性抽搐,儿童憋气综合症（breath-holding syndrome) 情绪诱发 大哭一声或数声后出现憋气，伴面色青紫 意识丧失和角弓反张 迅速恢复 1-2分钟自然终止,临床诊断学 第2版,60,全身性抽搐,破伤风 牙关紧闭、张口及下咽困难，苦笑面容，排尿及呼吸困难 光、声、轻触刺激诱发强烈的阵发性痉挛 神志始终清醒,临床诊断学 第2版,61,全身性抽搐,低钙惊厥 手足抽搐： 肘、腕、掌指关节屈曲，指间关节伸直，大拇指内收，呈“助产士手” 踝关节伸直，足指下屈，足弓呈弓状：“芭蕾舞足” 成人：甲状旁腺功能减退 婴幼儿：全身抽搐、暂时失去知觉，停止后恢复 伴其他缺钙表现：鸡胸、肋骨外翻和佝偻病,临床诊断学 第2版,62,全身性抽搐,癔症性惊厥发作 青年女性 突然倒在床上，双眼紧闭、呼之不应 但非意识丧失 肢体不规则抖动或单肢不规则抽动 无病理体征 无大小便失禁 一次发作可持续1020min或12h，一日可发作多次,临床诊断学 第2版,63,局限性抽搐,局灶性癫痫 提示颅内存在局限的器质性病变 面肌痉挛 痛性抽搐：三叉神经痛 抽动症,临床诊断学 第2版,64,抽搐对个体的影响,外伤：软组织损伤、骨折、舌咬伤 肌肉损害： 酸痛、肌酶增高可达数千 窒息 高热:短期频繁发作,临床诊断学 第2版,65,问诊要点,发作特征： 频率、持续时间和间隔时间 全身？局部？ 持续强直性？间歇阵挛性？ 节律性？ 发作时意识状态 跌伤、舌咬伤等发作意外？ 有无与发作相关的疾病病史 有无精神刺激、高热等诱发因素 危重急症提示：高血压、剧烈头痛等,2019/8/24,66,DISTERBANCE OF CONSCIOUSNESS,临床诊断学 第2版,67,定 义,对自身和环境的感知发生障碍 赖以感知环境的精神活动发生障碍 是一种无意识状态 不同于睡眠：不容易清醒 不同于晕厥：持续性,临床诊断学 第2版,68,发病机制,意识内容：高级的皮层活动 记忆、思维、定向力、情感、与外界联系 大脑半球功能的完整 意识开关：维持一定的意识水平 上行投射系统（特异性）：各种感觉传导通路 上行投射系统（非特异性）：脑干网状结构,意识：CNS对环境刺激产生的有意义的应答能力,临床诊断学 第2版,69,病 因,任何累及脑干或双侧大脑皮质的病变 中枢神经元代谢活动发生变化 中枢神经元的细胞结构发生病变 中枢递质水平或相互的平衡变化,临床诊断学 第2版,70,病因CNS,局灶性病变： CVD：脑出血、脑梗塞、TIA 占位性病变： 原发或转移性肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等 颅脑外伤 脑弥漫性病变： 颅内感染 SAH 弥漫性脑水肿 癫痫发作,临床诊断学 第2版,71,病因全身疾病,中毒性脑病: 急性感染、败血症 肝性脑病 肾性脑病 外源性中毒： 工业毒物、药物、农药,代谢性脑病： 水、电解质、酸碱平衡紊乱 内分泌疾病： 糖尿病 粘液水肿性昏迷 垂体危象 甲状腺危象 肾上腺皮质功能减退性昏迷,临床诊断学 第2版,72,病因全身疾病,缺血缺氧性脑病： CO中毒 窒息、心肺复苏后 肺性脑病 溺水,物理性损害 ： 电击伤 中暑 日射病：烈日下照晒，大脑受大量红外线或紫外线的损害 热射病：当身体散热不快以致体内积热太多,临床诊断学 第2版,73,临床表现,嗜睡(somnolence)：最轻 病理性的持续睡眠状态 对周围环境的鉴别能力较差，反应迟钝 可被唤醒，正确回答和反应 刺激去除后又很快入睡,临床诊断学 第2版,74,临床表现,意识模糊(confusion)：轻度 Inability to think with your usual speed or clarity, including feeling disoriented and having difficulty paying attention, remembering, and making decisions Can not tell time or the date Can not recognize people or places Feelings of disorientation,定时、定向、定人障碍,临床诊断学 第2版,75,临床表现,昏睡(stupor)：中度 意识范围明显缩小，精神活动极迟钝 强烈刺激下可被唤醒 醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回答，答话含糊或答非所问 很快又再入睡 各种反射活动存在,临床诊断学 第2版,76,临床表现,昏迷：最严重 意识活动的持续中断或完全丧失 对外界各种刺激或自身内部的需要不能感知 可伴有些无意识活动 根据对刺激的反应和反射活动分为4 级,临床诊断学 第2版,77,临床表现,轻度昏迷：可伴谵妄或躁动 随意活动消失 对光、声刺激无反应 对疼痛刺激有反应 脑干反射（吞咽、咳嗽、角膜、对光反应）存在 中度昏迷： 对各种刺激均无反应 对剧烈刺激可有防御反射 脑干反射迟钝,临床诊断学 第2版,78,临床表现,深度昏迷： 所有反射全部消失 各种刺激都无反应 生命体征不稳定：呼吸不规则、血压下降 极（过）度昏迷（脑死亡）：持续24h以上，排除药物因素 无自主呼吸 各种反射消失 脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失,临床诊断学 第2版,79,临床表现,谵妄 delirium： 兴奋性增高为主 定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语混乱 感染、 药物中毒 代谢障碍、 中枢神经疾患,临床诊断学 第2版,80,特殊类型的意识障碍,持续植物状态 (PVS) 美国伦理和神经病学协会(1993)的诊断标准 丧失对自身或环境的感知，可有反射性或自发睁眼 对言语没有情绪反应可能偶然发生视线追踪，通常不随刺激目标转移 不能说单词或说话或书面交流 可发生微笑皱眉或叫喊，但与外界刺激无关 存在睡眠-觉醒周期 存在脑干反射，腱反射可能存在 不