课件：病理生理学水钠代谢障碍.ppt

第三章 水、电解质代谢紊乱,湖北医药学院 病理生理学教研室,Disorders of Water and Electrolyte Metabolism,目的与要求(临床、麻醉本科）,掌握:常见水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的概念、发病机制和对机体的影响。 熟悉:常见水、电解质（水、钠、钾）的正常代谢及其调节；水、电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的病因。低钾血症与低镁血症的关系。 了解:各类水、电解质代谢紊乱防治的病理生理学基础。,目的与要求(影像本科）,掌握:常见水电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的概念、发病机制和对机体的影响。 熟悉:常见水、电解质（水、钠、钾）的正常代谢及其调节;水、电解质代谢紊乱（低渗性脱水、等渗性脱水、高渗性脱水、水中毒、水肿、低钾血症、高钾血症）的病因。 了解：低钾血症与低镁血症的关系。,水、电解质代谢紊乱,概述 水、钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍（自学） 钙磷代谢障碍（自学）,体液,水+溶质。约占体重60%。,ICF 40%,组织间液 15%,血液 5%,ECF,概 述,体液含量及分布因年龄、性别、胖瘦情况而异,第 三 间 隙 液： 体 腔 中,体液中的电解质,Na+,K+ Ca+ Mg+,Cl- HCO3-,SO42- HPO42- 有机酸,K+,Mg+ Na+ Ca+,HPO42- 蛋白,SO42- HCO3- Cl-,体液的渗透压,细胞外液的渗透压主要来源于： Na+、Cl、HCO3 细胞内液的渗透压主要来源于： K、HPO42、蛋白 晶体渗透压 胶体渗透压,细胞膜两侧的渗透压相等。,以mEq/L计算，ECF和ICF的阳离子=阴离子,血浆渗透压= 2（Na+ +K+)+血糖/18+BUN/2.8,血浆渗透压在280310mmol/L，为等渗 280mmol/L，为低渗 310mmol/L，为高渗,体液分布与代谢紊乱的关系示意图,水代谢紊乱,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,钠水出入平衡,水平衡：,概述(1),食物水 700-900,饮水 1000-1300,内生水 300,合计 2000-2500,皮肤蒸发 500,呼吸蒸发 350,粪便水 150,尿量 1000-1500,2000-2500,日需要量 1500ml-2000ml 分析钠水紊乱病因，从出入途径入手,钠平衡：,多吃多排,少吃少排,不吃不排,概述(1),水平衡：,体液平衡的调节,ADH,醛固酮,心房肽,概述(2),垂体,血浆渗透压 血容量,远曲小管 集合管,重吸收水 水平衡,肾上腺 皮质,血容量 血钠/血钾,远曲小管,重吸钠,排钾 电解质平衡,心房肌,血容量 心房扩张 血钠增高,集合管 近曲小管,利钠利尿 抗RAA 抗ADH,ADH作用机制,A D H,A D H,A C,H2O,2.水的重吸收,水通道,水通道,小片段肽,概述 水钠代谢障碍 钾代谢障碍 镁代谢障碍 钙磷代谢障碍,水.钠代谢障碍的分类,根据血钠浓度和体液容量分 （一）低钠血症 低容量性低钠血症、高容量性低钠血症、等容量性低钠血症 （二）高钠血症 低容量性高钠血症、高容量性高钠血症、等容量性高钠血症 （三）正常血钠性水紊乱： 水肿、等渗性脱水,水钠紊乱的类型,脱水,正常,等渗性脱水 (ECF性等钠血症),低渗性脱水 (ECF性低钠血症),高渗性脱水 (ECF性高钠血症),水过多,水中毒 (ECF性低钠血症),正常,水肿 (ECF性等钠血症),ECF量 水的紊乱 血浆渗透压 水钠紊乱类型,盐 中 毒 (ECF性高钠血症),Hyponatremia(1) (血清钠 130mmol/L),低容量性低钠血症（hypovolemic hyponatremia）: 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?, 130mmol/L 280mmol/L,dehydration（脱水） hypotonic dehydration （低渗性脱水）,(1)原因, 经消化道 经皮肤,体腔 经肾 醛固酮分泌? 肾小管性酸中毒使Na+丧失? 利尿剂? 肾实质性疾病使Na+丧失?, ,细胞外液渗透压细胞外液进 入细胞内 细胞外液为主,血 浆,基本病理生理变化*,组织液,细 胞 内 液,(2)对机体的影响,代偿,失代偿,(2)对机体的影响,皮肤弹性减弱 松手后皱褶平复缓慢,对机体的影响,细胞外液减少，易发生休克 早期尿量不减少;晚期尿量减少 脱水体征 经肾失钠,尿钠增多;肾外因素,尿钠减少,2019/8/24,29,可编辑,(3)治疗,病例分析,男性,29岁.一天前因煤气爆炸,烧伤头面部，前胸及上肢。当地医院给予补充大量5%Glucose液。次日转入某院烧伤科。入院检查：T38度，P100/min ，R24/min,Bp11.97/9.37Kpa（90/70mmHg），头、面、前胸及双上肢多处烧焦,-度烧伤面积达40%,神志清醒,呻吟不止,心肺(-)。腹部软，肝脾未扪及。双下肢无异常。入院化验检查：血清钠浓度110mmol/L，血浆渗透压250mmol/L. 问题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?请解释患者临床表现的病理生理基础。,高容量性低钠血症 急性水中毒 Hypervolemic hyponatremia Water intoxication,特征: ECF与ICF量；低渗,(1)原因,1）肾功能衰竭 + 进水过多,2） 摄 水 过 多,急性水中毒,(2)影响,CNS 症 状： 脑 水 肿、 颅 内 高 压,实 验 室 检 查： 血 液 稀 释,病例分析 患者女性，因外伤急救误输异性血200ml后，出现黄疸和无尿。体格检查：体温37，脉搏80次分，呼吸20次分，血压80/50mmHg。神志模糊、表情淡漠。皮肤黏膜干燥、黄染，静脉塌陷。 实验室检查：血清尿素氮15.0mmolL，非蛋白氮 (NPN)57.12mmolL，血K+6.7mmol/L。入院后急速输入5-10葡萄糖溶液1500ml，生理盐水500ml后，当晚做血液透析，透析中血压上升并稳定在11014070mmHg，透析后复查尿素氮为9.46mmol/L，NPN44.3mmol/L，血K+5.7mmolL， 后又经过：控制入液量，每日800ml；防止高血钾：抗感染等处理。患者5天内一直无尿，并逐渐出现明显气喘、心慌、不能平卧，嗜睡，呕吐、头痛、精神错乱等症状。查体发现心率120次分，两肺布满湿啰音。血Na+120mmolL，血浆渗透压230mmol/L，红细胞比容32。 思考题：患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?解释患者临床表现的病理生理基础。,(二)等容量性低钠血症isovolemic hyponatremia,有低钠血症，ECF容量基本正常,ADH增高,(1)原因: ADH分泌异常增多症(SIADH)。 1)恶性肿瘤2）CNS疾病 3）肺部疾病,Hypernatremia(1) (血清钠 150mmol/L),低容量性高钠血症 hypovolemic hypernatremia 特征: 失钠 ? 失水 血钠浓度? 血浆渗透压 ?,150mmol/L 310mmol/L,hypertonic dehydration: （高渗性脱水）,(1)原因,失水为主,入水,出水,经消化道：,经皮肤 、肺：,经肾 ADH分泌? 对ADH反应性? 渗透性利尿,：中枢性尿崩症 ：肾性尿崩症,细胞外渗透压细胞内液 进入细胞外 细胞内液为主,基本病理生理变化*,(2)对机体的影响,早期,尿钠,(2)对机体的影响,重者血容量减少,ALD分泌增多,重吸收钠增多,尿钠,晚期,对机体的影响,口 渴 细 胞 外 液量减少 细胞内液向细胞外液转移 细胞脱水 血 液 浓 缩 CNS 功 能 障 碍 小 儿 可 出 现 脱 水 热,(3)治疗原则,ECF量回升 渗透压回降,补水 适当补钠,(二)高容量性高钠血症,血容量及血钠均增高 1、原因和机制 （1）医源性盐摄入过多 （2）原发性钠潴留：ALD增多症 2、对机体的影响 细胞脱水、 CNS 功 能 障 碍,(三)等容量性高钠血症 特点:血钠升高，血容量无明显改变 1、原因和机制 下丘脑病变,Posm感受器的阈值升高(渗透压调定点上移),高水平调节 2、对机体的影响 重者脑细胞脱水,血钠正常的钠水代谢紊乱（1）,ECF者 特征: 钠、水等渗丢失；血钠及血浆渗透压正常,isotonic dehydration （等渗性脱水）:,(1)原因,大量肠液丢失： 大量胸腹水，大面积烧伤等,ECF者,(2)影响,(3)转归,未及时处理,补水过多,病例分析2,患者，女性，38岁，因减肥连续服用泻药一周，现感虚弱乏力，偶有直立性眩晕而入院 体格检查:体温36.7，血压从入院时的110 60mmHg很快降至8050mmHg，心率100次分，皮肤弹性差，黏膜干燥，尿量120ml24h。 实验室检查：血Na+140mm01L，血浆渗透压 295mmol/L。尿比重1038，尿钠6mmol/L。 思考题： 患者发生了何种水、电解质代谢紊乱?解释患者临床表现的病理生理基础。,脱水时的体液分布,高渗性脱水,等渗性脱水,低渗性脱水,脱水间的相互关系,Question?,试比较下列改变 低渗性脱水与高渗性脱水 低渗性脱水与等渗性脱水 低渗性脱水与急性水中毒 (主要应从病因发病特点，细胞内、外液量，渗透压，尿钠，对机体影响等方面进行比较，先找出相同点，再区别之。),Question?,盛夏，你已经在室外玩了两个半小时篮球之后，感到很口渴,是否应该喝大量开水,为什么？,病例分析3 患者，男性，40岁，呕吐；腹泻伴发热、口渴、尿少4天入院。 体格检查，体温38.2， 血压110、80mmHg，汗少、皮肤黏膜干燥。 实验室检查：血Na+155mmol/L,血浆渗透压320mmol/L,尿比重1.020，其余化验检查基本正常。 立即给予静脉滴注5%葡萄糖溶液2500ml/d和抗生素等。2天后除体温、尿量