课件：肺血栓栓塞症的诊断与治疗.ppt

肺血栓栓塞症的诊断与治疗,首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 王辰,名词与定义,肺栓塞（pulmonary embolism，PE） 肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE） 肺梗死（pulmonary infarction，PI） 深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT） 静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism，VTE）,流行病学情况,发病率 美国：DVT 1，PTE 0.5，年发病60万人 法国：年发病数 10万 英国：住院PTE 6.5万/年 阜外医院：242例住院肺血管疾病调查，肺栓塞占肺血管病第一位,流行病学情况,临床误诊与漏诊情况 漏诊率67 假阳性率63 正确诊断率9 阜外医院资料，院外肺栓塞的误诊率为79% 国内另一组82例肺栓塞误诊63例（76.8%） 国外报道本病生前诊断率不到50% 国内两组尸检报告，在90例及64例中生前作出诊断者分别为7.8%（7例）及12.5%（8例）。 据国外资料，误诊中60年代主要为漏诊，80年代以后又主要为过诊。,流行病学情况,临床治疗情况分析 不治疗PTE死亡率2530； 经治疗死亡率可降至28。,516例肺栓塞的治疗转归,生存率 复发率 抗凝治疗组 92% 16% 非抗凝治疗组 42% 55%,凝血机制,经典瀑布学说：一个凝血因子以另一个凝血因子 为底物的连锁反应。 内源性凝血途径：从 F到 Fa形成过程 外源性凝血途径：组织因子接触血液启动凝血 共同通路： Fa到纤维蛋白形成 修正的瀑布学说 启动阶段：强调组织因子途径负责凝血过程启动 放大阶段：少量凝血酶反馈激活血小板与 F, F 和 F,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+ a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI, a,PL Ca+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PL Ca+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,凝血因子,接触活化凝血蛋白 因子、因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原 组织因子 维生素K依赖性凝血因子 因子（凝血酶原）、 凝血辅因子 因子和,抗凝系统与血栓形成,细胞抗凝机制：单核巨噬细胞系统对激活的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物及可溶性纤维蛋白单体的吞噬作用。 体液抗凝机制 丝氨酸蛋白酶抑制物 蛋白C/蛋白S抗凝系统 表面结合抑制物 组织因子途径抑制物（TFPI）,丝氨酸蛋白酶抑制物,抗凝血酶（AT） C1抑制物 1抗胰蛋白酶 2抗纤溶酶 2巨球蛋白 肝素辅因子,AT,产生部位：肝细胞与血管内皮细胞 作用：灭活因子a与凝血酶、a、a、a、激肽释放酶、纤溶酶 作用部位：血管内皮细胞表面 作用机制：与被结合到血管内皮表面的激活的凝血因子结合而使之灭活,肝素（1）,结构与生理效应 肥大细胞合成，分子量250033000之间 抗凝作用 直接抗凝机制 间接抗凝机制：与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白（AT、肝素辅因子）结合 肝素抗凝作用机制 增强血浆中抗凝蛋白活性 增强血管内皮抗凝功能 促进纤溶,肝素（2）,肝素的分子量与抗凝活性 是大小不等的多组分复合物 分子量7000，称低分子肝素 分子量不同，生物作用不完全相同：随分子量降低，抗a因子活性增强，而抗凝血酶活性降低。,肝素（3）,清除：半衰期60120min，与所用剂量呈正比。 20肾脏排出 肝素酶降解 细胞清除机制 血管内皮吸附 单核巨噬细胞摄入 液体中和机制： 血小板第4因子（PF4） 富组氨酸糖蛋白（HRG）,肝素的抗血栓形成能力取决于肝素的分子量与剂量 肝素抗凝效力大小与血浆中肝素依赖性抗凝蛋白含量相关 肝素生物活性半衰期除剂量因素外，主要与血浆中HRG和PF4有关 肝素抗血栓形成，剂量应个体化,蛋白C系统,组成 蛋白C 凝血酶调节蛋白 蛋白S 蛋白C抑制物,蛋白C,活化蛋白C,Ca+,凝血酶,凝血酶调节蛋白（TM）,蛋白C（PC）,作用 灭活凝血辅因子 阻碍因子a与血小板结合 促进纤维蛋白溶解 PC与血栓形成 PC减少 先天性 获得性 APC抵抗现象 ：V Leiden,接触因子途径,激肽酶,激肽酶原,a,a,a,HK,HK,a,Ca+,抗凝血酶,Ca+ a,组织因子途径,组织损害,组织因子,a,a,TFPI, a,PL Ca+,a,纤维蛋白原,纤维蛋白单体,C1抑制物,肝素辅因子,蛋白C,APC,a,PL Ca+,a,蛋白C抑制物,蛋白S,a,TM,a,a,激活,抑制,凝血机理,纤溶系统与血栓,纤溶：纤维蛋白或纤维蛋白原被纤溶酶水解 的过程 纤溶系统：包括纤溶酶原转变为纤溶酶以及纤溶酶降解纤维蛋白（原）过程中有关的作用物、底物、激活物和抑制物。 纤溶过程： 在纤溶酶原激活剂作用下，纤溶酶原激活成纤溶酶； 纤溶酶水解纤维蛋白（原）。,纤溶酶原激活剂,纤溶酶原激活物 抑制剂,纤溶酶原,纤溶酶,2-抗纤溶酶,纤维蛋白（原）,纤维蛋白（原）降解产物,纤溶系统的基本组成与纤溶过程,转变,催化,抑制,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素： （1）血液淤滞 （2）血液高凝 （3）内膜损伤。 但也有6%找不到易患因素。,静脉血栓形成的危险因素,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PE，包括无症状性则达5060%，PE的82%存在DVT 心肺疾病，特别是房颤、心衰。,静脉血栓形成的危险因素,创伤：15%创伤并发肺栓塞。 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。 某些疾病：胶元病（白塞病、 SLE）、白液病（真性红细胞增多症）、代谢病（糖尿病） 应加强预防和及时识别DVT和PTE的意识,住院患者肺栓塞发生率的危险性分组,组别 DVT（） 致命PTE（） 普通内科 15 1 普外和妇科手术 1520 1 神经外科 1520 1 泌尿外科 1520 5 全膝置换 4070 5 髋关节置换 4070 12 髋部骨折 4070 15,Chest 1989,95:38s,病理与病理生理,PTE的血栓来源 下腔静脉径路：最多见 上腔静脉径路：有增多 右心腔 栓塞部位 单侧 双侧 肺梗死 少见,对肺循环血流动力学的影响,机械阻塞对肺动脉压的影响 阻塞20-30% : PAP开始升高 阻塞30-40% : MPAP 30mmHg MRVP开始升高 阻塞40-50% : MPAP 40mmHg LREDP升高 阻塞50-70% : 持续的严重肺动脉高压 阻塞 85% : 出现“断流”征，猝死,神经体液因素对肺循环的影响,反射机制 肺血管反射：导致急性右心衰竭 肺体循环反射：引起血压下降、心动徐缓、呼吸停止 肺冠状动脉反射：心肌缺血坏死 肺肾动脉反射：肾血流减少，甚至急性肾功衰竭,神经体液因素对肺循环的影响,体液因素 栓子在血管内移动时，引起血小板激活并脱颗粒、释放组胺、5-羟色胺、缓激肽、前列腺素等。血小板脂膜可生成花生四烯酸。还可释放血小板活化因子等使血管平滑肌痉挛、支气管强烈收缩。 由于上述机制，可出现明显的呼吸生理和血液动力学改变。,对心脏的影响 右心 左心 冠脉 心肌供氧 瓣膜功能 卵圆孔,对肺及呼吸功能的影响,肺通气/灌注严重失衡：栓塞区为死腔样通气，非栓塞区血流增加、增快，弥散量下降。 通气受限：反射与体液因素促使气道收缩、肺通气量减少。 表面活性物质减少，发生肺萎陷，肺顺应性下降，又促使肺泡上皮通透性增加，引起局部或弥漫性肺水肿通气和弥散功能进一步下降。 影响氧合与二氧化碳排除,临床表现,临床表现从无明显症状到突然猝死，取决于栓子大小、数目、部位、多个栓子的递次栓塞间隔时间及基础心肺贮备功能，加上机械、体液和神经反射的作用，使临床表现错综复杂，表现各异。,症状 非特异性，务需提高警惕,呼吸困难 / 气促 / 劳力性气促 胸 痛 咯 血 晕 厥 休 克-肘静脉压监测的重要性 烦躁不安、惊恐 其 他，深静脉血栓表现等,体征,呼吸 / 肺部体征 呼吸频率增加 紫绀 细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,心血管体征,心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿 深静脉血栓的相应体征,临床表现,肺栓塞及梗塞症候群 肺动脉高压及右心功能不全症候群 低心排症候群 深静脉血栓症候群,肺栓塞分型,轻型：常表现为不能解释的呼吸困难。 肺梗死型：表现为肺炎、哮喘、胸膜炎等。 急性肺心病型。 急性心源型休克型。 猝死型。 慢性肺动脉高压型。,肺栓塞的症状、体征均不具有特异性 要善于从临床征候群中发现问题 脑中有“弦” 需及时行辅助检查确诊,肺栓塞的转归,肺梗塞区出血、水肿、坏死，12周肉芽增生，坏死吸收继而纤维化 肺栓塞的吸收即机械因素与纤溶的结果 在一份17年随诊（10例尸检，33例肺扫描），完全吸收占65%，部分吸收（少量残余）23%，持续未吸收12%。肺栓塞未经治疗者33%出现再发，而18%为致死性再发。,2019/8/24,39,可编辑,肺栓塞的吸收时间,作者,吸 收 时 间,1周内 2周 34周 Murphy 078% 3080% 55100% Dalen 56% 74%（3月内）,动脉血气分析,低氧血症 低碳酸血症 P(A-a)O2增大 P（A-a）O2=150-1.25PaCO2-PaO2 正常值为5-15mmHg 注意检查血气的时机对结果的影响,肺血管床堵塞1520% PaO2可50% 80mmHg 13%,一组43例CPA证实者14% PaO285mmHg 尚有10%大块肺栓塞 , PaO280mmHg 结论：PaO2正常不支持肺栓塞，但也不能完 全除外肺栓塞。 Cvitanic发现肺栓塞76%有低氧血症，93%低碳酸血症，8695% P（A-a）O2增大，后两者正常是诊断肺栓塞的反指征。,心电图,SQT征 V1-2 T波改变和ST段异常 肺型P波 完全或不完全性右束支传导阻滞 注意动态观察心电图的变化,胸部X线平片,异常率约占84%。 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起) 患侧膈肌抬高 胸腔积液 右下肺动脉干增宽或伴截断征 肺动脉段膨隆 右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。 对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值，经食道超声可探察到主肺动脉和左、右肺动脉，敏感性和特异性可达8090%。 主肺动脉或肺动脉分叉处可见栓子属少见情况。 栓子来源于心脏的肺栓塞，可直接观察到右心系统的血栓。,超声心动图,右心室壁局部运动幅度降低 右心室和（或）右心房扩大 室间隔左移和运动异常 近端肺动脉扩张 三尖瓣反流速度增快 下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物 敏感性92%-10%，特异性40%-43% 检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L 溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标 陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断 观点：阴性结果对除外急性肺栓塞有价值，如临床高度怀疑，尽管D-二聚体正常，还应进行其它检查，对临床低度怀疑者，如血浆二聚体正常，则增加否定血栓栓塞的可能性。,核素肺通气/灌注扫描结果判读,Biellos评价标准：正常，高度可能，中度可能，低度可能。 高度可能性肺扫描 多段的灌注缺损并与通气不匹配 正常肺扫描： 结合正常X线胸片通常可以排除肺栓塞 不能诊断性肺扫描 需要进行进一步检查,通气/灌注扫描结果的意义,结果 肺栓塞可能性,V/Q均正常 排除,V正常 Q典型缺损 可诊断,V/Q失调 QV 高度可能 90%,V/Q失调 匹配 中度可能 50%,V/Q失调 QV 低度可能 10%,肺扫描和肺栓塞的发生率,存在肺栓塞 肺扫描结果 Hull RD, et al PIOPED 正常 2% 4% 高度可能性 57% 88% 不能诊断性 42% 1633%,Ann Int Med 1991;174: 142 JAMA 1990;203: 2753,肺扫描与肺血管造影的关系(PIOPED),扫描分类,肺动脉造影,例数 确诊PE（阳性率）,高度可能 117 102（87%） 中度可能 331 105（32%） 低度可能 250 39（16%） 正常或接近正常 57 5 （9%） 合计 755 251,是否必需都做通气扫描？V/Q扫描复查问题 通气扫描本身并无诊断价值，但有利于对灌 注扫描价值的判定，在胸片正常，无呼吸道病史等可免，特别是对临床低度怀疑者。 对有复发高危因素的病人应复查时间最好在急性肺栓塞后的三个月，这对以后评估复发有好处。,螺旋CT、电子束CT,敏感性70-100%，特异性76-100% 可显示肺血管和栓子 对段以下PE检出率低 （1）直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。 （2）间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,不同诊断方法的敏感性与特异性 （以肺动脉造影对照）,SCT 90（70100%） 92（76100%） Hansell, 段以上 SCT 87% 95% Mayo EBCT 79% 97% Teigen 核素显像 65% 94% Mayo V/Q 20% 52% Teigen,方法 敏感性 特异性 附注,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98% 主要征象 血管内不规则充盈缺损 血管树修剪征 造影剂排空延迟 间接征象 造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,247例肺动脉造影结果,诊断 病人数 % 肯定肺栓塞 89 36 可能肺栓塞 22 9 模棱 两可 42 17 阴 性 94 38,专家对造影解释不一致的占9% 严重并发症12%，死亡率0.25%,DVT的影像学诊断,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98% 肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用 下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。 MRI 核素静脉造影,肺栓塞的临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压 标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。 非大面积PTE 次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,急性PET的治疗,一般处理 严密监测 绝对卧床 镇静 对症处理 呼吸循环支持 吸氧 扩容问题 正性肌力药物的应用,溶栓治疗,优点： （1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速 改善； （2）清除静脉血栓，减少复发； （3）可防止肺动脉高压的发生； （4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反 应对肺血管和气道的作用。 适应证：大面积PTE及次大面积PTE；无肺动脉 高压的小块肺栓塞，溶栓风险大于获益。,溶栓时机掌握：过去认为溶栓必须在5天内开始，理由是5天后纤溶作用完全无效，后有作者应用rt-PA起病3-5天与0-2天的病人溶栓效果一样，以后将时间窗扩展到14天，观察到6-14天与0-5天的溶栓效果一样，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。 溶栓并发症：出血 溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血,溶栓治疗,药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA 溶栓方案： UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时 SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24h rtPA：50100mg静滴2h 监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,常用三种溶栓药物（SK、UK、rt-PA）的效果与安全性问题 三种常用溶栓药如以相当的剂量和速率输入在短时间内可获相同的疗效。 2小时输注rt-PA与12或24小时输入UK和SK方案比较，可使血栓溶解更迅速。 三种溶栓药，大出血总的并发率为11.9%，SK、UK和rt-PA分别为8.8%、10.2%和13.7%。 颅内出血的发生率为1.2%，UK和rt-PA分别为1.3%和1.6%，SK未发生。,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发 药物：普通肝素，低分子肝素，华法林 治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用 禁忌症 活动性出血 凝血功能障碍 血小板减少 未控制的严重高血压,肝素的应用方法,负荷量：20005000IU或80IU/kg静注 维持量：18IU/kg/h 剂量调整：根据APTT进行 目标：APTT达到并维持1.52.5倍正常值 副作用：血小板减少症，注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量 下次APTT监测 时间（h） 治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴 46 APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6,肝素的配制方法,速度（毫升/小时） 单位（/小时） 单位（/24小时） 21 840 20 160 25 1 000 24 000 28 1 120 26 880 30 1 200 28 800 32 1 280 30 720 34 1 360 32 640 36 1 440 34 560 38 1 520 36 480 40 1 600 38 400,每一个肝素治疗的医嘱，都需要有输液速度和每小时的剂量。20000U肝素溶于5%的葡萄糖液中。如果患者没有心脏疾病，可稀释于0.9%的盐水中。1毫升等于40U。,低分子肝素,UFH与LMWHs比较,普通肝素 低分子肝素 化学结构 多糖链混合物 短多糖链 分子量 500030000D 40006500D 半衰期 0.51小时 24小时 结合率 与血浆蛋白，内皮细胞 结合率低，生物 结合，减弱抗凝活性 利用率高，剂量效 应预测性佳 干扰血小板 较为明显 较不明显 毛细血管功能 出血倾向 较大 较小 APTT监测 需要 不需要 使用方法剂量 静脉、调节剂量 皮下，固定剂量,UFH与LMWHs作用与并发出血比较,例数 DVT复发或PE发生 出血 UFH 219 6.9% 5% LMWHs 213 2.8% 0.5%,常用低分子肝素,商品名 平均分子量（D） 抗Xa ：a 半衰期（h） 肝素