课件：肝硬化课件讲课.ppt

门脉性肝硬化,患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。 入院体检：慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。住院后因再次大出血抢救无效死亡。 分析题： 1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。 2、肝硬化的概念，了解发病机制？ 3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。,参考答案： 1、门脉性肝硬化；依据：病史；呕血、柏油样便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；实验室检查、乙肝标志物测定、胃镜、B超所见。 2、略(见门脉性肝硬化)。 3、肉眼：早中期体积正常或稍大，质地稍硬；后期变小、变硬；表面小结节、呈黄褐色或黄绿色。镜下：形成假小叶。门脉高压症：脾肿大、胃肠淤血、腹水、侧支循环形成；肝功能不全：性激素紊乱(肝掌、蜘蛛痣等)、出血倾向、黄疸、肝性脑病。,肝的功能：,1、分泌胆汁,2、代谢，解毒,3、合成蛋白质（白蛋白、凝血因子）,4、灭活某些激素（如醛固酮、抗利尿激素、雌激素）,肝的基本结构功能单位,肝小叶,小叶间静脉,肝血窦,中央静脉,肝静脉,下腔静脉,肝动脉,小叶间动脉,肝脏的血液循环,肝门静脉,小叶下静脉,胆小管,1、肝硬化不是一种特异性的疾病，而是多种 原因引起慢性肝损伤的晚期阶段 2、肝硬化时肝结构破坏累及整个肝脏，其形 态改变是不可逆的 3、形态特征为：纤维化 肝细胞结节状再生（假小叶） 4、发病年龄：20-50岁 5、临床表现：门脉高压症和肝功能障碍,概述：,概 念：,各种因素长期、反复作用引起肝细胞变 性坏死, 纤维组织增生和肝细胞结节状 再生, 这三种病变反复交错进行使肝脏 结构破坏、血液循环途径改建，肝脏变 形、变硬，称为肝硬化,综合分类: （我国常用的分类）,病因+病变特点+临床特点,门脉性肝硬变( 小结节)（最常见） 坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合) 胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变 淤血性肝硬变 色素性肝硬变,病 因,病毒性肝炎：（我国最常见的原因） 70%80%，HBV,HCV 慢性酒精中毒：（欧美国家） 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化 有毒物质的损伤作用： 砷、黄磷、四氯化碳、氯仿等 营养不良： 甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等,发病机制：,各种原因导致肝 损伤,肝细胞弥漫变性坏死 纤维组织增生 肝细胞结节状再生,肝变形、变硬 不可逆的形态改变,肝硬化,肝小叶结构改变 肝血液循环途径改变,肝小叶,丙型肝炎引起的肝硬化,桥接坏死后的纤维化,肝硬化-肝细胞再生结节 假小叶,病 因,病毒性肝炎：（我国最常见的原因） 70%80%，HBV,HCV 慢性酒精中毒：（欧美国家） 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化 有毒物质的损伤作用： 砷、黄磷、四氯化碳、氯仿等 营养不良： 甲硫氨酸、光氨酸、蛋白质、胆硷等,病理变化：,早期与中期： 肝体积正常或略大，重量增加，质稍硬 后期： 体积缩小、重量减轻、质地变硬、包膜增厚 表面和切面：细颗粒或小结节状，结节大 小相对一致， 约0.1-0.5cm.一般不超过1cm 切面呈圆形或类圆形岛屿状结构，大小与表面 一致周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕,肉 眼 观 察,病毒性肝炎（我国最常见的原因） 70%80%，HBV 慢性酒精中毒（欧美国家最常见的原因） 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化 有毒物质的损伤作用： 砷、黄磷、四氯化碳、氯仿等 营养不良,病 因,镜下观察：,1.正常肝小叶结构被破坏,2.假小叶形成,3.纤维间隔,假小叶：由增生纤维组织将原来肝小叶分隔包 绕成大小不等，圆形或椭圆形肝细胞团.,1.假小叶（大小相仿）形成是其特征性病变，假小叶内可以出现下列改变: 肝细胞索排列紊乱； 肝细胞脂肪变性、坏死、再生； 中央静脉偏位、缺如、多个，可有汇管区。 2. 纤维间隔宽窄一致，可见慢性炎细胞浸润及假胆管、胆管增生。,（宽窄一致）,临床病理联系,门静脉高压症 肝功能不全,肝小叶破坏,假小叶形成,血流不畅,脾淤血,血液淤积,胃肠淤血,门脉高压,食欲下降、腹胀,脾肿大,贫血,白细胞减少,出血倾向,肝门静脉与上下腔静脉的吻合（1）,上腔静脉,经食管静脉丛与上腔静脉系的吻合,食管静脉丛,食管静脉曲张,患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。 入院体检：慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。住院后因再次大出血抢救无效死亡。,肝门静脉与上下腔静脉的吻合(2),直肠静脉丛,下腔静脉,经直肠静脉丛与下腔静脉系的吻合,2019/8/24,33,可编辑,直肠静脉曲张,患者，男，61岁，退休工人。突然呕血1小时入院。患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。 入院体检：慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。实验室检查：乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。住院后因再次大出血抢救无效死亡。,肝门静脉与上下腔静脉的吻合（3）,经脐周静脉网分别与上、下腔静脉系的吻合,上腔静脉,下腔静脉,脐周静脉网,小叶间V,肝血窦,中央静脉,肝静脉,下腔静脉,肝动脉,小叶间A,肝脏的血液循环,门静脉,小叶下静脉,胆小管,门静脉高压症原因：,窦周纤维化或肝窦闭塞（窦性阻塞）,小叶下V受压狭窄（窦后阻塞）,肝内血管网受破坏门脉回流的阻力,肝A与门V分支吻合（窦前阻塞）,门脉高压征症状：,脾肿大和脾功亢进：可达脐部，1000克 胃肠道淤血: 腹水:漏出液。cap；血胶压；ALD 侧枝循环形成：a.食道下段静脉丛 b.直肠静脉丛 c.腹壁浅静脉丛,肝硬化腹水形成机制:,门脉高压（结缔组织） 血浆胶体渗透压（低蛋白血症） 淋巴循环障碍（血浆-肝窦-组织间隙-肝表面-腹腔） ADH、醛固酮所谓灭活作用减弱（水钠潴留）,食管V曲张 上消化道大出血 （死因） 腹壁浅V曲张- 海蛇头现象 直肠V曲张 便血,食管V曲张,直肠V曲张,肝功能不全,蛋白质合成障碍：白蛋白合成减少；白/球 出血倾向:凝血因子、血小板、脾功能亢进 胆色素代谢障碍：肝细胞性黄疽 激素灭活减弱：（雌激素） a.睾丸萎缩，男性乳腺发育 b.蜘蛛痣、肝掌 肝性脑病(肝昏迷):,肝性脑病(肝昏迷): 最严重的后果。 门静脉血不经肝而绕道入右心, 血中有毒物不经解毒入体循环, 引起肝昏迷。,结局：,1.肝昏迷死亡 2.上消化道大出血 (食道下段静脉丛破裂)失血性休克； 3.合并肝癌、感染,坏死后性肝硬化,肉眼观察: 1.肝脏变形明显 2.结节较大, 大小相差悬殊(1.0-6.0cm)，也叫大结节性肝硬变。 3.结节间纤维间