课件：肺栓塞的诊断及防治孙英贤.ppt

肺栓塞的诊断及防治,孙英贤,Pulmonary Embolism,肺栓塞 （Pulmonary Embolism，PE）： 各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞等 肺梗塞（Pulmonary Infarction）： 肺动脉发生栓塞后，其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生的坏死 约1015的肺栓塞病例发生肺梗塞（肺的双重血供）。肺栓塞的病理和临床改变取决于肺血循环的状态和栓子的大小,定 义（Definition）,定 义（Definition）,血栓栓塞：82.2% 脂肪栓塞：3.3% 羊水栓塞：1.1% 肿瘤栓塞：13.3,栓塞的来源和分布,最常见来源于髂静脉和股静脉及盆腔静脉 血栓栓塞起源于上肢静脉或右心房、右心室者较少见 血栓一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，20%分布于右肺，10%分布于左肺 双肺下叶受累的机会为上叶的4倍,栓塞的来源和分布,栓塞的来源和分布,栓塞的来源和分布,1856年Rudolf Virchow假设发生静脉内凝血的三要素: 血管壁的局部损伤; 高凝; 血液淤滞.,静脉血栓相关的高凝状态,病因（Etiology）,促使静脉血栓形成的获得性因素,病因（Etiology）,PE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压； 美国因静脉血栓（PE及深静脉血栓）住院人数650 000年，死亡人数 100 000人年，其死亡率占全死亡原因的第三位； 不经治疗的PE死亡率20%30，诊断明确并经过治疗者死亡率降至28。,临床流行病学（Epidemiology）,静脉血栓栓塞的风险分布,美国450 - 600，000 发作/年,Stein et al: Regional Differences in Rates of Diagnosis and Mortality of Pulmonary Thromboembolism; AJC 2004;93:1194-1197,临床流行病学（Epidemiology）,静脉血栓栓塞：危险度的人口统计学分析,法国Brest地区 英国Olmsted地区 美国医院调查 （2004） 美国黑人，白人,总体,静脉血栓栓塞的发病率,1.22 1.83/1000 DVT 0.48 1.24 PE 0.34 0.69,美国医院调查（2004） AJC 2004;93:1194-1197 亚洲人， PIs 香港 2004,0.23/1000 DVT 0.17 - 0.20 PE 0.039 0.05,临床流行病学（Epidemiology）,绝大多数PE生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，PE的尸检检出率高达6779。 漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段,临床流行病学（Epidemiology）,未处理者死亡率30% （vs 2-8%） 占院内急诊死亡的10 -15% 每年死亡100 - 200，000人（US） 未诊断者 50% 30% 的致命性PE伴有有征象的DVT,临床流行病学（Epidemiology）,肺栓塞,解剖阻塞,神经体液作用,肺动脉压力 右心室后负荷,右心室扩张/心功能不全,右心室排血量,室间隔移向左心室,左心室前负荷,左心室排血量,体循环灌注,右心室壁张力,右心室氧需,右心室缺血,右心室氧供,冠状动脉灌注,低血压,体循环灌注,病理生理学（Pathophysiology）,无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 无典型 （22%） 通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%）,临床表现（Manifestation）,117例既往无心肺疾病的PE患者的症状,症状 呼吸困难 胸痛 咳嗽 下肢肿胀 下肢疼痛 咯血 心悸 喘气 心绞痛样疼痛,发生率（%） 73 66 37 28 26 13 10 9 4,临床表现（Manifestation）,117例既往无心肺疾病的PE患者的体征,体征 呼吸急促（20/分） 罗音（爆破音） 心动过速（100/分） 第四心音 肺动脉第二心音亢进 临床明显的深静脉血栓形成 大汗 体温38.5 喘息 Homans征 右室抬举 胸膜摩擦音 第三心音 紫绀,发生率（%） 70 51 30 24 23 11 11 7 5 4 4 3 3 1,临床表现（Manifestation）,急性肺栓塞的六种临床表现,临床表现（Manifestation）,不完全性或完全右束支传导阻滞 、aVL的S波1.5mm 转换带移至V5 、aVF导联呈Qs波，但无Qs波 QRS轴90或不确定 肢导联低电压 、aVF、T波倒置或V1-V4导联 T波倒置,物理检查,胸部X线平片,可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加； 栓塞部位肺血减少（Westermark征）； 未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）； 肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）； X线胸片也可“完全正常”。,物理检查（Physical Examination）,动脉血气检查,PE的筛选方法； 肺血管床堵塞1520时可出现低氧血症，发生率约76，PaO2也可完全正常； 93有低碳酸血症； 8695有P（Aa）O2增大； 后二者正常可能有助于排除较大的PE。,实验室检查（Laboratory Examination）,超声心动图,直接征象：直接看到血栓（超声见到血栓与预后不良有关）。 间接征象：右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、RVLV比值增大（0.5），肺动脉扩张和三尖瓣返流流速增快（33.5ms）。 最近报道，右室局部室壁运动异常为急性PE的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PE引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分。,物理检查（Physical Examination）,物理检查（Physical Examination）,通气灌注扫描,影像学检查（Radiology）,PIOPED: 肺栓塞情况,通气灌注扫描,正常扫描主要排除PE 敏感度41% 较CTA-CT血管造影应用少,影像学检查（Radiology）,通气灌注扫描,通气灌注扫描,（Etiology and Mechanism）,通气灌注扫描,2019/8/24,30,可编辑,通气灌注扫描,识别14 - 44%的VQ扫描难以确定的PE 精确到肺段水平 可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静脉CT造影 更快，更便宜，创伤更小，比肺动脉造影更易普及。,CT血管造影,影像学检查（Radiology）,CT血管造影,CT血管造影,对周围性PE（亚肺段PE ）精确度稍差 敏感度 71-84%,无需静脉内碘造影剂 可以联合检查（下肢和盆腔MR静脉造影） 空间分辨率低，时间长，昂贵，较CT不易普及,MR血管造影,肺动脉造影,目前公认的诊断PE的金指标。具有较高的敏感性及特异性。 PE的肺动脉造影征象有： （1）血管腔内充盈缺损 （2）肺动脉截断现象 （3）某一肺区域血流减少,PE诊断的金标准 缺点 死亡率 1%， 病死率 2-5%； 对结果解释不一致； 非栓塞性病变可引起假阳性结果，如纵隔病变； 4%的患者结果不完整或者无法诊断。,肺动脉造影,D-dimer检测,ELISA 昂贵， 需片段检测batch-tested，不方便 敏感度 96%， NPV 99.6% Dunn KL et al， JACC 2002 乳胶凝集法 快速， 简单， 易得 DVT: 敏感度 82.6%， 特异度 70% （compression US） Anderson et al （the EDITED study）: J Thromb Haemost 2002 PE: 敏感度 73-100%， 特异度 24-77% 并非100%敏感: 阴性可以排除 VTE,心电图 胸部X线平片 超声心动图 动脉血气 通气灌注扫描 CT血管造影 MR血管造影 肺动脉造影 D-二聚体检测,几种检查的比较,全身和局部溶栓 大多数PE患者，不要使用全身溶栓治疗 对于血流动力学不稳定者，建议使用溶栓治疗 建议不要使用经导管局部溶栓治疗 接受溶栓药物的PE患者，短期使用静滴溶栓优于长时间静滴,治疗（Treatment）,证实为非大块肺栓塞,高度怀疑,大块肺栓塞,治疗（Treatment）,导管抽吸或粉碎术 大多数PE患者，不推荐 适用：某些不能接受溶栓治疗病情严重的患者，或病情严重没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 肺动脉血栓切除术 大多数PE患者，不推荐适用：某些不能接受溶栓治疗、病情严重患者，或病情严重、没有充分时间进行静脉溶栓治疗的患者 腔静脉阻断-腔静脉滤器 适用：存在抗凝治疗禁忌证或并发症的患者，以及充分抗凝治疗血栓再发者,治疗（Treatment）,介入治疗（Interventional Treatment）,肺栓塞长期治疗策略,可逆性PE首发,首次特发性PE,癌症患者PE,抗磷脂抗体阳性或具有两个以上血栓形成倾向,PE复发,抗凝血酶缺乏、蛋白C或蛋白S缺陷因子V Leiden和促凝血酶20210基因突变、同型半胱胺酸血症或因子VIII水平高,3个月 6个月 12个月 长期,*可能需要长期治疗,缓解疼痛和增加氧供（非甾体抗炎药）： 可能比麻醉剂缓解胸膜炎痛更有效； 暂时性机械通气； 多巴酚丁胺：具有正性肌力和肺动脉扩张作用； 一般来说，不应要求使这些病人增加容量负荷，因为心室间相互作用可导致左心排量进一步降低。 对存在肺动脉高压和卵圆孔未闭病人，吸入一氧化氮可能逆转右向左分流，改善氧合作用。,辅助治疗,无症状 （5%） 大约 50% 的 DVT 伴 PE的患者 无症状性 70-90% 的术后伴 PE 的患者 无症状 1/2 的伴慢性血栓栓塞性肺动脉高压的VTE病人无症状 无典型 （22%） 通常不典型，症状轻微 通常为呼吸困难 肺梗塞症状 （65%） 咯血和/或胸膜炎性胸痛 循环衰竭 （8%）,临床表现（Manifestation）,静脉血栓栓塞（VTE）及干预目标,近端深静脉血栓,VTE的危险因素,远端深静脉血栓（ DVT ）,肺动脉栓塞（PE）,死亡,复发,栓塞后综合征,慢性血栓栓塞性肺动脉高压,25%,50%,2年后3.8% Pengo, NEJM 2004,6个月内7%,1年内17%; 5年内28%,Kearon Cl: Natural History of Venous Thromboembolism; Circulation 2003;107:I-22 - I-30,肺栓塞危险概率,2.0: 低概率,2-6: 中等概率,6: 高概率,Wells PS et al: Thromb Haemost 83:416-20， 2000,机械性预防,分级加压弹力袜（GCS）：可减少72%的非整形术后DVT； 间歇性充气压迫（IPC）：可防止静脉血流停滞，从而预防静脉血栓形成，并似乎增高全身血管内皮纤溶活性。,常规抗凝剂,普通肝素 间接凝血酶抑制剂 （需要抗凝血酶） 加速Xa 因子和凝血酶的抑制 1000X 双香豆素类 减少维生素K 依赖性凝血因子， 如凝血酶原 “直接凝血酶抑制剂”,低分子量肝素,通常与肝素一样有效 与蛋白和内皮的结合性较弱 可预计性高，半衰期更长 出血更少 每日剂量无须实验室监测 分型 Enoxaparin （Lovenox） Dalteparin （Fragmin） Ardeparin （Normiflo） Nadroparin （Fraxiparin） Tinzaparin （Innohep）Reviparin （Clivarine）,X因子抑制剂,Fondaparinux （Arixtra） 合成的肝素化多糖 出血和 HIT的发生机率低 与DVT中LMWH等效 Buller: AIM 140:867;2004 与PE中普通肝素等效 Matisse Inv: NEJM 349:1695;2003 FDA 批准: 用于膝，髋关节置换术后预防DVT,直接凝血酶抑制剂,水蛭素（Hirudin） 不依赖抗凝血酶 适用于HIT （heparin-induced thrombocytopenia）患者 Ximelagatran （Exanta） 口服，起效快 在DVT中与低分子肝素和华法令联用的效果等同 JACC 2000;36:1336 （THRIVE） 在6个月的华法令治疗后应用18个月可以减少VTE的复发 NEJM 349;1713，2003 （THRIVE III） 肝毒性 （4-10%）,药物性预防,术后患者 Fondaparinux （ortho） LMWH 小剂量普通肝素（ UFH） 内科患者 （急性发病或长期住院） LMWH 减少 14、 21 和110 天时的 DVT 或PE风险 Samama et al: NEJM 1999;341:793-800 （MEDENOX Study） Leizorovicz et al: Circulation 2004;110:874-9 （PREVENT Study）,溶栓治疗,适应症 大块PE/血流动力学不稳定 右室内游离血栓或者卵圆孔未闭 可能引起肢体致残的DVT 比单用肝素纤溶效果更快