课件：《中医内科学心悸》课件.ppt

心系病证,心为五脏六腑之大主,主血脉,藏神明,其华在面,开窍于舌,与小肠相表里。（1）心的生理特性，可以概括为以下两个方面： 1、心居上焦，属阳脏而主阳气。血证论说：“心为火脏，烛照万物。”即指心的阳气相当旺盛，既能温煦人体，又能推动血液运行，营养全身，维持生命，凡脾胃之腐熟运化，肾阳之温煦蒸腾，以及全身水液代谢等，均依赖于心阳的温化作用。故古人把心脏比喻为天体的太阳。,2、心与夏气相互通应：人与自然界是一个紧密联系着的统一整体，五脏分别与自然界的四时阴阳相通应。心与夏气相互通应，是与心为阳脏而主阳气的特性相一致的。心的阳气在夏季最为旺盛，反应最强。如果心脏有病，适逢夏季自然界阳热之气滋助，则能病情缓解，特别是心阳虚衰患者，在夏季自觉症状多有减轻。,（2）心的主要生理功能 （一）主血脉 心主血脉包括主血和主脉两个方面：全身的血，都在脉中运行，依赖于心脏的推动作用而输送到全身。脉，即血脉，是气血流行的通道，又称为“血之府“。心脏是血液循环的动力器官，它推动血液在脉管内按一定方向流动，从而运行周身，维持各脏腑组织器官的正常生理活动。中医学把心脏的正常搏动、推动血液循环的这一动力和物质，称之为心气。另外，心与血脉相连，心脏所主之血，称之为心血，心血除参与血液循环、营养各脏腑组织器官之外，又为神志活动提供物质能量，同时贯注到心脏本身的脉管，维持心脏的功能活动。因此，心气旺盛、心血充盈、脉道通利，心主血脉的功能才能正常，血液才能在脉管内正常运行。若心的气血不足，推动血液循环的力量减弱，则产生种种病变。例如，心血瘀阻、血脉阻滞，则出现心悸、胸闷，甚至心前区剧烈疼痛等心功能失调的症状。,（二）主神志 心主神志，即心主神明，或称心藏神。神有广义和狭义之分。广义的神是指人体生命活动的外在表现，是对生命活动的高度概括，如整个人体的形象以及面色、眼神、言语、反应等，无不包含在神的范围。而心主神志之神，是指狭义之神，包括人的精神、意识、思维活动等。现代医学认为，人的精神、意识、思维活动属于大脑的生理功能，是大脑对外界客观事物的反映。但是，中医学从整体观念出发，认为人体的精神、意识、思维活动是各脏腑生理活动的反映，因此把神分为五个方面，分别与五脏相应。故素问说：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。“人体的精神、意识、思维活动，虽然与五脏都有关系，但主要还是归属于心的生理功能。心是藏神之所，是神志活动的发源地。,总结 心的阴阳气血是心进行生理活动的基础。 心气心阳主要推动血液运行,心阴心血则可濡养心神。 心的病理表现主要是血脉运行的障碍和情志思维活动的异常。 心的病理变化主要有虚实两个方面,虚证为气血阴阳的亏损,实证为痰、饮、火、瘀等阻滞,心脑病症的概念是指由于情志所伤，禀赋不足，年老体虚，久病失养等，引起心脑功能失常和病理变化的一类病症。,证候特征及病机述要 心病的证候特征表现为血脉运行障碍和神智精神活动异常。 脑病证候特征表现为神智精神活动障碍。 痰火扰心： 主要脉症：心悸、或癫或狂、失眠、舌红或干裂，苔黄、脉滑数。 证候特征：本证以心神不安为特征，或胸中躁动烦热，时发动悸；或急躁怒骂，毁物伤人；或心烦多梦，躁扰难寝。,病机：情志所伤，五志过极化火，灼津生痰，或过食肥甘厚腻，痰火内蕴，引起痰火扰心或蒙蔽清窍。 饮遏心阳 主要脉症：心悸、眩晕、尿少浮肿，脘痞泛呕，舌淡苔白腻，脉弦滑或沉紧。 证候特征：以水饮内停，积于胸中，阻遏心阳为特征，常兼见脾肾阳虚证候。 病机：疾病脾肾阳虚，津液输布失常，停痰伏饮积于胸中，阻遏心阳，引起心悸等证。,心血瘀阻 主要脉症：心悸胸闷，心痛时作，痛有定处，如刺如绞，口唇青紫，舌暗红或见瘀点瘀斑，脉细涩或结代。 证候特点：以心脉血瘀而引起心痛为主要表现，可兼见舌脉的血瘀征象，或伴有气滞、寒凝等表现。 病机：情志不遂，气滞血瘀，或感受寒邪，寒凝血瘀；或久病阳虚，血运无力而致血瘀。,脑脉受损： 主要脉症：突发性神智障碍，或伴有昏仆，偏瘫，抽搐，常见舌红苔黄腻，脉弦滑，或脉涩，结代。 证候特征：为痰浊、瘀血损伤脑脉，以特发性神智障碍为主要见证。 病机：年老体虚，情志、饮食、劳倦所伤，则气血逆乱，脑脉痹阻或血溢脑脉导致突发甚至障碍或昏仆、偏瘫等证。,心阳虚 主要脉症：心悸不安，心胸隐痛，胸闷气短，动则益甚，伴有面色苍白，自汗肢冷，舌淡苔薄，脉虚无力或结代。 证候特征：以心悸，胸痛兼见气虚阳虚症状为特征。 病机：先天禀赋薄弱，年老脏器虚衰，或久病体虚，暴病伤阳耗气，导致心失温阳，引起心悸，胸痹心痛，气短畏寒等。,心阴虚 主要脉症：心悸而烦，失眠多梦，健忘，眩晕，口干津少，面色无华，舌红或舌尖干红，苔少，脉细数。 证候特征：本证以心神失养引起心悸、失眠为主要见证，伴有阴血亏虚表现。 病机：热病伤阴；思虑过度，阴血暗耗或阴血化生不足等引起心失滋养，表现心悸，失眠，健忘。,脑髓空虚 主要脉症：眩晕不止，健忘耳鸣，腰膝酸软，懈惰思卧，步行艰难，齿枯发焦，舌瘦苔薄，脉沉细弱。 证候特征：以气血、肝肾亏虚，脑髓元神失养而引起眩晕、痴呆、健忘为主要见证。 病机：久病气血亏虚，肝肾不足，脑髓失养，脑髓空虚，表现为眩晕、耳鸣。,治则 1.心脑病实证治疗，宜祛邪以损其 有余，兼用重镇安神。 2.心脑病虚证治疗，宜补其不足，兼以养心安神。 3.心病宜兼见心肾不交，应宜滋阴降火，交通心肾；心脾两虚，应补益心脾；心肺两虚，应补益心肺。,心悸 正虚邪扰,血脉不畅,心神不宁,则为心悸; 胸痹 寒、痰、瘀等邪痹阻心脉,胸阳不展,则为胸痹; 不寐 阳盛阴衰,阴阳失调,心肾不交则为不寐; 癫狂 痰气痰火扰动心神,神机失灵,则为癫狂; 痫病 痰凝气郁,蒙蔽清窍,则为痫病 痴呆 髓海不足,心神失用,则为痴呆;,心 悸,心悸的概念 说文解字释“悸”为“心动也” 包括惊悸和怔忡 证治准绳曰：“怔忡者，本无所惊，自心动而不宁；惊者，因外有所卒动。,心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞，心失所养，心脉不畅，引起的心中急剧跳动，惊惕不安,甚则不能自主的一种病证。临床一般多呈发作性,每因情志波动或劳累过度而发作,且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸,病情较重者为怔忡,可呈持续性。,历史源流 1.内经虽无心悸或惊悸、怔忡之病名,但已认识到心悸的病因有宗气外泄,心脉不通,突受惊恐,复感外邪等。 素问平人气象论说：“胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。”,宗气的生理功能 走息道，司呼吸：宗气充盛则呼吸徐缓而均匀，语言清晰，声音洪亮。反之，则呼吸短促微弱，语言不清，发声低微。宗气贯注于心脉之中，促进心脏推动血液运行。因此，凡气血的运行，心搏的力量及节律等皆与宗气有关。宗气充盛则脉搏徐缓，节律一致而有力。反之，则脉来躁急，节律不规则，或微弱无力。 贯心脉,行气血：读医随笔气血精神论说：“宗气者，动气也。凡呼吸、语言、声音，以及肢体运动，筋力强弱者，宗气之功用也。” 下丹田，资先天：宗气作为后天生成之气，对先天元气有重要的资助作用。藉三焦为通道，元气自下而上运行，散布于胸中，以助后天之宗气；宗气自上而下分布，蓄积于脐下丹田，以资先天元气。先天与后天之气相合，则成一身之气。由于禀受于父母的先天之精的量是有限的，其化生的元气也是一定的，因而一身之气的盛衰，主要取决于宗气的生成，而宗气的生成，又取决于脾、肺两脏的功能是否正常及饮食营养是否充足。因此，一身之气的不足，即所谓气虚，在先天主要责之肾，在后天主要责之脾肺。,内经：“心澹澹大动”“心下鼓”“心怵惕” 素问 痹论云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。心痹者，脉不通，烦则心下鼓。” 素问举痛论云:“惊则心无所倚,神无所归,虑无所定,故气乱矣”。,灵枢 根结曰：“五十动而不一代者，五藏皆受气；四十动一代者，一藏无气；三十动一代者，二藏无气；二十动一代者，三藏无气，十动一代者，四藏无气；不满十动一代者，五藏无气。” 代脉：来数中止，不能自述，因而复动。对应结脉。脉结者生，代者死。 代脉脉来缓慢而有规则的歇止，即止有定数，如每跳五次停一次；或每跳三次停一次，甚至有每跳二次停一次的。 代脉主脏气衰微，其病危重。有时痛证、惊恐也可出现代脉，那是心气失和，脉气不相顺接所致，其病不一定严重。总之，代脉多是心气绝，心脏病的表现。,素问 平人气象论：“人一呼脉再动，一吸亦再动，呼吸定息脉五动。” 素问 平人气象论曰：“人一呼脉一动，一吸脉一动，曰少气，人一呼脉四动以上曰死。脉绝不至曰死，乍疏乍数曰死。” 素问 大奇论：“脉至浮合，浮合如数，一息十至以上，是经气不足，微见九十日死。” 素问三部九候论说:“参伍不调者病。”,2.心悸的病名,首见于汉代张仲景的金匮要略和伤寒论,称之为“心动悸”、“心下悸”、“心中悸”及“惊悸”等,并认为其主要病因有惊扰、水饮,虚劳及汗后受邪等 伤寒论117条：“伤寒，心动悸，脉结代，炙甘草汤主之.” 伤寒论64条:”发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。” 伤寒论 82条：“太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身润动，振振欲辟地者，真武汤主之。” 宋代济生方 惊悸怔忡健忘门率先提出怔忡病名。,3.丹溪心法认为心悸的发病应责之虚与痰 。丹溪心法惊悸怔忡:“惊悸者血虚,惊悸有时,从朱砂安神丸;忡者血虚,怔忡无时,血少者多,有思虑便动属虚,时作时止,痰因火动。 4.明代医学正传惊悸怔忡健忘证对惊悸、怔忡的区别与联系有详尽的描述,曰:“怔忡者,心中惕惕然动摇而不得安静,无时而作者是也;惊悸者,蓦然而跳跃惊动,而有欲厥之状,有时而作者是也。“,5.景岳全书怔忡惊恐认为怔仲由阴虚劳损所致,且“虚微动亦微,虚甚动亦甚”。 6.清代医林改错重视瘀血内阻导致心悸怔忡,记载了用血府逐瘀汤每多获效。,本病与某些疾病的关系 1.心律失常：心动过速、心动过缓、期前收缩、.心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征 2.心功能不全 3.神经官能症 表现以心悸为主症者,均可参照本病证辨证论治,同时结合辨病处理。,病因病机 心悸的发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神,1.体质虚弱,禀素 赋体 不亏 足虚,脾化 胃源 虚不 弱足,久劳 病欲 失过 养度,气血不足,心失所养,气虚及阳损，心阳受损,无力鼓动血行 血脉瘀阻,肺气虚，不能助心以治节，心脉运行不畅,损及脾胃之阳，水湿不得运化，成痰成饮上逆心,血虚至阴亏,年老体弱,肝肾阴亏,失其温煦,心 悸,心火独亢,2.饮食劳倦,嗜食高粱厚味 煎炸炙煿,饮食不节，损伤 脾胃，运化失施,蕴热化火生痰 痰火扰心,水液停聚，滋生痰浊 痰阻心气,心悸,3.七情所伤,平素心虚胆怯，暴受惊恐， 惊则气乱，恐则气下,思则伤脾,长期抑郁,怒则伤肝,心气不敛 心神动摇,暗 耗 阴 血,脾胃运化失职 生化之源不足,肝气郁结气滞血瘀,肝火上炎，气血逆 乱，夹痰上攻于心,气血两虚 心失所养,心脉不畅 心神失养,心神不宁,心 悸,4.感受外邪,心气素虚，风寒湿热邪 合而为病，内舍于心,湿毒，疫毒,痹阻心脉，心血瘀阻,灼伤营阴 心失所养,耗伤心气心阳,心 悸,5.药食不当,药物过量,毒性较剧,损及于心,心 悸,相关药物有附子、乌头、西药锑剂、洋地黄、奎尼丁、 肾上腺素、阿托品等,病因与辩证分型的关系,体质虚弱,气血亏虚 阴阳两虚,饮食劳倦,伤脾停湿 化火生痰,感受外邪,风寒湿热毒 内舍于心,情志所伤,突遇惊恐 忧思郁怒,药物中毒,用药过度 毒性药物,心 神 不 宁 或 心 失 所 养,心虚胆怯证 心血不足证 阴虚火旺证 心阳不振证 水饮凌心证 瘀阻心脉证 痰火扰心证,心 悸,病机、病位与病性,病机：不外于气血阴阳亏虚,心失所养,或邪扰心神,心神不宁。 病位：在心，与肺脾肝肾四脏功能失调相关 病性：以虚症居多，亦由虚致实，虚实夹杂,2019/8/24,38,可编辑,诊断依据 1.自觉症状:自觉心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不解,神情紧张,心慌不安,不能自主。 2.伴随症状:伴有胸闷不舒,易激动,心烦寐差,颤抖乏力,头晕等症。中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,汗出肢冷,或见晕厥。,3.听诊:心搏或快速、或忽跳忽止，或伴有心音强弱不等。 4.脉象：可有数、疾、促、结、代、沉、迟等变化 5.诱因:常由情志剌激如惊恐、紧张,及劳倦、饮酒、饱食等因素而诱发。,病症鉴别 惊悸发病,多与情绪因素有关,可由骤遇惊恐,忧思恼怒,悲哀过极或过度紧张而诱发,多为阵发性,病来虽速,病情较轻,实证居多,可自行缓解,不发时如常人。,病症鉴别 1.惊悸与怔忡,2.心悸与奔豚 奔豚发作之时,亦觉心胸躁动不安。难经五十六难云:“发于小腹,上至心下,若豚状,或上或下无时”,称之为肾积。 共有症：心中躁动不安，诱因皆有惊恐 区别症：奔豚：上下冲逆，发自少腹 心悸：心慌不安，无上下冲逆感,相关检查 心电图检查 动态心电图监测 食道心房调搏 心室晚电位检测 配合测量血压、X线胸部摄片、 心脏超声检查等更有助于明确诊断.,辨证要点 辨脏腑的虚实 虚：气、血、阴、阳 实：痰、饮、瘀、火 虚：心悸气短、神疲乏力、自汗者为气虚；心悸头晕，面色无华者属血虚；心悸盗汗，潮热口干者属阴虚；心悸肢冷，畏寒气喘者属阳虚； 实：伴口苦便秘者为痰火；心悸面浮，尿少肢肿者为水饮；心悸心痛，唇暗舌紫者为瘀血,治疗原则 虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳; 实证则应祛痰、化饮、清火、行瘀。 虚实错杂治当相应兼顾。,证治分类 1.心虚胆怯证 2.心血不足证 3.阴虚火旺证 4.心阳不振证 5.水饮凌心证 6.瘀阻心脉证 7.痰火扰心证,1.心虚胆怯证 主症：心悸不宁，善惊易恐，稍惊即 发，劳则加重 次症：胸闷气短，自汗，坐卧不安， 恶闻声响，少寐多梦易惊 舌脉：舌质淡红苔薄白，脉动数或细 弱,治法：镇惊安志，养心安神 方药：安神定志丸加琥珀、磁石、朱 砂 龙齿、琥珀、磁石 镇惊宁神 方解： 朱砂、茯神、菖蒲、远志安神 定惊 人参益气养阴,【药物加减】 1.气短乏力,头晕目眩,动则为甚,静则悸缓,为心气虚损明显,重用人参,加黄芪以加强益气之功; 2.兼见心阳不振,用肉桂易桂枝,加附子,以温通心阳; 3.兼心血不足,加阿胶、首乌、龙眼肉以滋养心血; 4.兼心气郁结,心悸烦闷,精神抑郁,加柴胡、郁金、合欢皮、绿萼梅以疏肝解郁; 5.气虚夹湿,加泽泻,重用白术、茯苓; 6.气虚夹瘀,加丹参、川芎、红花、郁金。,2.心脾两虚 主症：心悸气短，失眠多梦，思虑劳心则甚 次症：眩晕健忘，面色无 华，口唇色淡，神 疲乏力，纳少腹胀，大便溏薄。 舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细弱,治法：补血养心，益气安神 方药：归脾汤 方解： 当归、龙眼肉补养心血 黄芪、人参、白术、炙甘 草益气以生血 茯神、远志、酸枣仁宁心安 神 木香行气，使补而不滞 【药物加减】,1.五心烦热,自汗盗汗,胸闷心烦,舌淡红少津,苔少或无,脉细数或结代,为气阴两虚,治以益气养血,滋阴安神,用炙甘草汤加减以益气滋阴,补血复脉。 2.兼阳虚而汗出肢冷,加附子、黄芪、锻龙骨、锻牡蛎 3.兼阴虚,重用麦冬、地黄、阿胶,加沙参、玉竹、石斛,4.纳呆腹胀,加陈皮、谷芽、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳健脾助运; 5.失眠多梦,加合欢皮、夜交藤、五味子、柏子仁、莲子心等养心安神 6.若热病后期损及心阴而心悸者,以生脉散加减,有益气养阴补心之功。,3.肝肾阴亏 主症：心悸失眠，眩晕耳鸣 次症：形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，腰膝酸软 ，视物昏花，两目干涩，咽干口燥，筋脉拘急，肢体麻木，急躁易怒 舌脉：舌质红少津，苔少或无，脉细数。 治法：滋补肝肾，养心安神 方药：一贯煎合酸枣仁汤加山萸肉,方解：山萸肉、熟地、枸杞子：滋补 肝肾 沙参、麦冬、知母：滋阴润燥 酸枣仁、茯苓：宁心安神 川楝子、川芎：疏肝理气 甘草：调和诸药,【方药加减】： 1.口渴心烦：重用麦冬、沙参，加石斛、 玉竹 2.阴虚火旺，热象偏重：加黄连、山栀、 淡竹叶 3.潮热盗汗：加麻黄根、地骨皮、浮小 麦、白薇 4.便秘：加瓜蒌仁,4.心阳不振 主症：心悸不安，动则尤甚，形寒肢冷 次症：胸闷气短，面色晄白，自汗，畏寒喜温， 或伴心痛 舌脉：舌质淡，苔白，脉虚弱或沉细无力 治法：温补心阳 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤,【方解】桂枝、甘草：温补心阳 生龙牡：安神定悸 【方药加减】 1.形寒肢冷者,重用人参、黄芪、附子、肉桂温阳散寒; 2.大汗出者重用人参、黄芪、锻龙骨、锻牡蛎、山萸肉益气敛汗,或用独参汤煎服;,3.兼见水饮内停者,加葶苈子、五加皮、车 前子、泽泻等利水化饮; 4.夹瘀血者,加丹参、赤芍、川芎、桃仁、红花; 5.兼见阴伤者,加麦冬、甘枸杞、玉竹、五味子; 6.若心阳不振,以致心动过缓者,酌加炙麻黄、补 骨脂,重用桂枝以温通心阳。,5.水饮凌心证 主症：心悸眩晕，肢面浮肿，下肢为甚，甚者咳 喘，不能平卧 次症：胸脘痞满，纳呆食少，渴不欲饮，恶呕 吐，形寒肢冷，小便不利 舌脉：舌质淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑 治法：振奋心阳，化气利水 方药：苓桂术甘汤（治痰饮之主方）,【方解】 茯苓为君，合白术则益中健脾，以绝痰饮之来源（脾为生痰之源，肺为贮痰之器） 合桂枝则伐水下行，以防水饮之上泛 甘草补益心脾，调和诸药 【方药加减】 1.肺有水湿者,咳喘,胸闷,加杏仁、前胡、桔梗以宣肺,葶苈子、五加皮、防己以泻肺利水;,2.兼见瘀血者,加当归,兼见恶心呕吐,加半夏、陈 皮、生姜以和胃降逆; 3.兼见肺气不宣,归、川芎、刘寄奴、泽兰叶、益 母草; 4.若见因心功能不全而致浮肿、尿少、阵发性夜 间咳喘或端坐呼吸者,当重用温阳利水之品,如 真武汤。,6.血瘀气滞证 主症：心悸，心胸憋闷，心痛时作 次症：两胁胀痛，善太息，形寒肢冷，面唇紫 暗，爪甲青紫 舌脉：舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉涩或结或代 治法：活血化瘀，理气通络 方药：桃仁红花煎,【方解】 桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎：活血化瘀 延胡索、香附、青皮：理气通脉 生地、当归：养血和血 【方药加减】 1.气滞血瘀,加用柴胡、枳壳; 2.兼气虚加黄芪、党参、黄精;兼血虚加何首乌、 枸杞子、熟地 。,3.兼阴虚加麦冬;玉竹、女贞子; 4.兼阳虚加附子、肉桂、淫羊霍; 5.络脉痹阻,胸部窒闷,加沉香、檀香、降 香; 6.夹痰浊,胸满闷痛,苔浊腻,加瓜萎、薤白、 半夏、广陈皮; 7.胸痛甚,加乳香、没药、五灵脂、蒲黄、 三七粉等祛瘀止痛。,7.痰火扰心证 主症：心悸气短，胸闷胀满 次症：食少腹胀，恶心呕吐或伴烦躁失眠，口 干口苦，纳呆，小便黄赤，大便秘结 舌脉：舌苔白腻或黄腻，脉弦滑 治法：理气化痰，宁心安神 方药：导痰汤,【方解】 半夏、陈皮、制南星、枳