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广州中医药大学第一附属医院 刘晓玲,强直性脊柱炎的诊断与治疗体会,概述,强直性脊柱炎（以下简称AS）是一种慢性进行性疾病，主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现。 临床主要表现为上行性的腰背疼痛，晨僵，腰部活动受限(夜间翻身困难)等，严重者可发生脊柱畸形和关节强直。,概述,流行病学：多发于1040岁人群，发病高峰年龄为2030岁，40岁以后发病少见。男女比例约为：2.5:14.1:1，女性发病年龄较男性晚。 患病率：美国为0.130.22，日本为0.050.2。近年来，我国在南方和北方对AS患病率的流行病学调查结果均为0.26，全国约有350万患者。,概述,病因：至今未明，目前一般认为是由于患者存在遗传易感因素，在某些环境因素触发下致病。 病变部位：主要见于关节囊、肌腱、韧带的骨附着点和滑膜，虹膜和主动脉根也可出现炎症。 病情缠绵难愈，目前尚无根治方法，,诊断 目前应用较多的是1984年修订的纽约标准45： （1）临床标准： 腰痛、晨僵持续3个月以上，活动改善，休息无缓解 腰椎额状面和矢状面活动受限 胸廓活动度低于相应年龄、性别的正常人。 （2）骶髂关节X线改变分期： 0级：正常骶髂关节。 级：可疑或极轻微的骶髂关节炎。 级：轻度骶髂关节炎（关节边缘模糊，近关节区域硬化，关节间隙轻度变窄）。 级：中度骶髂关节炎（关节边缘明显模糊，近关节区域硬化，关节间隙明显变窄，骨质破坏明显） 级：骶髂关节融合或完全强直，伴或不伴硬化。 诊断标准：具备双侧骶髂关节炎2级或单侧骶髂关节炎34级，加上临床标准3条中至少1条可确诊AS。,历代中医对AS的认识,“是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折，髀不可以曲，腘如结，踹如裂，是为踝厥。” 灵枢经脉 “五脏皆有所合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头。” 素问痹论,历代中医对AS的认识,“腰背痛者，皆由肾气虚弱，卧冷湿地，当风所得也，不时速治，喜流入脚膝，为偏枯，冷痹，缓弱疼重，若有腰痛挛脚重痹，急宜服独活寄生汤” 唐.孙思邈备急千金要方 首次将补肝肾方药应用于腰痛及痹证的治疗中,历代中医对AS的认识,“腰痛证旧有五辨，一曰阳虚不足，少阴肾衰；二曰风痹、风寒、湿著腰痛；三曰劳役伤肾；四曰坠堕损伤；五曰寝卧湿地。” 明.张景岳景岳全书.腰痛 “凡人之腰疼，皆脊梁处作疼，以实督脉主之。督脉者，即脊梁中之脊髓袋，下连命门穴处，为人之副肾脏，肾虚者，其督脉必虚，是以腰疼。” 近代张锡纯医学衷中参西录论腰疼治法,历代中医对AS的认识,焦树德认为将归在尪痹的“肾虚督寒”证中不全面，提出“大偻”这一中医新病名，指病情深重、脊柱弯曲、背俯的疾病。认为：,内：肾督阳虚,外：寒邪入侵,内外合邪，阳气不化，开阖不得，寒邪内盛。,影响筋骨的荣养淖泽， 致脊柱严重佝偻,历代中医对AS的认识,陈纪藩认为：总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,先天肾气不足（遗传倾向、 HLAB27） 风寒湿邪诱发（消化道、呼吸道感染等 ）,正虚邪侵，邪恋损正,病程中阴阳偏胜、药食等易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等,筋挛骨损，关节畸变，腰背强直废用,“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。” 东汉张仲景金匮要略 “寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝，汗出入水中，如水伤心，历节，黄汗出，故曰历节。” 东汉张仲景金匮要略 “骨痹者，病在阴分也，真阴不足则邪气得留于其间。至虚之处，乃是留邪之所。”肾为先天之本，内寓元阴元阳，藏精生骨，今肾虚不足，阳气者不能温煦，阴精者失于濡养，故腰背既冷且痛。” 明代张介宾类经,“督脉者贯脊属肾，夹脊抵腰中督脉为病，脊强反折。”素问逆调论中提到“肾者水也，而生于骨，肾不生，则髓不能满，故寒甚至骨也。病名曰骨痹，是人当挛节也。” 素问骨空论 “腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。” 素问脉要精微论 “督脉为病，脊强而厥。”督脉乃“循背而行于身后，为阳脉之总督” 难经二十九难 “劳损于肾，动伤经络，又为风冷所侵，血气相搏，故腰痛也。” 诸病源候论腰背病诸候,“若有所堕坠，恶血在内不去。卒然喜怒不节，饮食不适，寒温不时，腠理闭而不通。其开而遇风寒，则血气凝结，与故邪相袭，则为寒痹。其有热则汗出，汗出则受风，虽不遇贼风邪气，必有因加而发焉。” 灵枢贼风 “盖痹者，闭也，以血气为邪所闭，不得通行而病也。” 景岳全书风痹 “凡肩痛、臂痛、腰疼、腿痛或周身疼痛，总名曰痹证入于气管，痛必定流走；入于血管，痛无移处；如论虚弱，是因病而致虚，非因虚而致病。总滋阴，外受之邪，归于何处？总逐风寒、去湿热，已凝之血，更不能活。如水遇风寒，凝结成冰，冰成风寒已散，明此义，治痹证何难。” 医林改错,“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹，其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。” 素问痹论 “感于寒，则病人关节禁固，腰椎痛。” 素问六元正纪大论 “皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。” 济生方痹篇,AS的病因病机,1、 先天不足、肝肾亏虚 2 、肾督为病、脊强厥冷 3 、腰部外伤、督脉瘀滞 4 、卫外不固、外感六淫,AS的病因病机,总的病机为虚实错杂、寒热相兼。,内：诸虚不足,外：风寒湿热诸邪,病程中随阴阳偏胜、药食等影响，易致内生之寒、热、湿邪及痰浊、瘀血等新的病理因素,虚实错杂、寒热相兼,AS的辩证分型,1、风寒湿痹型 症见：腰骶部冷痛或重着，疼痛剧烈，身重转侧不利，晨起尤甚，晨僵，屈伸不利，重着，遇寒疼痛加剧，得温或活动后减轻，纳少, 口淡不渴，舌质淡苔薄白或白腻，脉沉细或沉紧。 多见于强直性脊柱炎早、中期。,AS的辩证分型,2、风湿热痹型 症见：腰部疼痛剧烈、拒按、僵硬、屈伸不利、夜间尤甚、活动后减轻，或伴膝、踝关节肿痛灼热，身重，发热，口干口苦，胃纳差，小便黄赤，大便干结，舌红或暗红、苔黄腻，脉弦数或滑数。 多见于强直性脊柱炎早、中期的急性活动期。,AS的辩证分型,3、痰瘀凝滞型 症见：腰骶疼痛，日久不愈，腰背强直，活动受限，肢体沉重或麻木，舌暗红有瘀斑，苔白或微黄，脉弦涩。 多见于强直性脊柱炎中、晚期。,AS的辩证分型,4、肝肾亏损型 症见：腰背强直，屈伸不利，腰酸腿软，肌肉萎缩多见于强直性脊柱炎中、晚期。偏于阴虚者，潮热盗汗，咽干，小便黄，大便干少，舌红少苔，脉弦细数。偏于阳虚者，畏寒肢冷，夜尿频，舌淡胖，苔薄或腻，脉沉细。 多见于强直性脊柱炎中、晚期。,AS的辩证分型,5、肾虚督寒型 症见颈项前倾，胸椎后突严重佝偻，目难平视，腰膝酸软，晨僵，夜间疼痛，髋关节强直或半强直，舌体胖嫩，舌苔薄白，脉沉细数。 多见于强直性脊柱炎后期。,AS的辩证分型,6、阴虚血热型 症见骶髂关节疼痛剧烈，脊柱僵硬不适、转侧困难，伴低热盗汗、五心烦热、便干溲黄、舌质红、舌苔薄少、脉细数。 多见于强直性脊柱炎活动期。,AS的辩证分型,7、阳虚寒凝血瘀型 症见腰脊部疼痛，脊背僵硬，转侧、俯仰受限，畏寒怕冷、遇寒痛剧、得温痛减，舌质暗淡、舌苔薄白、脉沉弦涩。 多见于强直性脊柱炎中晚期。,AS的经方治疗,1、风寒湿痹型 治则：祛风散寒，除湿通络。 方药：麻黄附子细辛汤或五苓散加味或乌头汤加减。 2、风湿热痹型 治则：祛风通络，清热除湿。 方药：桂枝芍药知母汤合四妙散加减或白虎加人参汤加减。,AS的经方治疗,3、痰瘀凝滞型 治则：活血化瘀。 方药：桂枝茯苓丸或当归芍药散加减加减。 4、肾虚督寒型: 治则：温肾强督，祛寒通络。 方药：肾气丸加减。,通痹灵片 通痹灵片是由广州中医药大学首席教授陈纪藩教授根据多年的临床用药经验，以金匮要略中的桂枝芍药知母汤加减组方而制，原方去附子加制川乌、水牛角、玉竹、乳香、没药、制马钱子、蜈蚣组成。方中桂枝、麻黄、乌头、白术通阳宣痹，祛除表里内外之寒湿；防风祛风消肿；马钱子消肿止痛，散血热；白芍、知母、玉竹和阴清热，又防燥伤筋脉；水牛角清气血之热而不伤阴；蜈蚣性善走窜，内走脏腑，外达经络，凡气血凝聚之处皆能开之，尤能透骨搜风、剔络除邪；乳香、没药相须为用，能宣通脏腑，透达经络，活血化瘀，舒筋活络止痛；生姜、甘草和中调药。全方宣通并用，寒热共调，气血兼顾，阴阳相济，共奏祛风除湿、温肾通阳、滋阴清热、活血通络、化瘀止痛之效。,正清风痛宁 正清风痛宁是从我国传统抗风湿中药青风藤中提取有效成分青藤碱，经现代工艺制成的纯中药制剂。实验表明：正清风痛宁对机体非特异性和特异性免疫具有双向调节作用.该药还可降低体内IL6水平，因强直性脊柱炎患者血清及滑膜液中IL一6水平升高，正清风痛宁对IL一6水平的影响，可能是其治疗本病的重要机理.,益肾蠲痹丸 益肾蠲痹丸是全国著名老中医朱良春的经验效方，其选用熟地黄、淫羊藿、骨碎补补肝肾而扶正气；以乌梢蛇、白僵蚕、全蝎、露蜂房蠲痹通络，搜剔病邪，诸药相合，标本兼顾，共奏补肾培本，活血通络，蠲痹壮督，散瘀涤痰之效,雷公藤多甙 雷公藤制剂为我国疗效肯定的、独特的抗风湿药，初步研究证明，本品既有抗炎作用，又有免疫抑制作用，对淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞均有影响。,其它疗法,1、针法 2、灸法 3、穴位埋线 4、蜂针 5、穴位埋线 6、刮痧、拔罐 7、挑治法 8、中药熏蒸 9、重刺络放血 10、X光、CT引导下骶髂关节腔内注射治疗,临证体会,1、早期诊断 AS的早期诊断、早期治疗对疾病的转归有重要意义。 青、壮年，特别是男性，若经常腰痛，或脊背痛，休息后症状加重，活动后症状减轻，或单侧膝关节、踝关节、足跟部肿痛，应高度怀疑本病可能，务必到尽早做骶髂关节、腰椎的影像学及相关实验室生化检查。,临证体会,2、祛湿尤为重要 由于岭南地区气候炎热潮湿，风湿热痹阻型在临床上在早、中期最为多见。阳盛邪实，邪正相争激烈，此期是疾病进展时期，直接影响着AS的发展和预后。 风寒湿热邪是导致AS不可缺少的因素，湿邪留恋往往可见于本病整个病理过程，使病情缠绵难愈，故除湿为早、中期治疗之第一要务。 治宜清热化湿，通络止痛，方用四妙散加味。,临证体会,3、活血化瘀当贯穿始终 瘀血是AS的病理产物，又是内生的致病因素。不论何种证型，均存在不同程度的瘀血。 尽管不同时期病机不同，但活血化瘀通络应贯穿治疗始终。 在本病治疗过程中，使用活血药有两方面的意义： 、病轻病程短，瘀尚未形成者，意在活血行血，使局部气血流通； 、病久瘀血已成者，意在活血逐瘀，祛瘀生新。,临证体会,4、用药当顾护脾胃 AS患者长期服用非甾体类抗炎药、免疫抑制剂或激素, 损伤脾胃；又由于AS患者中湿热痹阻型居多，常服用清热解毒类药物，大多苦寒败胃之弊。 脾胃功能的强弱与AS的疗效、转归和预后有密切关系，所谓“五脏六腑皆禀气于胃”，在AS的治疗中，维护中气，调补脾胃非常重要。,临证体会,5、 注重功能锻炼 “动则生阳”，阳气是人体生命的动力，多一分阳气，则多一分生