课件：肝硬化文档资料.ppt

概述：,肝硬化:是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理特点为广泛的肝细胞变性和坏死、再生结节形成、结缔组织增生。,概述：,临床上多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。 晚期常出现严重并发症，如消化道出血、肝性脑病、继发感染等。 我国肝硬化占内科总住院人数的4.3-14.2%。 发病高峰年龄35-48岁，男女比例约为3.6-8：1。,病因：,病毒性肝炎 酒精中毒 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物和药物 代谢障碍,病因：,营养障碍 免疫紊乱 血吸虫病 原因不明,病因：,引起肝硬化的病因很多，我国已病毒性肝炎所致的肝硬化为主，国外已酒精中毒多见。,病因续：,病毒性肝炎：主要为乙 型、丙型和丁型肝炎病毒重叠感染，甲型和戊型病毒性肝炎不发展为肝硬化.。,病因续：,酒精中毒：长期大量饮酒（每日摄入已醇80g达10年以上）或160g持续8年以上时，已醇及其中间代谢产物（已醛）的毒性作用,引起酒精性肝炎，发展为肝硬化。,病因续：,胆汁淤积：持续肝内淤胆或肝外胆管阻塞时，可引起原发性或继发性胆汁性肝硬化。,病因续：,循环障碍：慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎，肝静脉和（或）下腔静脉阻塞，可致肝脏长期淤血，肝细胞缺氧、坏死，结缔组织增生，最终变成淤血性（心源性）肝硬化。,病因续：,工业毒物和药物：长期接触四氯化碳、磷、砷等或服用双醋酚汀、甲基多巴、四环素等，可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化。 ：,病因续：,代谢障碍：由于遗传或先天性酶缺陷，致其代谢产物沉积于肝，引起肝细胞坏死和结缔组织增生，如肝豆状核变性（铜沉积）、血色病（铁质沉着）等。,病因续：,营养障碍：慢性炎症性肠病 、长期食物中缺乏蛋白质、维生素、抗脂肪肝物质等，可引起吸收不良和营养失调、肝细胞脂肪变性和坏死以及降低对其他致病因素的抵抗力等；,病因续：,免疫紊乱：自身免疫性肝炎可发展为肝硬化；,病因续：,血吸虫病：由于再生结节不明显，故严格说应称之为血吸虫病性肝纤维化；,病因续：,原因不明：发病原因一是难以肯定，称为隐源性肝硬化，一部分隐源性肝硬化有可能系酒精性脂肪性肝炎发展而成。,发病机制：,广泛肝细胞变性坏死 形成再生结节； 假小叶形成，这是肝硬化已经形成的典型形态改变： 由于上述病理变化，肝内血循环紊乱。,起病隐匿，病程发展缓慢。 可隐伏3-5年甚至10年，少数因短期大片肝坏死，3-6个月便发展为肝硬化。,临床表现：,临床表现续：,目前临床将肝硬化分为： 肝功能代偿期 肝功能失代偿期 肝功能减退 门脉高压症,肝功能代偿期：, 症状较轻，缺乏特异性。以乏力和食欲减退出现较早，且较突出，可伴有腹胀不适、恶心、上复隐痛、轻微腹泻等。 症状多呈间歇性。因劳累和伴发病而出现，经休息和治疗后可缓解。,肝功能代偿期：,营养状态一般。 肝轻度大，质地结实或偏硬，无或有轻度压痛，肝功能正常或轻度异常。 脾轻或中度大。,肝功能失代偿期：,症状显著，主要为 肝功能减退 门脉高压症 两大类临床表现。同时可有全身多系统症状。,肝功能减退的临床表现：,全身症状 消化道症状 出血倾向和贫血 内分泌紊乱,肝功能减退的临床表现：, 全身症状 一般情况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振、严重者衰弱而卧床不起。皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则低热，夜盲及浮肿等。,肝功 能减退的临床表现：,消化道症状 食欲不振，甚至厌食，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差，稍进油腻肉食，易引起腹泻 ；半数以上患者有轻度黄疸，少数中重度黄疸，提示肝细胞进行性或广泛坏死。,肝功能减退的临床表现：,出血倾向和贫血 常有鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血等倾向，与肝功合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。患者常有不同程度的贫血，是由营养不良、肠道吸收障碍、胃肠道失血和脾功能亢进等因素引起的。,内分泌紊乱 1.雌激素 垂体性腺轴 垂体肾上腺皮质轴 雌激素 雄激素 男性表现有：性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等：女性表现有：月经失调、闭经、不孕等。患者面部、颈、上胸、肩背和上肢等上腔静脉引流区域出现蜘蛛痣和（或）毛细血管扩张：在手掌大小鱼际和指端腹侧部位有红斑，成为肝掌。均认为与雌激素增多有关。,内分泌紊乱 2.醛固酮增多：远端肾小管，钠 抗利尿激素增多：集合管，水 钠水潴留使尿量减少和浮肿，对腹水的形成和加重亦起重要的促进作用.,内分泌紊乱： 3.肾上腺皮质功能减损：患者面部（尤其眼眶周围）和其他暴露部位，可见皮肤色素沉着。, 脾大 侧支循环的建立和开放 腹水,门脉高压症的临床表现：,门脉高压症的临床表现：,脾大 脾因长期淤血而大，多为轻、中度大，部分可达脐下。上消化道出血时，脾可暂时缩小，甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少，成为脾功能亢进。,门脉高压症的临床表现：,侧支循环的建立和开放 临床有三条重要的侧支开放。 食管和胃底静脉曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉扩张,门脉高压症的临床表现：,腹水 是肝硬化最突出的表现。失代偿期75%以上有腹水。腹水出现时常有腹胀、大量腹水使腹部膨隆、腹壁绷紧发亮，状如蛙腹，患者行走困难，有时膈明显抬高，出现端坐呼吸和脐疝。部分患者伴有胸水，多见于右侧。,门静脉压力增高 低白蛋白血症 淋巴液生成过多 继发性醛固酮增多 抗利尿激素分泌增多 有效循环血容量不足,腹水形成的机制：,肝触诊:,质地坚硬，边缘较薄。早期表面尚光滑，晚期可触及结节或颗粒状，通常无压痛。,并 发 症：, 上消化道出血 肝性脑病 感染 肝肾综合征 肝肺综合征 原发性肝癌 电解质和酸碱平衡紊乱, 上消化道出血：为最常见的并发症。出血病因： 1.食管、胃底静脉曲张破裂； 2.急性胃粘膜糜烂； 3.消化性溃疡。, 肝性脑病 是本病最严重的并发症，亦是最常见的死亡原因。,感染 肝硬化患者抵抗力低下，常并发细菌感染，如肺炎、胆道感染、大肠杆菌败血症和自发性腹膜炎等。,肝肺综合征 是指严重肝病、肺血管扩张和低氧血症组成的三联征。,原发性肝癌 患者短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或腹水呈血性等，应高度怀疑。,电解质和酸碱平衡紊乱 肝硬化患者常见的电解质紊乱有： 低钠血征：因长期低钠饮食、大量放腹水、利尿等致钠丢失。 低钾低氯血症与代谢性碱中毒；与进食少、呕吐、腹泻、利尿、继发性醛固酮增多有关。,实验室检查：,血常规 尿常规 肝功能试验 免疫功能检查 腹水检查,影像学检查 内镜检查 肝穿刺活组织检查 腹腔镜检查,实验室检查：,诊断：,有病毒性肝炎、长期饮酒等有关病史； 有肝功能减退和门脉高压症的临床表现； 肝质地坚硬有结节感； 肝功能试验常有阳性发现； 肝活组织检查见假小叶形成。,2019/8/24,45,可编辑,治疗：,本病无特效治疗，关键在于早期诊断，针对病因和加强一般治疗，使病情缓解及延长其代偿期；对失代偿期主要是对症治疗、改善肝功能以及并发症的治疗。,一、一般治疗,失代偿期患者食欲缺乏、进食量少，且多有恶心、呕吐，宜静脉输入高渗葡萄糖液以补充热量，输液中可加入维生素C、胰岛素、氯化钾等;应特别注意水、电解质和酸碱平衡，病情较重者应用复方氨基酸、白蛋白和鲜血。,二、药物治疗,目前尚无特效药，平日可用维生素和消化酶。水飞蓟素有保护肝细胞膜作用，每次2片，3次/日。秋水仙碱有抗炎症和抗纤维化的作用对肝储备功能尚好的代偿期肝硬化有一定的作用。剂量1mg/d，分2次服，每周服药5天。,三、腹水的治疗, 限制钠、水的摄入 利尿药 目前主张螺内酯和呋塞米联合应用。利尿速度不宜过快，以免诱发肝脑、肝肾综合征等，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。故小剂量、间歇用药。,三、腹水的治疗,放腹水加输注白蛋白 提高血浆胶体渗透压 腹水浓缩回输 腹腔颈-静脉引流 颈静脉肝内门体分流术,四、门静脉高压症的手术治疗,五、并发症的治疗,六、肝移植手术 对晚期肝硬化尤其是肝肾综合症的最佳治疗，可提高患者的生存率。,常见护理诊断 1.营养失调 低于机体需要量 2.体液过多 3.活动无耐力 4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症:上消化道出血、肝性脑病,护理措施,休息 代偿期宜适当减少活动，可参加轻工作，避免过度疲劳；失代偿期应卧床休息为主。,饮食护理,高热量、高蛋白和维生素丰富而易消化的食物； 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质；,饮食护理,有腹水时应少盐或无盐，每日摄入钠盐500-800mg(氯化钠1.2-2.0g）；进水量限制在1000ml左右每天，如有显著低钠，则应限制在500ml以内。 禁酒及避免进食粗糙、坚硬的食物。禁用损害肝脏的药物。,腹水的护理 多卧床休息，卧床时尽量取平卧位；大量腹水可取半卧位，以使膈下降，减轻呼吸困难和心悸；可抬高下肢减轻水肿；阴囊水肿者可用拖带托起阴囊。 大量腹水时避免使腹内压突然剧增的因素。 ,腹水的护理 评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留，教育病人钠、水与水肿发生之间的关系，切实控制钠、水。 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重。,腹腔穿刺放腹水的护理 术前说明注意事项，测量体重、腹围、生命征。 排空膀胱以免误伤；术中术后监测生命征，观察有无不适；,腹腔穿刺放腹水的护理 术毕无菌敷料覆盖穿刺部位，如有溢液可用明胶海绵处置； 术毕缚紧腹带，以免腹内压骤降； 记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。,皮肤护理 每日温水沐浴，避免水温过高，避免使用对皮肤有刺激性的皂类或沐浴液； 保持皮肤清洁，衣着宜柔软、宽大，床铺应平整洁净，定时更换体位； 皮肤搔痒者给予止痒处理，嘱勿用手抓。,保健指导,有关知识介绍； 休息； 预防感染； 饮食指导； 用药指导 详细介绍药物的名称、剂量、给药时间和方法，观察药物疗效和不良反应； 识别肝脑的前驱症状或消化道出血等并发症。及时就诊。,预后,肝炎后肝硬化预后较差；失代偿期病人，持续黄疸、难治性腹水、凝血酶原时间持续或显著延长，以及出现并发症者，预后均较差。死因常为肝脑、上消化道出血与继发感染等。,血压的监测,高血压促进糖尿病眼底、肾脏、神经系统并发症的发生和发展 糖尿病病人中高血压的患病率高达40%-60%，为非糖尿病者的4-5倍 糖尿病并发高血压病人应随时进行血压的监测，至少1次/周，血压正常的患者也应1次/3-6月， 尽可能地把血压控制在130/80mmHg以下,尿微量白蛋白的测定,早期诊断糖尿病肾病的敏感指标 查尿常规时，尿蛋白阴性并不代表病人没伴有糖尿病肾病 监测尿白蛋白 1次/半年-1年,尿微量白蛋白的测定,尿微量白蛋白的自我监测手段 国外已生产出测定尿微量白蛋白的酶联免疫试纸条 德国Bayer公司生产的微蛋白尿测定仪已进入中国市场该仪器可在7分钟内完成定量微蛋白尿测定，可作为糖尿病患者自我监测的手段,2型糖尿病临床监测方案（亚太地区）,血糖监测记录,生病时的管理,生病可对糖尿病病人造成特别的问题 脱水 在生病或感染时，人体处于应急状态，胰高血糖素、肾上腺素和糖皮质激素等激素的分泌增加，引起血糖水平升高 尿酮 脂肪分解代谢增强，产生酮体 低血糖 咳嗽、感冒、感染或腹泻可能影响病人的食欲，使病人很难正常进食,1型糖尿病患者 至少每4小时查一次血糖 每4小时一次查尿酮体，如果持续有酮尿，必须就医 当血糖12mmol/L，每天查4-7次血糖 当尿酮体是（+-+），每天测2-4次尿酮体 绝对不可以自行停止注射胰岛素！ 病人可能需要额外的胰岛素来控制血糖水平，避免尿酮的产生,2型糖尿病患者 如果上两次血糖16.7mmol/L ,每天查4次血糖 如果上两次尿糖在（+），每天测4次尿糖 如果上两次尿酮体阳性，每天测2次尿酮体 若没有医生的建议，病人绝对不可以自行停止注射胰岛素和/或其他治疗糖尿病的药物 生病的时候，即使病人不能正常饮食，胰岛素和/或其他治疗糖尿病的药物的需求量是增加了，而不是减少,如果病人食欲差 可根据其爱好选用宜消化软食或饮料代替常规饮食 米粥或燕麦粥 面条或面片汤 半个馒头 果冻、果汁,如果病人不能进食 每小时至少要饮250ml的饮料或水 或1小时中少量多次饮用 250ml的牛奶、豆浆、苹果汁 125ml软饮料 如果病人正呕吐和/或腹泻，应该避免吃奶制品和果汁，可以饮食含盐的流质（清汤）,当出现以下情况时，病人必须去医院看病,血糖超过15mmol/L 伴有经久不愈的感染 感觉口干、烦渴、多饮、多尿 体温超过38 感觉感冒、发烧、腹泻等症状得不到控制,当出现以下情况时，应尽快入院治疗,出现持续呕吐、持续腹泻、呼吸困难、顽固的酮症并伴有神志改变 体温超过39 血糖超过20mmol/L 出现突然的体重下降（超过5%） 既往的慢性感染加重 发生紧急情况：骨折、外伤、昏迷、心脑血管急症,问题1,患者甲，56岁，女性，身高1.58m，体重70Kg。该患者认为：糖尿病顾名思义是指尿中有糖，只测定尿糖即可。偶尔测定空腹和早餐后的血糖值。只相信静脉血糖值，运用快速血糖仪测定的值不可靠。请问应该从哪几方面给患者进行指导？,指导要点,鼓励患者减重，明确体重控制的重要性 加强糖尿病基础知识学习 强调测血糖与尿糖的优缺点 理想的糖尿病的血糖控制值应是24小时的血糖值控制在可接受的范围内 静脉血糖值与运用快速血糖仪测定值的区别,问题2,患者乙，48岁，男性，身高1.78m，体重75Kg。今年3月份，单位刚组织过体检，发现血糖增高，空腹血糖值10mmol/L。复诊当日查随机血糖值16mmol/L, 该患者应进一步完善哪些检查？,指导要点,明确控制血糖、血脂、血压、体重等代谢指标对病情控制的重要性 对新诊断2型糖尿病患者而言 ，确诊糖尿病时并不表明患者是新发的糖尿病患者 尚需完善化验检查有：尿酮、血脂、肝功、肾功、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白 并发症检查：眼底，神经，足，心电图 ,指导要点,新诊断的糖尿病病人必须进行一次眼底检查，以了解视网膜微血管的情况及眼睛的其他并发症，确定有无糖尿病视网膜病变及分期，是否需作荧光造影和做激光治疗，检查有无白内障,问题3,患者丙，68岁，女性，明确诊断糖尿病14年。门诊查餐后2小时血糖18.6mmol/L，血压180/90mmHg，查尿常规尿蛋白为阴性。近日感觉走不了远路，行走60m左右常需要休息。请问您重点从哪几方面为患者做合理指导及如何指导？,指导要点,明确血压控制的重要性，高血压促进糖尿病眼底、肾脏、神经系统并发症的发生和发展。 进行血压的监测，应尽可能地把血压