课件：复杂性区域疼痛综合征的诊断标准和治疗进展.ppt

复杂性区域疼痛综合征的诊断标准和治疗进展 严相默 清华大学第二附属医院麻醉与疼痛医学科（北京100049）,复杂性区域疼痛综合征 complex regional pain syndrome,CRPS 定义：创伤或神经损伤后发生在较患病区末稍侧、并超越侵袭程度的长期持续性剧痛、常伴有运动障碍的疼痛综合征，已有13年 混乱与商榷：1867,Mitchell：枪弹伤性神经损后有迁延的疼 痛，灼痛。此后，骨折、外伤、N损伤后迁延的疼痛，均称“causalgia” 1946Evans称迁延性疼痛疾病有皮温、发汗异常：交N交NB反射性交感神经萎缩（reflex sympathetic distrophy,RSD） ,交NB无效。 1994IASP上述伴自主N的疼痛疾病，称CRPS，据有无N损伤分。,I型诊断标准：相当于以往RSD（反射性交萎症） 有始发伤害事象，或痛得不能动的原因 与伤害事象不符合的剧痛、持续性疼痛，痛觉过敏、痛觉超敏 病程任何时期均出现的痛处浮肿、皮肤血流变化、发汗异常 除外将痛程度、功能不全原因可用其他原因解释得通 上述至为必备条件,型诊断标准：相当于以往causalgia（灼痛） 有N损伤后发生的持续痛、痛觉过敏、痛觉超敏，但不局限受损神经的技配范围 病程任何时期均可出现痛处浮肿、皮肤血流变化、发汗异常 除外将疼痛程度、功能不全原因可用其他因素来解释得通时 上述至为必备条件,图1 交感神经依赖性疼痛（SMP）和周围疾病、CRPS的关系 a：SMP和周边疾病的关系 b：SMP和CRPS自主神经症状的关系 c：SMP和S1P（交感神经非依赖性疼痛）的关系A是SMP成疼痛主体，A和B表示不同患者的疼痛性质的不同处，也表示同一患者的不同病程,图2 CRPS的两个因素（引自Pain Clinic）,表1 诊疗科室CRPS的患者条件调查（2006年）,P0.05 麻醉科VS骨科 【pain clinic 2007,28(3):406】,表2 CRPS临床诊断用诊断标准要点（2006年）,【pain clinic 2007,28(3):407】,2019/8/24,9,可编辑,表3 RSD（反射性交感神经萎缩症）诊断标准（Gibbons）,在上表中各项目打分：阳性=1，似阳性=0.5，阴性=0 合计后评价：25分以下=不是RSD，34.5=有可能，5以上=诊断为RSD,CRPS的临床诊断 详细的问诊 详细的皮肤感觉、疼痛情况（超敏及其周围感觉低落等障碍） 红外热像图仪来检查健侧与患侧皮温比较 Xray查骨萎缩情况；骨密度测定；发汗量测定； 血管运动反射的变化；日常生活的障碍程度（查关节活动） 将结果记录在病历上，上肢SGB，下肢硬外，观察其变化。,CRPS的治疗进展 药物疗法 抗抑郁药：三环系抗抑郁药防止5羟色胺及去甲肾上腺素的突触前再进入，对痛觉超敏有效。乐用丙咪嗪、阿米替林，1周出现效果，开始用1025mg，临睡前，必要时可用到200mg 离子通道阻断药：Na+通道阻断药利多卡因静脉有效时，可用脉律定（慢心律）300450mg，分三次口服 痛可宁200600mg分次投药对发作性、电击样痛有效。,NMDA受体拮抗药：氯胺酮静脉点滴或硬膜外投药 金刚烷胺（amantadine）150mg分三次，逐步可增至300mg，渐停 阿片受体作用药：曲马多是属受体作用药类的镇痛药，可用antagonisto作用新药用于NP 其他：神经妥乐平：赋活5羟色胺、去甲肾系下行性抑制系统 1天4片（6单位）分早晚=次投药。氯苯氨丁酸（baclofen）1天515mg开始，可增量至30mg。,其他治疗方法 静脉内类固醇疗法：上下肢CRPS治疗时并用，尤在浮肿、骨变化病例效果好。驱血带加压250300mmHg后，将药液静脉内药物：镇痛新（pentazocine）20mg+2%利多卡因5ml+NS20ml驱血维持30，