课件：外科护理教研室.ppt

外科护理学,第六讲,主讲教师：袁华 学时16,术后可能出现的并发症,1术后呼吸困难和窒息： 2喉返神经支配除环甲肌以外的所有喉肌，一侧损伤引起声音嘶哑，双侧损伤可引起失音或严重的呼吸困难。 3喉上神经损伤:饮水呛咳,音调降低 4手足抽搐,术后可能出现的并发症,5 甲状腺危象： 表现：术后1236小时内高热，心悸烦燥，谵妄昏迷，呕吐腹 泻，最终死亡。 处理：降温 吸氧 碘剂 激素 镇静剂 大量葡萄糖溶液 利血平 洋地黄制剂,第十二章 胸部疾病病人的护理,第一节 急性乳房炎病人的护理,病因 1.乳汁淤积 （发育不良，乳汁多，排出不畅） 2.细菌入侵 （金黄色葡萄球菌）,发病特点 初产妇，产后34周，哺乳期 金黄色葡萄球菌感染 临床表现 乳房胀痛 寒战、高热 炎性硬块或脓肿 辅助检查 血白细胞记数和中性粒细胞比例升高 脓肿穿刺抽出脓液,处理原则 停止哺乳，吸净乳汁 热敷、理疗 终止乳汁分泌：己烯雌酚口服或 苯甲酸雌二醇肌注 抗生素的应用：早期、足量 中药治疗：清热解毒 脓肿：切开引流,急性乳房炎健康教育,1.保护乳头清洁 2.纠正乳头内陷 3.养成良好的习惯 4.保护婴儿口腔卫生 5.及时处理乳头破损,第四节 乳房癌病人的护理,乳房癌的病因学； 病理类型； 乳房癌的转移途径； 临床表现； 诊断； 治疗。,病因,相关因素：雌激素 易感因素 家族史 内分泌因素 部分乳房良性疾病 高脂饮食 环境因素和生活方式,病理,病理类型 非浸润性癌 早期浸润性癌 浸润性特殊癌 浸润性非特殊癌 其他罕见癌,乳房癌转移途径,局部浸润和扩散； 乳房癌淋巴转移； 乳房癌血行转移（肺、骨、肝）。,临床表现,乳房肿块：无痛、单发、质硬、不光滑 乳房外形改变：酒窝征、乳头内陷 晚期表现 恶病质 肿块固定、桔皮样变 卫星结节、皮肤溃疡,乳房癌的诊断,乳房的局部表现和体征； 影像学检查（辅助参考性检查）； 病理学检查（常规检查确定性诊断）；,乳房癌的处理原则,乳房癌是全身性疾病，其治疗方法是以手术为主的全身综合性治疗。 手术治疗（主要治疗手段）； 辅助化学药物治疗（综合治疗中的重要部分）； 放射治疗（局部治疗手段之一）； 内分泌治疗。,护理诊断,恐惧/焦虑：癌症、乳房缺失 自尊/自我形象紊乱：乳房切除、瘢痕、再造 潜在并发症：患侧上肢肿胀，气胸 知识缺乏：功能锻炼和疾病预防,护理措施,术前护理 心理护理 饮食：高蛋白、高能量、富含维生素、纤维 植皮者，备供皮区,术后护理,体位：半卧位 饮食：术后6h无不适，正常饮食 伤口护理： 皮瓣观察与记录 引流管 妥善固定 有效引流 观察记录引流液 注意局部积液、波动感,并发症的预防 患侧上肢肿胀 上肢淋巴回流不畅 患侧上肢禁忌测血压、抽血、注射 抬高患侧上肢 按摩、弹力袖 气胸 损伤胸膜 观察呼吸情况,功能锻炼 术后2-3天，手指主动、被动活动 术后35天开始，肘部、肩部 心理支持 健康教育 活动、避孕、放疗或化疗、义乳或假体、自我检查、预防,健康教育,1.活动 2.避孕（5年） 3.放疗或化疗 4.义乳或假体 5.乳房自我检查,乳房自我检查方法,站在镜前观察乳房，对比两侧乳房的大小、形状是否对称，轮廓、外形有无变化，乳头有无分泌物。 将四指合并，从外周向内在乳房上作环形触摸，直至触到乳头为止，并用压力按摸。 检查乳头及腋下，挤压乳头，注意有无分泌物流出。触摸腋下有无硬结或肿块。,第五节 胸部损伤病人的护理,肋骨骨折（rib fracture） 多根多处肋骨骨折 气胸（pneumothorax） 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸 血胸（hemothorax）,一、肋骨骨折（rib fracture）,骨折断端,刺破,壁胸膜、肺组织,气胸、血胸、皮下气肿、血痰、咯血,肋间血管,大出血,多根多处 肋骨骨折,胸壁软化 （连枷胸）,反常呼吸,两侧胸腔内压不平衡,纵隔扑动,呼吸循环衰竭,多根多处肋骨骨折,气胸（pneumothorax）,肺组织、支气管破裂 胸壁伤口穿破胸膜,空气逸进胸膜腔,胸膜腔内积气,气胸,一、闭合性气胸,肋骨 骨折,气胸 形成,胸膜腔内积气压迫肺裂口而封闭,不再继续漏气,抵消胸膜 腔内负压,伤侧肺部 分萎缩,X线 检查,肺萎缩,胸腔 积气,小量气胸,肺萎缩30%,无症状,12周内自性吸收,大量气胸,胸闷、胸痛、气促,气管移向健侧，伤侧肺鼓音，呼吸音减弱消失,胸膜腔穿刺或胸腔闭式引流,开放性气胸（open pneumothorax）,开放性气胸,伤侧胸腔负压消失,两侧胸腔压力不等,纵隔扑动,循环功能严重障碍,纵隔移位,健侧肺扩张受限,（续）,开放性气胸,吸气,来自气管的空气+伤侧肺排出的含氧量低的气体,呼气,健侧肺呼出气体,部分进入伤侧肺,含氧量低的气体两侧肺内重复交换,严重缺氧,张力性气胸（tension pneumothorax）,肺大泡裂伤伤口与胸腔相通，形成活瓣,吸气时空气经裂 口进入胸膜腔,呼气时活瓣关闭，空气不能排出,胸腔内压,肺萎缩，纵隔移位,空气挤入纵隔,皮下气肿,呼吸循环严重障碍,血胸,内出血征象,积血,脓胸,胸腔内积血,心、肺、膈肌运动,去纤维蛋白作用,血不凝固,短期内大量出血,去纤维蛋白作用不完善,凝固成血块、机化,限制呼吸功能,外科护理学,第七讲,主讲教师：袁华 学时16,胸部损伤病人的护理措施,现场急救 连枷胸：厚敷料加压包扎 开放性气胸：敷料封闭伤口 积气量多的闭合性气胸或张力性气胸：穿刺抽气或胸膜腔引流 维持呼吸功能,病情观察,呼吸症状、气管位置、皮下气肿 心脏压塞征：心包裂口小或闭合者，血液聚集在心包腔内，腔内压力升高，压迫心脏并限制心室舒张，有Beck三联征： 静脉压升高 脉搏微弱、心音遥远 动脉压降低,4.胸膜腔闭式引流病人的护理,目的 引流胸膜腔的积液、积气和血液 重建负压，维持纵隔内的正常位置 促进肺的膨胀。 适应证 气、血胸，脓胸，心胸术后,2019/8/24,39,可编辑,引流管的部位 积液：腋中线和腋后线间第68肋间 积气：锁骨中线第2肋间 脓胸：脓液聚集的最低位 装置 单瓶 双瓶 三瓶,闭式胸膜腔引流,保持管道密闭 长管没入水中34cm 管周油纱布包盖严密 搬动病人、更换引流瓶、连接处脱落、引流瓶损坏时，双重夹闭引流管 引流管从胸腔滑脱，立即封闭伤口 严格无菌操作，防止逆行感染 引流瓶低于引流口平面60100cm,胸腔闭式引流管的护理措施,保持引流通畅 半坐卧位 定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压。 鼓励病人咳嗽、深呼吸 观察和记录 引流管的液体的量、性质、颜色 水柱波动46cm 波动过大：肺不张 无波动：引流不畅；肺已经完全扩张,引流4872h后 无气体溢出、引流量减少，小于50ml/24h，脓液小于10ml /24h X线示肺膨胀良好， 无呼吸困难 拔管后观察。,胸腔闭式引流管的拔管指征,第七节 肺癌病人的护理,肺癌是多因素致病，可能和下列因素有关：,（1）吸烟,（2）职业,（3）大气污染,（4）肺内慢性疾患,鳞癌 最常见、多男性、中心型、生长慢、先淋巴后血行,腺癌 多女性、周围型、生长慢、先血行后淋巴、与吸烟无关,小细胞癌 多男性、中心型、生长快、恶性高、转移早、 放化疗敏感,大细胞癌 最少见、恶性高、预后差,肺癌病理,三肺癌临床表现-早期肺癌,1咳嗽 为最常见的症状，发生率46% 刺激 性咳嗽肿瘤累及各级支气管所致,2血痰 最典型的症状发生率27% 癌瘤侵犯支气管 粘膜微细血管所致 3胸闷胸痛 发生率30% 早期轻度的胸闷，累及 壁层胸膜或 直接侵犯胸壁时引起疼痛 4气促 发生率30% 支气管阻塞致肺炎或肺不张 恶性胸水 弥漫性肺泡癌导致肺间质病变,5发热 发生率28% 阻塞性肺炎是主要原因，癌性毒素或骨髓转移 6非特异性全身症状 食欲不振 体重减轻 晚期出现恶病质 依靠症状学诊断肺癌，关键在于警惕性，凡超过两周经治不愈的呼吸道症状，高度警惕肺癌存在的可能性。,三 临床表现晚期肺癌,晚期 肺癌压迫侵犯邻近器官组织或发生远处转移时的症象。 膈神经-膈肌麻痹 喉返神经-声带麻痹 声音嘶哑 上腔静脉-上腔静脉综合征 胸膜-胸水，常为血性 胸膜及胸壁-疼痛,食管-吞咽困难 食管-吞咽困难 Pancoast肿瘤-剧烈的胸肩痛、上肢静脉怒张、上肢水肿、臂痛和运动障碍 horner综合征：同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球,肺癌治疗 综合治疗，以手术为主的，结合放射、化学药物、中医中药以及免疫治疗等。 手术治疗 、期的肺小细胞肺癌 部分A肺癌 手术方式 周围型肺癌 肺叶切除 中心型肺癌 肺叶切除或全肺切除,肺癌术前护理,有效咳嗽 病人先清咳数次，使痰液松动，再深吸气后用力咳嗽。 深呼吸 腹式呼吸：病人仰卧，一手置于胸部，另一手置于腹部上方，吸气时保持胸部不动，腹部上升隆起，呼气时尽量将腹壁下降呈舟状，呼吸动作缓慢、均匀。,有效咳嗽和深呼吸的意义： 减轻伤口疼痛 增加肺部通气量，有利于肺膨胀 去除肺内分泌物，预防术后肺部感染。 促使肺再扩张，改善肺部循环。,肺癌术后护理 术后维持呼吸道的通畅。 体位：避免过度侧卧，可采取1/4侧卧位，以防止纵隔的移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍。 维持液体平衡和补充营养：,引流管的护理：全肺切除术后引流管一般呈钳闭状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵隔移位。 生命体征和病情的观察 减轻疼痛，增进舒适 指导病人进行康复训练： 1)促进手臂和肩膀的运动，预防术侧肩关节强制及失用性萎缩，防止血栓形成。 2)练习吹气球，促使肺的膨胀。,第八节 食管癌病人的护理,中国是食管癌发病大国，全世界每年死于食管癌约30万人，我国占其半数以上。,食管癌病因,是多因素致病，可能和下列因素有关： （1）化学因素,（2）生物性病因,（3）缺乏某些微量元素,（4）缺乏维生素,（5）烟 酒 、热食、 热饮、 口腔不洁,（6）食管癌遗传易感因素,食管癌病理类型,鳞状上皮癌：95% 腺癌 鳞腺癌 腺棘癌（腺癌鳞化） 未分化小细胞癌,食管癌扩散及转移,直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向全层浸润，侵袭临近器官。 淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管区域淋巴结。 血行转移：较晚。,早期症状不明显，有三感和一痛。 三感：1.咽下食物哽噎感 2.食物通过停滞感 3.食管内异物感 一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。,食管癌的临床表现,中晚期食管癌典型症状 进行性吞咽困难,干的食物 半流质 全流质 完全梗阻,晚期食管癌症状：恶病质，侵犯和转移症状。 1.侵犯食管外组织持续胸背痛 2.侵犯喉返神经声音嘶哑 3.压迫颈交感神经节Horner综合征 4.侵入主动脉大呕血 5.侵入气管食管气管瘘,食管癌的辅助检查,食管钡透造影检查,食管拉网细胞学检查,食管镜检查,计算机断层扫描,超声内镜检查,食管癌的治疗 （强调早期发现、早期诊断、早期治疗）,手术为主，辅以放化疗等综合治疗。 手术化学药物治疗 化学药物治疗：5-Fu和顺铂为主 放疗：外放射为主,手术前护理,1.营养支持 2.胃肠道准备 3.呼吸道准备 4.口腔卫生,手术后护理,1.呼吸道护理 2.按常规做好腔闭式引流管的护理。 3.饮食护理 4.胃肠减压的护理 5.心理护理 6.并发症的护理 (1)吻合口瘘 (2)乳糜胸,禁食、胃肠减压的目的,防止麻醉或手术中呕吐而引起的吸入性肺炎或窒息。 减少消化液的分泌 减轻腹胀，改善胃肠道血供。 减轻胃肠积液 利于胃肠蠕动的恢复 减轻术后吻合口张力，利于吻合口愈合。,胃管的护理,1 术后持续胃肠减压3-4日 2 观察和记录引流管的液体的量、性质、颜色 术后6-12小时胃管引流液为血性或咖啡色，以后颜色逐渐变浅。 若引流出大量鲜血或血性液体,胃管的护理,3 定时挤压胃管，防止阻塞； 若胃管不通畅：用生理盐水冲洗、回抽 4 胃管的位置不可以随意调整 若胃管脱出，不应盲目插入。 5 注意口腔护理,食管