课件：肛肠病总论教学课件.ppt

出 口,肛门直肠疾病概述,一 定义及范畴,1、定义： 是指一切与肛门直肠有关的一系列疾病。 2、范畴： 痔、肛隐窝炎、肛瘘、肛痈、肛裂、脱肛、息肉痔、锁肛痔、便秘（直肠内脱垂、直肠前突、盆底肌痉挛综合征）、泄泻等。 祖国医学统称痔瘘、痔疮。,二 应用解剖及临床意义,直肠 肛管 齿线 肛门括约肌,肛门直肠周围间隙 肛门直肠的血液供应 肛门直肠的淋巴组织 肛门直肠的神经支配,直 肠 位于盆腔内，长约12-15cm，上端管径4cm,中部扩大为直肠壶腹（rectal ampulla)，下部因肛管直肠环环绕而缩小，称肛管直肠(anorectum)。 直乙无明显界线，一般认为乙状结肠系膜消失处即是直肠的开始处，其上端在第三骶椎平面与乙状结肠相接。,二 应用解剖及临床意义,下行沿骶骨前面，穿过盆膈移行于肛管。 直肠不同于乙状结肠，肠管表面无系膜、结肠袋、肠脂垂、结肠带。,二 应用解剖及临床意义,直肠上部与骶骨曲度一致形成骶曲，同时由于直肠腔的大小在上端与乙状结肠相同，下端则扩大为直肠壶腹，而壶腹前部向前膨出，与肛管几乎成直角形成会阴曲。 临床意义：此二曲为乙状结肠镜检查时必须注意的解剖点，以避免损伤直肠。,骶曲,会阴曲 （肛直角）,二 应用解剖及临床意义,直肠与腹膜 直肠上1/3：前面与两侧 直肠中1/3：前面 直肠下1/3：腹腔外 前方的腹膜在男性与膀胱后壁相连，形成直肠膀胱陷窝，在女性与子宫后壁相连，形成直肠子宫陷窝。,二 应用解剖及临床意义,腹膜,二 应用解剖及临床意义,直肠瓣 高位：在直肠起始部的左或右侧，距肛门约13cm。 中位：位于直肠壶腹的右前壁，大而恒定，常称第三肛门括约肌，距肛门约9-11cm，相当于腹膜返折。 骶位：位于中部横形皱襞下方2.5cm直肠左侧壁，距肛门约8cm。 作用是防止粪便的逆行。,直肠壁的结构 粘膜层 粘膜下层 肌层（环肌、纵肌） 浆膜层,临床意义： 粘膜下层疏松，易与肌层分离而造成直肠粘膜脱垂。,二 应用解剖及临床意义,肛管 解剖肛管（皮肤肛管） 平均3.0 0.03cm 外科肛管（括约肌肛管）：将肛管的上界扩展至肛管直肠环平面 平均4.2 +0.04cm,二 应用解剖及临床意义,解剖肛管,外科肛管,肛管的表面覆以肛管皮肤，在直肠粘膜与肛管皮肤交界处粘膜呈610个纵行皱折，称为直肠柱或肛柱。 两个直肠柱下端之间有半月形粘膜皱襞，称为肛门瓣。 直肠柱底部有26个三角形乳头状的突起，称为肛乳头。,二 应用解剖及临床意义,肛门瓣与直肠柱之间的肠壁粘膜形成向上开口的袋状间隙，称为肛隐窝或肛窦。隐窝底部有肛腺体的导管开口。肛腺较集中于肛管的后壁，呈分支状，一般在粘膜下，但部分分支可穿通肛管周围组织，因此肛门直肠周围脓肿的发生与肛腺的感染化脓有关。,二 应用解剖及临床意义,齿线：为直肠与解剖肛管的交界线，是肛瓣与直肠柱的基底在直肠与肛管交界处形成的一条不整齐的交界线，呈锯齿状，故称齿线，它是临床上重要的解剖标志。,二 应用解剖及临床意义,二 应用解剖及临床意义,齿线上、下部解剖比较,肛门外括约肌 1.皮下部：环状肌束，不附着于尾骨，围绕肛管下端，位于内括约肌的外下方，两括约肌之间有一沟，成为括约肌间沟，恰与肛门白线相当。 皮下部外括约肌常在手术时被切断，不致引起大便失禁。 2.浅部：位于皮下层的外上方，后部与尾骨连接构成肛尾韧带，在内括约肌水平面分为两束，围绕肛管再合而为一止于会阴。 3.深部：外括约肌位于浅部的上外侧，也是环状肌束，不附着于尾骨。,二 应用解剖及临床意义,二 应用解剖及临床意义,内括约肌 为不随意肌，是直肠的环状肌在肛管上部的肥大部分，围绕肛管的上2/3。 因没有肌内神经节，能量消耗极少，可维持长时间收缩不疲劳，部分切断也不影响肛门自制功能，治疗肛裂必须全部切开。内括约肌有消化道肌层的特性，易于痉挛，一切有害刺激均可致内括约肌痉挛。内括约肌参与随意性抑制性作用，而达到肛门自制的目的。故提出内括约肌重建是肛门失禁修复手术的一个重要步骤。,二 应用解剖及临床意义,肛管直肠环 包括外括约肌深、浅两部围绕直肠纵肌及内括约肌并联合耻骨直肠肌（肛提肌）环绕肛管直肠连接处组成一个肌环。手术时切断即引起肛门失禁。,二 应用解剖及临床意义,肛门直肠周围间隙 肛门直肠周围有五个间隙，其间充满脂肪组织，容易感染，发生脓肿。 1. 2个骨盆直肠间隙，位于肛提肌以上，腹膜反折以下，直肠的两旁。 2.直肠后间隙位于直肠后骶骨前，两侧骨盆直肠间隙的后中间。 3.2个坐骨直肠窝在肛管的两旁，肛提肌以下，坐骨、闭孔内肌的内侧。 在肛管前方和后方，感染时脓液可从一个坐骨直肠窝通至对侧坐骨直肠窝，形成“蹄铁形”脓肿 。,二 应用解剖及临床意义,二 应用解剖及临床意义,动脉： 直肠上动脉（痔上动脉） 直肠下动脉（痔中动脉） 肛门动脉 （痔下动脉） 骶中动脉 静脉： 直肠上静脉丛 直肠下静脉丛,二 应用解剖及临床意义,肛门直肠部位的血液供应及回流,直肠上动脉是肠系膜下动脉的末段，在直肠上端后面分为两支，沿直肠两侧下行，在齿线以上分出许多小支与直肠下动脉、肛门动脉吻合。 直肠下动脉为髂内动脉的分支，其大小与分布没有一定的规律。 肛门动脉由阴部内动脉分出，在肛管分为数小支。 骶中动脉是腹主动脉的连接分支一般很小，与直肠上动脉、直肠下动脉吻合。切断直肠时将直肠由骶骨前面下拉，切断此动脉有时会引起止血困难。,二 应用解剖及临床意义,静脉的排列与动脉相似，主要来自两个静脉丛，以齿线为界。 齿线上为直肠上静脉丛，分布在右前、右后、左侧者最为显著，是内痔的好发部位。 直肠上静脉丛向上，经直肠上静脉、肠系膜下静脉，纳入脾静脉、门静脉。 齿线下为直肠下静脉丛，汇集于直肠下静脉、肛门静脉，流入髂内静脉。直肠上静脉无瓣膜，血液可逆向回流，且直肠上静脉丛和直肠下静脉丛在肛门白线附近相互交通，使门静脉系统与体静脉系统相通，在门静脉高压患者，此处是一侧支循环，故门静脉高压者“痔出血”不宜手术结扎。,二 应用解剖及临床意义,肛门直肠的淋巴组织 上组在齿线以上包括直肠粘膜下层、肌层、浆膜下以及肠壁外淋巴网。这些淋巴网的淋巴液主要流向三个方向：向上至直肠后骶骨前淋巴结，再至乙状结肠系膜根部淋巴结，最后至腹主动脉周围淋巴结；向旁至肛提肌上淋巴结，再至闭孔淋巴结；最后至髂内淋巴结；向下至坐骨直肠窝淋巴结，然后穿过肛提肌至髂内淋巴结。 下组在齿线下包括外括约肌、肛管及肛门周围皮下淋巴网，经会阴部汇流入腹股沟淋巴结。 上下组淋巴网经过吻合支可以相通。 上组淋巴向直肠周围及腹腔内走行。 下组淋巴向肛管周围及腹股沟走行。,二 应用解剖及临床意义,肛门直肠的神经支配 直肠即齿线上，由植物神经支配，无痛觉。 肛门即齿线下，由脊神经支配（肛门神经），疼痛敏感。 另外，膀胱颈部的肌肉也受阴部神经支配，因此肛门部疾病或手术可引起小便困难、尿潴留等。,二 应用解剖及临床意义,肛管直肠的主要生理功能,肛管与直肠的主要生理功能是排便，吸收水分和部分药物。 在正常情况下，粪便储存于乙状结肠内，直肠无粪便。排便是由于结肠出现总蠕动，粪便下行至直肠内，使直肠下端膨胀而引起便意，同时外括约肌因反射性抑制而松弛，肛提肌收缩使粪便排出。 如果这个过程中的某一个环节出现问题，则产生排便困难，发生便秘等疾病。,三 检查体位及方法,体位：,检查时注意事项： 检查时，操作必须轻柔，勿使患者感到痛苦，并事先告诉患者，给予适当的解释和安慰。在指套或肛门镜涂上润滑油，先在肛门口轻轻按摩，待肛门部松弛时再徐徐插入。,三 检查体位及方法,标记： 钟表标记法 方法： 肛门视诊 侧卧位臀部分开牵引肛缘肛门自然张开有无内痔、肛裂等。,三 检查体位及方法,视诊的主要内容有以下几点： 肛门的位置：是否有异位、变形、缺如等。 肛周皮肤 ：有无皮损，如丘疹、红斑、糜烂、渗出等；还应注意有无红肿、溃口及其形态、大小、位置、数目；用手牵开肛门，观察肛管皮肤颜色有无异常，若有裂伤，应注意其位置、数目和深度。,三 检查体位及方法,肛周污物：常见污物有血迹、脓液、粪便、黏液等。如有血迹，常见于内痔、肛裂或肛管直肠癌等，注意与妇女月经期的经血相区别；如有脓液，多见于肛周脓肿溃破或肛瘘；如经常粪水污染衣裤应考虑肛门失禁的可能。 肛门肿物：肛门及周围如有肿物，应注意其大小、位置、数目、形态、颜色及有无根蒂，分辨是肛门外固有物还是由肛门内脱出。辨别肿物来源的方法之一是观察肿物表面被覆的是皮肤还是粘膜，如为皮肤，则源于齿线以下，可为外痔、肛周脓肿等；如为粘膜则源于齿线以上，多由直肠内脱出，如内痔、直肠脱垂、直肠息肉等。 还可根据肿物的根部所在位置来判断来源。,三 检查体位及方法,直肠指诊 侧卧位放松指套涂以润滑剂轻插入直肠。,三 检查体位及方法,在距肛缘约1cm的肛管处可触及一环状沟，即括约肌间沟，它是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处。 约距肛缘2.5cm处可触及齿线区，注意齿线处有无硬结、凹陷、压痛及肿物，多为肛窦炎、肛瘘内口或肛乳头肥大。 超过齿线即进入直肠部的直肠柱区，指感较浅柔软，此处为内痔好发区域。在外科肛管上缘可触及环绕直肠状如绳索的肌束，此为肛管直肠环，注意其收缩力是否正常。 当食指向上超过此环，即感肠腔骤然膨大，此时进入直肠壶腹，为直肠息肉、肿瘤的好发部位。 直肠前壁距肛缘约4-5cm，男性可触及前列腺（呈三角形，如栗子大小，正中有一浅沟，质韧而有弹性）；女性前方可触及子宫颈或后倾子宫体，女性还应注意有无直肠前突。,三 检查体位及方法,直肠肛周脓肿:波动感。 直肠息肉：柔软、光滑、活动带蒂的弹性包块。 直肠癌：凹凸不平的结节，质硬底宽，与下层组织粘连，推之不移，指套黏附有褐色血液。 肛裂：肛门剧烈疼痛。注意病理涂片。 肛门失禁：食指无阻力通过肛管。 肛门直肠的狭窄：通过困难。 食指感肛管内有烧灼感：多为肛管及其周围组织的急性炎症。 直肠部位肿块：应注意其大小、硬度、活动度、形态、是否有蒂、肿块上下界距肛缘的距离，肿块在肠腔内的位置及占据肠腔周径的多少、肠腔狭窄的程度，并注意与粪块及异物相鉴别。 直肠后壁的检查主要是排除直肠后有无病变如骶前肿瘤。,三 检查体位及方法,注意事项： 检查前排空大便。 检查者要事先测好食指三节的长度及第一节的宽度，以便对病灶进行测量。 检查时动作应轻柔、细致，禁用暴力。 直肠有前、后两个弯曲，指检的方向应先向病人腹侧肚脐方向伸入，待通过肛管后再顺尾骨方向向后上进入 注意体位的变换以便触摸得更清楚，如侧卧位改为蹲位，有助于触及较高部位的病灶。 肛裂病人一般不做指诊检查，必要时可在局麻下进行。 指诊结束时应注意指套有无脓性分泌物、血迹及异常气味，必要时行进一步检查。,三 检查体位及方法,2019/8/24,37,可编辑,肛门镜检查 侧卧位腹侧尾骶方向退芯灯光照射溃疡、息肉退至齿线内痔、肛瘘内口、肛乳头肥大、肛隐窝炎。,三 检查体位及方法,肛门镜观察内容： 先观察镜栓顶部有无脓液、血液、粘液等附着物； 再退镜观察肠腔情况，包括直肠粘膜、齿线区的肛窦、肛瓣、肛乳头、齿线下肛管皮肤有无异常； 直肠粘膜异常包括充血、水肿、糜烂、溃疡、出血、脓血、脱出等，肛门瓣的异常有充血、水肿等，肛窦口的异常如溢脓，注意肛乳头是否为异常肥大等； 齿线下的皮肤应注意有无与齿线上粘膜隆起相关的肿物和肛管皮肤损伤等。,三 检查体位及方法,肛门镜使用注意： 若进镜时患者痛苦较大，应立即停止，查找原因，若为括约肌痉挛，可换小号肛门镜或局麻后检查。 光线要充足。 如退镜时需再进镜，应先放入镜栓，再推镜向上，或全退出后重新进镜，以免损伤组织。,三 检查体位及方法,乙状、结肠镜检查： 直肠和乙状结肠肿瘤，原因不明的便血，黏液便，脓血便、慢性腹泻、粪便变形、左下腹部不适等，取直肠、乙状结肠病变组织的活检标本。 方法：肠道准备，步骤结束后，若有出血，用棉球蘸止血散或5%酚甘油压迫止血。,三 检查体位及方法,电子乙状结肠镜检查：,三 检查体位及方法,禁忌症： 肛管、直肠狭窄，内镜不能插入； 有出血倾向或凝血障碍的患者取活检应慎重； 精神病患者或难以合作的儿童； 妇女月经期、孕妇要严格掌握适应证，以免引起生殖系统感染或流产等； 衰弱、高龄或心脑血管疾病的发作期慎作检查。,三 检查体位及方法,注意事项： 循腔进镜、动作轻柔；及时排除影响进镜和观察的因素（如粪便、反射性肠痉挛可暂停进镜）；不可充入过多气体（穿孔）；注意组织标本钳取（取后应观察止血是否充分，一定要完全止血后再退镜）。,三 检查体位及方法,纤维结肠镜检查： 不仅可以诊断大肠及回肠末段疾病，还可治疗一些大肠疾病。如结肠息肉切除。通过检查可以观察到结肠息肉、溃疡性结肠炎、克罗恩病、大肠黑变病、大肠癌等。,三 检查体位及方法,探针检查：从外溃口插入，通过瘘管或脓腔到达内口并进入直肠内，食指在直肠内行指诊配合检查，当探针在管道内遇有阻力时切不可强行探入，以防造成假道。,三 检查体位及方法,碘化油造影：X线窦道造影可以确定窦道范围、有无残腔、异物以及与邻近器官的关系。X线瘘管造影能了解瘘管行径、范围、分支、相邻器官和内口位置，为手术治疗提供有利条件。 其它检查：美兰染色、钡灌肠、排粪造影、超声检查、肛管直肠压力检测等。,三 检查体位及方法,四 常见病因,常见的发病因素： 风、湿、热、燥、气虚、血虚、血瘀,四 常见病因,1、风 致病特点： 风邪善行数变，常挟热致病，热伤血络，血不循经，随大便而出，为便血。 临床症状：出血急快，呈喷射状，色鲜红。 常见疾病：内痔之风热肠燥证。,2、湿： 致病特点： 分外湿和内湿。外湿多因久居雾露潮湿之处；内湿多因饮食不节，损伤脾胃而生。湿性重浊，先伤于下，肛门为病，常与热合。 肛门气血纵横，筋脉交错，内痔发生，属湿热下注证； 湿热蕴藉肛门，经络阻隔，气血凝滞，热盛肉腐成脓，形成肛周脓肿，属热毒蕴结证； 湿热下注大肠，肠道气机不利，经络阻隔，淤血凝聚，发为直肠息肉，属胃肠湿热证；,四 常见病因,3、热：肛门病中因热致病者也多见。 热积肠道，耗伤津液，热结肠燥，大便秘结，日久气血不畅，淤滞不去，结为内痔； 热盛迫血妄行，血不循经而便血； 与湿相结，蕴阻肛门，腐蚀血肉，形成肛周脓肿。 4、燥：引起肛门直肠疾病者，多为内燥。 饮食不节，醇酒厚味，过食辛辣，燥热内结，耗伤津液，大肠失润，大便干结。 血虚津亏，肠失濡养，大便干燥，奋力排便，擦伤肛门或痔核，出现便血，风热肠燥证之内痔。 血热肠燥、阴虚津亏之肛裂。,四 常见病因,5、气虚：妇女生育过多、小儿久泻久利、老年气血不足、机能衰退、部分慢性疾病、脾失健运均可致中气不足，气虚下陷引起直肠脱垂、内痔脱出、肛周脓肿难溃难消脓液稀薄。 6、血虚： 失血 脾虚生血无源均可致肛裂、内痔、肛瘘术后不愈。 在肛门疾病中，常因长期便血而致血虚，血虚则气也虚，气虚则无以摄血而致下血，更导致血虚，如此反复，形成恶性循环。,四 常见病因,7、血瘀：排便努挣或气虚失摄等致血液瘀滞肛门；或血络损伤，瘀血凝聚肛门皮下致血栓外痔等。 总结 总之，上述各种因素，有的可单独致病，有的可多种因素同时存在；在病程中，有的为实证，有的为虚证，有的则为虚中挟实。所以在审证求因时，要进行全面的分析。,四 常见病因,1、便血： 内痔：血不与大便相混，附于大便表面，或便时点滴 而下，或一线如箭，血多而无疼痛。 肛裂：便血少而肛门疼痛。 直肠息肉：儿童便血，大便次数和性质无明显改变。 直肠癌：血与黏液相混，其色晦暗，肛门有重坠感。 风热肠燥：便血鲜红，血出如箭，伴口渴，便秘，尿赤，舌红，脉数。 血虚肠燥：便血色淡，伴面色无华，心悸，神疲乏力，舌淡，脉沉细。,五 常见症状,2、肿痛： 多见于肛旁脓肿、内痔嵌顿、外痔水肿、血栓性外痔等。 湿热阻滞：肿胀高突，疼痛剧烈，伴胸闷腹胀，体倦身重，食欲不振，发热，苔黄腻，脉濡数。若灼热跳痛，是热盛肉腐成脓之象； 若肛周酸胀隐痛，伴面赤颧红、低热、午后潮热盗汗者，属阴虚内热，见于结核性肛周脓肿； 气滞血瘀：坠胀刺痛，多见于血栓外痔、内痔嵌顿、肛周外伤； 重坠灼痛为热盛湿阻之阳证表现，可见于肛窦炎、直肠炎、或炎性外痔 。,五 常见症状,3、脱垂：肛门内有肿物脱垂至肛门外的一种症状，多伴有肛门坠胀感。常见于、期内痔，直肠息肉，直肠脱垂 。 直肠脱垂呈管状环形，内痔脱出呈颗粒状，如枣形；直肠息肉头圆而有长蒂。 脱垂而不易自行回纳者，多因气虚血弱，中气下陷，无以摄纳，伴有面色无华，头晕眼花，心悸气短，自汗盗汗，舌淡，脉沉细弱等症状。 内痔脱出，嵌于肛外，红肿疼痛，不易复位者，多为湿热下迫；若复因染毒，热毒熏灼则局部糜烂坏死，可伴有寒热烦渴，便干尿黄，舌红，苔黄或腻，脉弦数等症状。,五 常见症状,4、流脓：常见于肛旁脓肿或肛漏。 脓出黄稠带粪臭者，多为湿热蕴阻肛门，热盛肉腐而成脓，伴有发热，口苦，身重体倦，食欲不振，溲赤，苔黄或腻，脉弦或数。 脓出稀薄不臭，或微带粪臭，淋漓不尽，创口潜形，周围有空腔，不易敛合者，多为气阴两亏兼湿热下注之证，可伴低热盗汗，面色萎黄，神疲纳呆，舌淡红，脉濡细等。,五 常见症状,5、便秘：即大便秘藏难以解出之意，它包括自然便次减少和粪便难以排出两层意思。并非仅便硬难出就是便秘，软便却难以排出且便次减少者也属便秘 多见于是痔、肛裂、肛旁脓肿、肛管直肠癌、直肠前突、直肠内脱垂等常见疾病。 肠胃实热（燥热内结）：腹满胀痛，拒按，大便秘结，伴口臭，心烦，身热溲赤，舌红，苔黄燥，脉数。 血虚肠燥：腹满作胀，喜按而便不润，伴有面色光白。 脾虚不运：头晕心悸，神疲乏力，舌淡，脉细无力等。,五 常见症状,6、分泌物: 是指肛肠病之病变组织所分泌出的除血性物以外的液体，其可发生在肛内而流出肛外，也可是肛周病变的渗出物。分泌物可有炎性、脓性、肠粘膜、腺体、瘤体、窦道瘘管分泌物等。 常见于内痔脱出，直肠脱垂，肛瘘、肛窦炎等。 多为湿热下注或热毒蕴结所致，常伴有局部肿痛，口干，纳呆，胸闷不舒，便溏或干结，溲赤，舌红，苔黄腻，脉弦数。内痔、直肠脱垂嵌顿及实证肛漏多见。 分泌物清稀不臭，多为气虚脱肛、内痔脱垂或虚证肛漏。,五 常见症状,7、坠胀：常见于便秘、肛隐窝炎、直肠炎、直肠内脱垂等。 中气不足： 湿热下注： 8、便频：常见于急性肠炎、出口梗阻性便秘、直肠癌、溃疡性结肠炎等。 脾胃虚弱： 湿热下注：,五 常见症状,辨发病部位： 1、内痔：3、7、11 2、外痔：血栓：3、9，赘皮：6、12 3、肛裂：6、12 4、肛瘘：内外口 过3，9点作一连线，瘘管外口发生于连线前面的，其管道多为直行；发生于连线后面的，其管道往往弯曲，且其内口多在6点处附近；凡瘘管外口距肛缘近的，其管道也短（直通向肛内），凡瘘管外口距肛缘较远的，则其管道也长；环肛而生的马蹄形肛漏，其内口常在6点附近。,五 常见症状,3,9,6,12,六 治 疗,治疗原则： 肛门直肠疾病的治疗，以外治手术为主，内治调理为辅，但在一些特殊情况下，内治也有重要作用。,内治： 适用症 应用于期内痔或老年体衰不能胜任手术者。 、期内痔兼有其它严重疾病，如肝脏病、肾脏病、腹部肿瘤等 血栓性外痔初起和一切肛门炎症初起阶段等。,六 治 疗,内治八法 清热凉血： 适用于风热肠燥便血，血