课件：肝硬化的护理查房.ppt

肝硬化的护理查房,主查人：一一一,查房目的,熟悉护理查房的主要程序 掌握肝硬化的概念 掌握肝硬化的常用护理诊断 掌握肝硬化的常用护理措施 掌握肝硬化的健康指导,一般资料,姓名 ：钟德平 床号：1924 职业 ：工人 文化程度：初中 年龄 ：42 性别：男 婚姻状况 ：已婚 报账方式：自费 病史陈述者：患者本人及家属 入院日期：2018-04-01 跌倒评分：8分 压疮评分：18分 ADL评分：70分,一般资料,主诉： 腹胀十余天，黑便2天伴呕血半天。 现病史：患者十余天前无明显诱因下感腹胀，进食后尤为明显，伴腹围增大，尿量偏少，乏力，当时未重视及就诊，十余天来上述症状逐渐加重。2天前出现黑便，每天解黑色烂便4-5次，量不多，无恶心呕吐，无呕血，感乏力，活动时稍感头晕，休息后可稍缓解，未就诊。半天前无诱因下出现呕血，呕吐暗红色血性液体约500ml，无血块，感明显头晕乏力，来本院急诊就诊，予洛赛克针、奥曲肽针止血，输血球3单位纠正贫血，及对症支持治疗，为进一步诊治收住入院。,一般资料,个人史：重庆市忠县马灌镇倒灌村四组65号。无疫区居留史。有饮酒习惯，饮白酒，每天500ml，已饮20年，已戒3年。有吸烟习惯，吸卷烟，每天20支，已吸20年，未戒。无长期工业粉尘、毒物及放射性物质接触史。婚姻和睦。 婚育史：适龄结婚，配偶及子女体健。 家族史：父亲体健。母亲体健。兄弟姐妹健康状况：良好。患者否认两系三代家族性遗传病史。患者否认有遗传倾向的疾病，无类似疾病史。,一般资料,既 往 史：患者过去体质良好。无“高血压”、“糖尿病”、“心脏病”、“肾病”等内科疾病史，无“结核”、“肝炎”等传染病史，按国家规定接种疫苗，无重大手术、外伤、输血、中毒、可能成瘾药物史。无药物食物过敏史。长期用药史见现病史同治病。 。,体格检查,T：体温：37.80脉搏： 127次/分呼吸： 20次/分 血压：128/64mmHg 。贫血貌，肝病容，腹平软，无压痛，无反跳痛，腹部未及肿块，移动性浊音阴性，肠鸣音5次/分，双下肢无水肿。,辅助检查,2018-04-11查生化31项(空腹):丙氨酸氨基转移酶 56 U/L,天门冬氨酸氨基转移酶 122 U/L,r-谷氨酰基转移酶 381 U/L,总胆红素 57.3 mol/L,直接胆红素 29.3 mol/L,间接胆红素 28.0 mol/L,白蛋白 22.0 g/L,钠 135.9 mmol/L,钾 4.7 mmol/L, 2018-04-11查血常规:血红蛋白 60 g/L 2018-04-11查凝血谱7项:血浆凝血酶原时间 18.4 秒,国际标准化比值 1.74,血浆凝血酶时间 31.5 秒,D-二聚体 3477 ng/ml 2018-04-12查超敏CRP:超敏CRP 5.3 mg/L,2018-04-12查降钙素原测定:降钙素原 0.05 ng/ml,4-7腹部增强CT:肝硬化，脾脏稍大，食管下段静脉曲张。腹盆腔大量积液，肠系膜模糊渗出，部分结肠壁增厚、水肿。,诊断,1. 肝硬化出血 2.腹水,2019/8/24,21,可编辑,治疗护理经过,1.内科护理常规 2.一级护理 3.禁食 4.心电监护及血氧饱和度监测，吸氧。 5.入院完善三大常规、血生免、凝血谱，心电图等相关检查。 5.予奥曲肽针0.3化至生理盐水50ml微泵止血，注射用泮托拉唑抑酸保护胃黏膜，螺内酯片利尿等对症、支持治疗。 6.健康宣教,现病人情况,4-2 大便转黄，查血常规+血型:血红蛋白 53 g/L,按医嘱输红细胞悬液2u。 4-3停奥曲肽针组微泵，停氧气吸入 4-7停心电监护及血氧饱和度监测。 现患者生命体征平稳。神志清，精神好转，贫血貌，无性格行为异常，无恶心呕吐，稍感乏力，无头晕，腹隆、腹胀明显，大便色黄，通畅。 24小时尿量1500ml左右 4-14出院,肝硬化概念,肝硬化：是一种由不同疾病引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、纤维组织增生，正常肝小叶结构破坏和假性小叶形成。临床主要表现为肝功能损伤和门静脉高压症，可有多系统受累，晚期常出现消化道出血、感染、肝性脑病等严重并发症。,护理诊断,潜在并发症：消化道出血 营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退，门静脉高压症引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 体液过多：肝功能减退、门静脉高压症引起水钠潴留有关 潜在并发症：电解质紊乱、肝性脑病 活动无耐力：与肝功能减退营养失调有关 有皮肤完整性受损的危险：与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒有关 知识缺乏和焦虑：与缺乏相关疾病知识、家庭经济负担及担心疾病转归有关 有跌倒的危险：与高危药物的使用，重度贫血有关,消化道大出血的急救护理措施,1 绝对卧床休息，头侧向一边，保持呼吸道通畅。 2 迅速建立静脉通路。抽血型血交叉配血输血输液维持有效循环血量。 3 使用止血药，如垂体后叶素，奥曲肽，氨甲环酸，口服去甲肾上腺素，凝血酶原等。 4 禁食 5 严密监测精神意识状态，观察皮肤甲床色泽，肢体温暖或是湿冷及周围静脉充盈情况，每15-30分钟测生命体征，观察呕血黑便的量性状。检查腹部体征听肠鸣音。心电监护，准确记录出入量，每小时尿量应。,消化道大出血的急救护理措施,6 吸氧 7 安定病人的情绪，保暖，保持床单位清洁。 8 备好三腔二囊管 9内镜下止血治疗,出血量的估计,大便隐血试验阳性提示每天出血量5 10ml 出现黑便表明出血量在5070ml以上 胃内出积血量达250300ml时可引起呕血 出血量超过400500ml，可出现头晕、心悸、乏力等症状 出血量超过1000ml，临床即出现急性周围循环衰竭的表现,出血基本停止的判断,无呕血黑便，大便颜色转黄 生命体征平稳，情绪稳定，无腹痛胸闷恶心感，肠鸣音不亢 血色素未进一步下降,继续或再次出血的判断,反复呕血，呕吐物有咖啡色转为鲜红色 黑便次数增多且稀薄，色泽转为暗红色，伴肠鸣音亢进 周围循环衰竭的表现未见好转，生命体征不稳 红细胞计数血细胞比容血红蛋白测定不断下降，网织红细胞计数持续增高 在补液足够，尿量正常的情况下，血尿素氮持续或再次增高 门静脉高压病人原有脾大，在出血后暂时缩小，如不见脾恢复肿大也提示出血未止,护理措施及依据,一.营养失调：低于机体需要量 1.饮食护理：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化食物，严禁饮酒，适当摄入脂肪，动物脂肪不易过多摄入，根据病情及时调整。 特别注意：蛋白质：是肝细胞修复和维持血浆清蛋白的重要物质，主要来源于豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、肌肉、瘦肉为主、血氨升高时因限制或禁食蛋白质，病情好转后以植物蛋白为主。,2.维生素：新鲜蔬菜和水果还有丰富的维生素，例如西红柿，柑橘等含有丰富维生素C，日常食入保障维生素的供给。 3.限制钠和水的摄入:有腹水应限制钠的食入（食盐500-800mg）进水量限制在每天1000ml左右 4.避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时应细嚼慢咽，咽下的食团宜小且光滑，切勿混入糠皮、硬屑、鱼刺等坚硬、粗超食物，以免损伤曲张静脉导致出血。,2.营养支持：必要时根据医嘱补充静脉营养，如复方氨基酸，白蛋白和新鲜血浆。 3.营养状况监测：经过评估病人的饮食和营养状况，包括每天的食物和进食量，体重和实验室相关辅助检查结果。,二.体液过多 1.体位：平卧位有利于增加肝肾功能血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减少水肿。阴囊水肿者可用拖带托起阴囊，以利于水肿消退。大量腹水者卧床时可取半卧位，使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。 2.避免腹内压骤增：大量腹水时，应避免使腹内压骤然升高的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、剧烈排便等。,3.限制水和钠摄入 4.用药护理：使用利尿剂时应主要电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，每天体重减轻不超过0.5kg，下肢水肿者每天体重减少不超过1kg。 5.腹腔穿刺放腹水的护理： （1）术前说明主要事项，测量体重、腹围和生命体征，排空膀胱以免误伤。 （2）术中及术后监测生命体征，观察有无不良反应。 （3）术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，有积液可用明胶海绵。 （4）术毕束紧腹带，以免腹内压骤然下降。 （5）记录腹水量、形状、颜色。腹水培养接种应在床旁进行，每个培养瓶至少接种10ml腹水，标本及时送检。,6.病情观察：观察腹水和下肢水肿消长，准确记录出入量，测量腹围和体重，并教会病人正确的测量和记录方法。进食量不足、呕吐、腹泻者，或遵医嘱放腹水和用利尿剂者更应密切观察，及时纠正水电解质、酸碱平衡紊乱防止肝性脑病和肝肾综合征的发生。,三.皮肤护理指导 （1）病人应皮肤干燥、水肿、黄疸时出现皮肤瘙痒以及长期卧床，易发生皮肤破损和感染。 （2）沐浴时避免水温过高或有刺激性的皂类和沐浴液，沐浴结束后应用性质柔和的护肤品。 （3）皮肤瘙痒者应及时止痒，避免用手绕，防止皮肤破损。,四.病情知识指导 （1）心理调适：病人应十分注意情绪的调节和稳定，在安排好治疗、身体调适的同时，勿过多考虑病情，树立信心，保持愉快的心情。 （2）饮食调整：切实遵守饮食治疗原则和计划，禁烟酒。 （3）预防感染：注意保暖和注意个人卫生。,健康教育,1.活动与休息指导：肝硬化代偿期病人无明显精神和体力减退可参加轻工作，避免过度疲劳。失代偿期病人以休息为主，根据病情适量活