课件：甲状腺疾病总论.ppt

北京大学 第一医院 高 妍 北 京,甲状腺疾病总论,一甲状腺激素合成及调节 二甲状腺功能减退症 三非甲状腺性疾病甲状腺激素异常综合征,甲状腺内碘占全身总碘量的70%-80% 甲状腺内碘浓度大约是血中的40倍 甲状腺平均含碘0.4mg/g，与碘的摄入量有关 平均每日摄碘150300 g 碘几乎100%从胃肠道吸收,其中90%从尿排出 10%从粪便排泄 人每日需要补充100g的甲状腺素(T4)。合成这些T4 所用的碘，即每日最低需碘量为65g。,一 甲状腺激素的合成及调节,正常碘摄入时.每天尿碘浓度应达到100g/L 碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘过量（MUI 300g/L） 碘过量自身免疫甲状腺疾病的患病率显著增加 维持碘摄入量在尿碘100-200g/L安全范围是防治甲状腺疾病的基础措施 对于有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性的易感人群尤重要 理想碘摄入量： 青春期前儿童120g/d 青少年和成人150g/d 怀孕和哺乳期妇女200g/d,甲状腺激素的合成,酸 硫酸盐,葡萄糖醛,丙氨酸脱羧脱胺,5 5,3 3,Extrathyroidal Conversion Sites (Liver, kidney, Others),T3,T4,- I,-,T4,T3,T4,T3,Thyroid,TSH,Pituitary,Hypothalamus,T3,T4,TRH,+,-,-,-,+,TSH及TRH促进T3和T4的合成 肝肾等1型5脱碘酶使T4脱碘产生T3 不论甲状腺或外周形成的T3均可反馈抑制垂体 T4到达垂体后可被垂体中2型5脱碘酶几乎完全转换成T3抑制垂体分泌,D1,D2,There are few reports about nuclear uptake of T3 - Mori et al. 2002 showed a cytoplasmic thyroid binding protein (CTBP) regulating nuclear and total T3 uptake,T3发挥生理作用过先与血液中TBG分离，游离的T3通过细胞浆膜再与胞浆中的胞浆甲状腺结合 蛋白CTBP 结合，再解离出的T3及尚未结合的T3通过核膜进入细胞核与其受体结合发生效应,T4全部由甲状腺分泌 T320%来自甲状腺,80%在外周组织中由T4脱碘而来 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG） 6075% 甲状腺素结合前白蛋白(TBPA) 1530% 白蛋白(ALB) 10% 游离T4（FT4）仅约0.02%,二 甲状腺疾病实验室检查,循环中T3约99.7%特异性与TBG结合 游离T3(FT3）约0.3% 结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式 游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 直接反映甲状腺功能状态 不受血清TBG浓度变化影响 总T4（TT4）、总T3 （TT3）为结合型与游离型之和。,TSH测定的临床应用 甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病 作为靶值监测 原发性甲减L-T4替代治疗 TSH 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人） 分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1,TPOAb,针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）对甲状腺 细胞有细胞毒性作用 参与组织破坏 与甲状腺功能低下有关 诊断自身免疫性甲状腺疾病 高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原 RIA、ELISA及 ICMA，敏感性和特异性明显提高 阳性切点值随 方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而有差异,TPOAb测定的临床应用 诊断自身免疫性甲状腺疾病 是自身免疫性甲状腺疾病的危险因素 在干扰素、白介素-2 胺碘酮治疗期间或锂治疗期间出现甲减的危险因素 妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素,TgAb,针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体 TgAb对甲状腺无损伤作用 测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高 用于 自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 分化型甲状腺癌(DTC) 血清中存在低水平TgAb即可干扰大多数方法所进行Tg测定 可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高 进行Tg测定的每一份 血清标本均应同时测定TgAb,TRAb,TSH受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII) 其阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能 TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体，是Graves病的致病性抗体 TSH刺激阻断抗体 （TSBAb)：占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减 是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体 患者可TSAb和TSBAb交替出现 临床表现为 甲亢与甲减的交替变化,TRAb测定的临床应用 有助于Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断 预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大 有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能,由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体 IMA法测定虽有许多优点，但受TgAb干扰，使结果偏低 仅用于TgAb阴性者 TgAb阳性患者选择RIA 血清Tg水平升高见于： 评估甲状腺炎症活动期血清Tg水平增高 外源甲状腺激素所致的甲状腺毒症 血清Tg不增高 可鉴别诊断 用于甲状腺全切除术及131I 清除治疗后随访，监测分化型甲状腺癌复 发具有很高的敏感性和特异性 前提：TgAb阴性,甲状腺球蛋白（Tg）,简单、易行、准确性高 主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，适应于直径1 cm的甲状腺单个实质性结节 分辨良性和恶性病变FNAC难以区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤 诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高,甲状腺细针穿刺和细胞学检查 （FNAC）,高分辨率的超声显像在甲状腺疾病中应用增多 测量甲状腺的体积，组织的回声 可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布 鉴别是实体性或囊性，有无完整包膜 结节微小钙化 低回声和丰富血管,可能为恶性结节,甲状腺超声检查,甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。 发现甲状腺结节 判断结节性质， MRI或CT不如超声敏感，价格昂贵 不推荐常规使用 CT和MRI能了解甲状腺癌病变的范围、对气管的侵犯 有无淋巴结转移；了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤,计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）,三甲状腺疾病诊断,甲状腺结节(thyroid nodule) 一般人群中甲状腺结节的患病率：触诊3%-7%，超声20%-70% 绝大多数甲状腺结节为良性，恶性只占5%。 核心：鉴别结节的良、恶性,提示恶性可能,颈部放射线检查治疗史 甲状腺髓样癌或MEN2家族史 小于20岁或大于70岁 男性 结节短期内明显增大 局部压迫症状，持续性声音嘶哑、发音困难、吞咽和呼吸困难 结节质地硬、形状不规则、固定 伴颈部淋巴结肿大 同时有微小钙化； 结节边缘不规则及结节内血流信号紊乱恶性可能大,注意,直径小于1.0cm的结节中，恶性并不少见 单发或多发结节是否合并囊性变不能肯定良性或恶性 儿童甲状腺结节诊断 儿童甲状腺结节恶性率高于成人，癌肿占15 应行FNAC检查,甲状腺功能亢进症 HYPERTHYROIDISM Graves病占所有甲亢的85% 结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿) 自主高功能腺瘤 碘甲亢 垂体性甲亢 HCG相关性甲亢,Whickham 甲减发生与基线TSH及抗体有关,N=912 随访20年,甲状腺功能减退症,基线时: TSH2mU/L,甲减 抗体阳性者发生率最高,并与滴度相关.,追踪20年观察结果显示:自发甲减的年发病率: 女性为3.50/00, 其中9%在45岁被诊断, 51%在4564岁被诊断. 男性年发病率为0.6/1000.,患病率,分 类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） 甲状腺激素抵抗综合征 根据甲状腺功能减低的程度 亚临床甲减（subclinical hypothyroidism） 临床甲减（overt hypothyroidism） 粘液性水肿 根据发病年龄分类 先天性甲减: 胎儿期或婴儿期发病 婴幼儿及儿童甲减 成人甲减,根据病变发生部位,2019/8/25,27,可编辑,甲状腺疾病家族史 及甲状腺手术史 放射碘治疗史、 Graves病 桥本甲状腺炎病史 女性中年以后发病多，起病隐袭。 .缺乏特异症状易与衰老混淆 代谢率减低症状未老先衰 怕冷无汗，心率缓慢房室传导阻滞贪睡懒动, 食欲下降但体重增加, 腹胀, 便秘, ， 记忆力减退， 、声音嘶哑、听力障碍反应迟钝, 关节疼痛浆膜腔积液 心包积液 溢乳蝶鞍增大易误为垂体泌乳素瘤,原发和继发性甲减的鉴别,T4正常, TSH正常无甲减 T4 TSH原发甲减 T4 TSH正常或继发甲减 T4 TSH 激素拮抗综合征 肿瘤,筛查,ATA 与 美国医师学会均建议对大于50岁的女性进行筛查 不建议对年轻女性或无症状的男性进行筛查 Danese 等建议对35岁以上的患者每五年筛查一次敏感血清TSH,桥本甲状腺炎 Hashimotos thyroiditis,萎缩性甲状腺炎 atrophic thyroiditis,慢性淋巴细胞性甲状腺炎 chronic autoimmune thyroiditis,无痛性甲状腺炎 painless thyroiditis,产后甲状腺炎 postpartum thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎 autoimmune thyroiditis,自身免疫性甲状腺炎,甲状腺肿大、韧、有时峡部大或不对称、或伴结节 20%甲减，5%甲亢 超声检查甲状腺肿大呈弥漫性病变,低回声区域(可多发，不均)或有结节 FNAB：滤泡细胞嗜酸性变特征性改变,见浆细胞、背景较多淋巴细胞浸润表现 甲状腺穿刺活检方法简便，有确诊价值 不典型者,需要有高滴度的抗甲状腺抗体测定结果才能诊断，即两种抗体用放免法测定时，连续2次结果明显增高 同时有甲亢表现者，上述高滴度的抗体持续存在半年以上,亚急性甲状腺炎,病毒感染后引发 短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤 有自限性 是最常见的甲状腺疼痛疾病 放射到同侧耳 下颌角 颏 枕 胸背 咽喉 吞咽时加重 常先累及一叶后 扩展到另一叶 发热 红细胞沉降率（ESR） 早期增快 常50mm/1h 甲状腺弥漫或不对称轻/中度肿大伴或不伴结节 质地较硬触痛明显 甲状腺功能与碘摄取率典型衍变 细胞学涂片 多核巨细胞,与甲状腺功能变化相关的临床表现,整个病程6-12月 可反复加重 持续数月至2年不等 复发可数次,无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ）,自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 程度较轻 有将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等致甲状 腺炎归入此类甲状腺炎 轻中度甲状腺肿 部分病人无肿大 无全身症状 无甲状腺疼痛 甲状腺功能及131I摄取率衍变经过类似 ESR增快不显著 必要时甲状腺穿刺细胞学检查,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段甲状腺激素类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 *甲状腺功能恢复正常 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接恢复正常,四甲状腺疾病治疗 Graves病治疗方案选择,不同地区和医生依其习惯和经验不同 美国常选RAI 欧洲首选ATD 我国选择RAI治疗者逐年增加,RAI,ATD,甲亢治疗方式的适应症,甲减治疗替代治疗原则,1. 青、中年不伴T4禁忌证者: 起始50ug/d,每间隔一个月左右上调25ug/d 50岁病程短无心脏病者开始即可足量替代(1.6ug/公斤理想体重或0.8ug/lb/d) 一般女性: 75100ug/日 男性:100150ug/日 2 TSH靶值0.5-2.5-3mU/l ，使FT4 水平略高 保持 T3正常 老年人和年轻人达 标不同 每46周测定T4及TSH 3. 老年人、有基础心脏病者： 起始剂量要小(12.525-50ug/d) 心电图监测 4-8周增加12.525ug/d 直到TSH正常 4. 妊娠甲减应继续用药, 孕期最后3个月需要量增加3050% 5 甲肿区域妊娠妇女: L-T4+碘,Variations in L-T4 Replacement with Different Causes of Hypothyroidism Gordon and Gordon,1999,Atrophic Thyroiditis (n=36),Hashimotos Thyroiditis (n=36),Gravess/p 131IRx (n=37),Thyroid Cancer (normal TSH) (n=36),Median Daily Dose (mcg/d),P0.001 for all comparisons,萎缩性甲状腺炎最少，其次是GD术后及131碘治疗后，甲状腺癌用量最大桥本甲状腺炎用量略少于甲状腺癌,甲减不同原因平均每日L-T4 剂量有统计学意义差别,亚临床甲减L-T4替代治疗,美国医师学会认为缺乏有利的证据建议或反对对亚临床甲减进行治疗 TSH10mIU/L 需要治疗,无争论，理由是： 转变为临床甲减的危险大 L-T4治疗使LDL降低8%. 可改善生活质量, 肌肉功能, 情绪, 生育,及心功能 TSH 在5 10mIU/L, 下列情况治疗： 年轻甲状腺肿较著及甲状腺过氧化酶抗体阳性 有症状的及生育障碍者 吸烟是亚临床甲减发展为临床甲减的危险因素,是治疗的适应症 最近一项随机研究对TSH 510 mIU/L 的患者以甲状腺激素治疗6个月，并无益处, 对TSH 在 510 mIU/L的患者治疗的益处仍有待明确,American College of Physicians.Screening for thyroid disease.Ann Intern Med 1998;129:141-3 Cardiovascular and atherogenic aspects of subclinical hypothyroidism.Thyroid.2000;10:665-679,良性结节的处理,绝大多数甲状腺良性结节不需要特殊治疗 每6月-12月随诊 甲状腺超声检查，必要时重复FNAC L-T4抑制治疗 适用于 缺碘地区；结节小且年纪轻；非功能自主 使已有结节缩小，防止新结节的产生。总体效果不理想不推荐广泛使用 不适于： 血清TSH水平1mU/L且年龄大于60岁的男性 绝经后妇女 合并心血管疾病 骨质疏松 全身性疾病 如果L-T4治疗36个月后甲状腺结节不缩小，或结节、 而增大者，、需要重新进行FNAC,超声引导下经皮酒精注射（PEI）,主要用于治疗甲状腺囊肿或结节合并囊性变 一定要先做FNAC检查除外恶性变 复发率较高。需要多次治疗 实性良性结节不推荐使用本法 放射性131碘治疗适用于 毒性结节性甲状腺肿且甲状腺体积小于100ml； 不适宜手术治疗或手术治疗复发毒性结节性甲状腺肿者,手术治疗适应症,甲状腺结节出现局部压迫症状 伴有甲状腺功能亢进 结节进行性增大 FNAC提示可疑性癌变,甲状腺恶性结节的处理,首选手术。 未分化癌由于恶性度极高，诊断时几乎都有远处转移，单纯手术难于达到治疗目的，故应选用综合治疗的方法。 甲状腺淋巴瘤对化疗和放疗敏感 诊断不明甲状腺结节的处理 囊性或实性结节，FNAC检查不能明确诊断者，应重复FNAC检查。 结节较大、固定者，需手术治疗。,妊娠期间甲状腺结节的处理 FNAC在妊娠期间仍可进行，不怀疑恶性或无明显压迫时，手术