课件：讲课肛管直肠瘘.ppt

肛管直肠瘘 肛肠科 蔡增进,病例,患者刘定成，男，47岁，农民，住院号692627，床号36，于2014年12月23日11时15分因“反复肛旁硬结疼痛溢脓1月“门诊入院。,病例特点:,1.患者系中年男性，起病缓，病程长。 2.症见:以反复肛旁硬结疼痛溢脓1月为主要临床表现。 3.中医望、闻、切诊：患者神志清楚，精神尚可，面色红；口无异味，未闻及特殊气味；舌红，苔黄，脉滑数。 4.体格检查:T36.4，P80次/分，R19次/分，BP139/89mmHg，心肺腹未及明显异常。专科情况：视诊：肛门居中无畸形，肛缘可见结缔组织增生，1点位距肛缘约2cm处可见一硬结突起，周围红肿污秽，面积约为3x3cm大小。指诊：肛旁硬结轻压痛，按压可见脓性分泌物溢出，可触及皮下条索状物通向肛门，12点位肛窦深大，肛直环软，未触及直肠包块，指套无明显血染。镜检：可见齿线上方3、5、7、9、11点位痔核隆起，未见明显出血点。12点肛窦深大色暗红。 5.辅助检查:血常规(2014.12.23):WBC 10.98 109/L、Lym% 18.90 %、Neu% 72.10 %。大便隐血(2014.12.23): + 。,入院诊断,中医诊断：1、肛漏 湿热下注 2、痔 湿热下注 西医诊断：1、肛瘘 2、混合痔,肛门直肠瘘简称肛瘘，是指直肠、肛管与周围皮肤相通的瘘管。祖国医学称为“痔瘘”，俗称“屁瘘”或“偷粪老鼠”。 由原发性内口，瘘管和继发性外口三部分组成，内口为原发性，绝大多数在肛管齿线处的肛窦内。外口是继发的，在肛管周围皮肤上，常不止一个。,【病因】 一、祖国医学观点 祖国医学认为肛瘘是肛门直肠周围脓肿溃破后，余毒未尽，蕴结不散，血行不畅，或因肺、脾两虚所致。故宋太平圣惠方说，“失痔瘘者，由诸痔毒气，结聚肛边穿穴之后，疮口不合，时有脓血，肠头肿痛，经久不差，故名痔瘘也。” 1.外感风、热、燥、火、温邪 2.痔疮久治不愈，变生为瘘 3.湿热内生 4.局部气滞血淤,二、现代医学观点,血行感染,肛瘘,会阴部手术,溃疡性大肠炎,克罗恩病,直肠癌,直肠肛门损伤,肛门裂,结核,肛门周围脓肿,其他：如淋巴肉芽肿，尾骶骨骨髓炎，直肠、乙状结肠憩室炎等也可引起肛门直肠脓肿及瘘。,二、现代医学观点,肛门直肠周围脓肿自然溃破或切开后长期不愈合，形成肛瘘的原因有： 原发内口继续感染 长期慢性炎症以及反复感染 肛门直肠周围支持组织，特别是括约肌的收缩可致管道排脓不畅，使感染沿括约肌间隙蔓延。,【分类】,一、按临床分类 1低位单纯性肛瘘 2 低位复杂性肛瘘 3 高位单纯性肛瘘 4 高位复杂性肛瘘,二、按内外口分类 1.外瘘：只有外口无内口(外盲瘘) 2.内瘘；只有内口无外口(内盲瘘) 3.全瘘：有内口，有外口，相互穿通,三、按瘘管的形状分类 1.直瘘：管道较直，内外口相对，形成一根直线 2.弯曲瘘： 瘘管行径弯曲，内外口不相对。 3.后马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门后方，内口在后正中隐窝处。 4.前马蹄形肛瘘： 瘘管行径弯曲，呈蹄铁状，在肛门前方，较后蹄铁形肛瘘少见。 5.环形瘘：环绕肛管或直肠的瘘管，手术较困难、复杂。,四、按瘘管与内、外括约肌关系分类 1.皮下瘘，在肛门皮下，较浅，位置较低。 2.粘膜下瘘，在直肠粘膜下较浅，位置较高。 3.外括约肌浅层与皮下层之间的瘘管。 4.外括约肌浅层与深层之间的瘘管。 5.外括约肌深层与肛提肌之间的瘘管(通过肛直环上方)。,五、按病理分类 1.化脓性肛瘘， 管瘘多为急性感染(大肠杆菌感染多见)，局部红肿热痛明显，脓液多黄稠，临床多见。 2 结核性肛瘘，瘘管多为慢性化脓性炎症。局部红、肿、热、痛不明显，脓液多稀薄，或有干酪样流出物。临床较少见，约占肛瘘病人的10%15%。,1975年全国肛肠协作组河北衡水会议肛瘘诊断标准进行了分类。 一、按病源分 化脓性肛瘘和结核性肛瘘 二、按病变程度分 低位 低位 单纯性肛瘘 复杂性肛瘘 高位 高位 前位 马蹄形 后位 前后位,【症状】 一、流脓 肛瘘初期，脓多稠粘，或混有血液，久则脓液稀薄。,二、肿块 肛瘘处突然肿痛，多为感染发炎，或脓液引流不畅，但也预示病势扩散，或有新病灶发生。肿痛范围局限者轻，肿痛范围蔓延扩散者重。,三、瘙痒 脓液浸淫肛门，由于肛门皮肤长期感受湿热毒邪，以致引起瘙痒，并可伴发肛门周围湿疹。若湿疹又感受毒邪，则病情加重。,四、全身症状、辨证及分型 1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。本患者有舌红，苔黄，脉滑数 ，当属此型。 2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴